医学-诊断学-腹部检查

诊断学，体格检查，腹部检查。视触叩听，基本检查

腹部检查

腹部检查顺序

检查时按照视听触扣顺序进行

在病例记录时按照视触叩听的顺序记录

视诊

腹部外形

I. 腹部膨隆

定义：平卧时腹壁明显高于肋缘与耻骨联合面，外观呈凸起状，称腹部膨隆

原因

生理性：肥胖、妊娠

病理性：积液、积气、巨大肿瘤

分类

全腹膨隆

定义

弥漫性膨隆时腹部呈球形或椭圆形。可见肥胖、皮下脂肪明显增多，时脐凹陷；还可见腹内压力增高是脐膨出

病理状态可见于腹腔积液，腹内积气，腹内巨大包块

积液

名词解释

腹水：腹腔内有大量积液称腹水

蛙状腹：平卧时腹壁松弛，液体下沉于腹壁两侧，致侧腹壁明显膨出扁而宽，称为蛙状腹。侧卧或坐位时，因液体向下移动而是腹下部膨出

尖腹：腹膜有炎症或肿瘤浸润是，腹部常呈尖凸型，称为尖腹

临床意义

1. 心源性：心衰，缩窄性心包炎

2. 肝源性：肝硬化失代偿期

3. 肾源性：肾病综合征

4. 胰源性：急性胰腺炎

5. 结核性：结核性腹膜炎

6. 癌性：肝癌，卵巢癌多见

7. 炎性：其它各种炎症

积气

特点：腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，外形不随体位改变

分类及临床意义

胃肠道内积气：肠梗阻，肠麻痹

腹膜腔内积气：即气腹，可见于胃肠穿孔和治疗性人工气腹

腹内巨大肿块

见于妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤

局部膨隆

原因

1. 脏器肿大

2. 胃肠胀气

3. 腹壁肿物

4. 腹内肿瘤或炎性肿块

5. 疝

腹壁肿块和腹腔内肿块的鉴别方法：仰卧位屈颈抬肩动作（仰卧起坐），肿块明显则为腹壁肿块，不明显则为腹腔内。

形态与病变关系

呈长性者多为肠管病变：肠套叠、肠扭转、巨结肠。

隆起有搏动者：动脉瘤、脏器传导搏动

膨隆随体位变更而明显位移者：游走的脏器（肾、脾）、带蒂肿物（卵巢囊肿等）、大网膜上的肿块

随呼吸移动的局部膨隆：膈下脏器或肿块

随腹压变化而变化：可复性疝

II. 腹部凹陷

定义：仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合面，称腹部凹陷

分类

全腹凹陷

主要见于消瘦和脱水

舟状腹：严重全腹凹陷时，前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，是腹外形如舟状，称舟状腹。 见于恶病质

吸气时出现全腹凹陷见于膈肌麻痹、上呼吸道梗阻

急性腹膜炎早期腹肌痉挛性收缩、膈疝时腹腔内脏进去胸腔也可导致全腹凹陷

局部凹陷

少见

腹壁瘢痕收缩和疝气

呼吸运动

呼吸方式

男性及小孩：腹式呼吸为主

女性：胸式呼吸为主

呼吸运动改变

腹式呼吸减弱：腹膜炎、急性腹痛、腹水、巨大肿物、妊娠

腹式呼吸运动消失：胃肠穿孔导致的弥漫性腹膜炎、膈肌麻痹

腹式呼吸运动增强：癔症，胸腔疾病

腹壁静脉

静脉曲张分布及血流方向

门脉高压症

围绕脐周静脉曲张，呈放射状分布，血流方向正常

上腔静脉堵塞

上腹壁和胸壁静脉曲张，血流方向均向下

下腔静脉堵塞

下腹壁、侧腹壁、臀部静脉曲张，血流方向均向上

胃肠型及蠕动波

胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型和肠型，伴有该部位的蠕动加强，可看到蠕动波。

检查方法：适当体位：侧面观。轻拍腹壁而诱发

特点：胃蠕动波自左肋缘下开始，向右推进，达右腹直肌旁消失。 肠蠕动波多见于脐部，重者呈多层梯形肠型，可伴高调肠鸣音。

临床意义：胃肠道梗阻

腹壁其他情况

格雷特纳征（Grey Turner sign）：胁腹部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致，见于急性坏死型胰腺炎、肠绞窄。

库伦征（Cullen sign）：脐周围或下腹壁皮肤发蓝，为腹腔内大出血的征象，如宫外孕破裂。

触诊

注意事项

是腹部检查的主要方法

自左下腹逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。

先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察，可以适当交流。

深部触诊

1. 深压触诊：深在的压痛、反跳痛

2. 滑动触诊：脏器或肿块

3. 双手触诊：肝、脾、肾

4. 冲击触诊：腹水

5. 钩指触诊：肝、脾

检查内容

I. 腹壁紧张度

紧张度增加

全腹紧张度增强

腹腔内容物增加，如：肠胀气、气腹、大量腹水，使腹部张力增加，但无肌痉挛，无压痛。

急性弥漫性腹膜炎，可见腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹

结核性炎症或其他慢性炎症，因发展慢，对腹膜刺激缓和，腹膜增厚，肠管粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称柔韧感，也见于腹膜转移癌

