急诊-诊断学-急性发热

急诊医学以及诊断学的相关整理，急诊医学复试准备。

急性发热（acute fever）

• 定义
  • 病程短于两周，腋下温度大于等于37摄氏度（或口腔温度大于等于37.3摄氏度，或直肠温度大于等于37.6摄氏度）的病理性体温升高。
• 意义
  • 保护性反应：增强免疫功能，包括抗体合成、T淋巴细胞激活以及增强中性粒细胞 和巨噬细胞功能，从而增强对内外致热源的清除功能。
  • 有害效应：心率、心排血量、体内氧气消耗、能量消耗增加，对心肺储备功能有限者，可能会导致心肺功能恶化。
• 机制
  • 致热源发热
    • 内源性致热源（Endogenous Pyrogen,EP）:如白介素（interleukin-1，IL-1）、肿瘤坏死因子（Tumor Necrosis Factor，NF）和干扰素（interferon，IFN）等，通过血脑屏障直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调定点上移使产热增多，散热减少。
    • 外源性致热源（exogenous pyrogen）：激活体内某些细胞，产生和释放内源性致热源。
  • 非致热源发热
    • 体温调节中枢直接受损，颅脑外伤、出血、炎症。
    • 引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲亢等。
    • 引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心衰等。
• 病因
  • 感染性发热：各种病原体及其代谢产物或炎性渗出物等外源性致热源引起的发热。
    • 1.突然起病
    • 2.伴或不伴寒颤的发热
    • 3.呼吸道症状，如咽痛、流涕、咳嗽等
    • 4.全身不适感，伴肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛
    • 5.恶心、呕吐、腹泻
    • 6.淋巴结及脾的急性肿大
    • 7.脑膜刺激症状
    • 8.外周血白细胞>10*109/L或<4*109/L
  • 非感染性发热
    • 无菌性坏死物质吸收
    • 变态反应性发热（风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等）
    • 内分泌及代谢疾病
    • 皮肤散热减少（广泛性皮炎、鱼鳞病）
    • 体温调节中枢功能异常（中暑、热射病、安眠药中毒）
    • 自主神经功能紊乱（常表现为低热）
• 诊断
  • 发热程度
    • 低热（37.3~38）
    • 中度发热（38.1~39）
    • 高热（39.1~41）
    • 超高热（>41）
  • 热型
    • 稽留热（continued fever）：持续39~40以上数天或数周，24小时内波动不超过1，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒和伤寒高热期。
    • 弛张热（remittent fever）：体温39以上，波动幅度大，24小时超过2，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性、感染性心内膜炎。
    • 间歇热（intermittent fever）：高热期与正常体温交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染等。
    • 波状热（undulant fever）：逐渐上升达39或以上，数天后正常，后又逐渐升高，如此反复，常见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。
    • 回归热（recurrent fever）：骤升至39或以上，持续数天又骤降到正常水平，见于回归热、霍奇金病、
    • 不规则热（irregular fever）：见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎等。
  • 鉴别诊断（伴随症状）
    • 寒战（rigor）：败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流脑、输血反应等
    • 单纯胞疹：大叶性肺炎、流脑、流感。
    • 结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病。
    • 淋巴结肿大：风疹、白血病、淋巴瘤、恶肿淋巴结转移。
    • 肝脾肿大：病毒性肝炎、肝及胆道感染、结缔组织病等。
    • 出血：重症感染及某些传染病（败血症、急白等）
    • 关节肿痛：败血症、风湿热、结缔组织病、痛风。
    • 意识障碍：乙脑、流脑、中毒型菌痢、中暑等。
• 急诊处理
  • 退热治疗
    • 物理降温：冰袋、酒精擦浴、冰盐水膀胱灌洗、持续凉风等
    • 药物退热：体温超38.5时考虑，非甾体类解热镇痛药最常用（冬眠合剂、吲哚美辛栓、泰诺林等）使用时血压过低可用去甲肾上腺素予以拮抗。
  • 积极寻找发热病因
  • 应用抗生素（antibiotics）：有明确细菌性感染的证据，或患者有粒缺的情况下需使用。常用抗菌药物如金葡、表葡等阳性菌—万古霉素；铜绿假单胞菌—阿米卡星、头孢他啶、支原体、衣原体—红霉素、阿奇霉素。
  • 应用糖皮质激素：诊断已明确的药物热、结缔组织病和炎症性血管疾病可用，病因未明时不主张应用。
  • 加强营养支持、维持水电平衡