局部紧张度增强

局限性腹膜炎

急性胰腺炎

急性胆囊炎

急性阑尾炎

胃穿孔

紧张度减低

全腹紧张度减低

慢性消耗性疾病

大量放腹水或脱水

经产妇、老年体弱者

腹壁紧张度消失

脊髓损伤、重症肌无力

局部紧张度减低

腹壁疝

II. 压痛和反跳痛

压痛

临床意义

腹壁病变：最常见，仰卧起坐时疼痛明显可诊断为腹壁病变

心梗可出现腹痛

腹腔内病变：可见于炎症，淤血，破裂，扭转等

压痛点

提示存在相关脏器病变

胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处，胆囊炎

麦氏点：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，阑尾炎

左腰部：胰体、尾部炎症和肿瘤 右肩胛下区：胆囊病变 上腹部或季肋部：胃、下叶肺炎、胸膜炎、心梗 下腹部：盆腔疾病（膀胱、子宫及附件）

结肠充气征 （Rovsing sign罗夫辛征）：压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹痛，则为罗夫辛征阳性。提示右下腹炎症。

腰大肌征（iliopsoas sign）：当遇下腹部痛，腹部触诊无明显压痛时，嘱患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，则为阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位。

常见疾病压痛部位

反跳痛

定义：触诊腹部出现压痛后，稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速抬手，此时患者感觉腹痛骤然加重,常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。

临床意义：腹腔内脏炎症累及壁层腹膜

腹膜刺激征（peritoneal irritation sign，腹膜炎三联征）：腹肌紧张、压痛、反跳痛。

III. 脏器触诊

内容：肝脏、脾脏、胆囊、肾脏、膀胱、胰腺

肝脏触诊

1. 单手触诊

右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方。

患者呼气时，手指压向腹壁深部；吸气时，手指缓慢抬起，朝向肋缘，向上迎触下移的肝缘。

反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。

需在右锁骨中线（右叶）和前正中线（左叶）分别触诊肝脏，并测量肋缘和剑突至肝脏下缘的距离，以厘米表示。

2. 内容：大小、质地、边缘及表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤

3. 大小

正常：触不到；深吸气时肋缘下＜1cm

增大

肝脏下移：肝脏质地柔软，表面光滑，无压痛，肝上界也相应降低。 考虑：内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸水

肝肿大：上界正常或升高 弥漫性：肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、布--加综合征、白血病、血吸虫病 局限性：肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤

4. 质地

质软：如同口唇，见于正常肝脏

质韧：如触鼻尖，见于肝炎、脂肪肝、肝淤血

质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌

囊性：见于肝脓肿、肝囊肿

5. 边缘和表面状态

正常肝脏：边缘整齐，厚薄一致，表面光滑

肝淤血、脂肪肝：边缘钝园

肝硬化：边缘锐利，可触及小结节

肝硬化是肝体积缩小，一般触不到

肝癌、多囊肝：边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状或块状

6. 压痛

见于肝炎（最常见）、肝淤血、肝脓肿，伴有肝区叩击痛

肝颈静脉回流征

定义：当右心衰竭引起肝淤血肿 大时，用手压迫肿大的肝脏，可 使颈静脉怒张更明显

方法：仰卧（有颈静脉怒张者抬 高30°～45°），右手放于肝区，加压10秒，观察颈静脉怒张程度，若持续明显怒张，停止压迫肝脏后下降（至少4cmH2O）者，为阳性

意义：右心衰竭----肝淤血

7. 搏动

扩张性搏动见于三尖瓣关闭不全

单向性搏动见于腹主动脉搏动

8. 肝区摩擦感

见于肝周围炎

9. 肝震颤

特异性强

定义：手指掌面稍用力按压肝囊肿表面片刻， 如感到一种微细的震动感，称为肝震颤

见于肝包虫囊肿

脾脏

1. 检查方法：双手触诊法、单手（钩指）触诊法

病人：仰卧或右卧、屈腿、腹式呼吸

医生： 与肝脏触诊类似 左手置左胸下部第9-11肋处，向前托起 右手平放脐部，与左肋弓垂直逐渐向前触诊，直至左肋缘

2. 触诊内容

大小、质地、表面情况、边缘、压痛、脾区摩擦感

3. 大小

脾肿大的测量

三线：第 I 线（甲乙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至 脾下缘 第II线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾 最远点的距离 第III线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离

脾肿大的分度

三度：轻度：深吸气脾下缘不超过肋下2cm； 中度：深吸气脾下缘超过肋下2cm； 高度（巨脾）：脾下缘超过脐水平线或前正中线。

需要与其他包块鉴别

增大的肾；肿大的肝左叶；结肠脾曲肿物；胰尾部囊肿

临床意义

轻度肿大：急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症等

中度肿大：肝硬化、疟疾、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等

高度肿大：慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾等

胆囊

1. 检查方法：单手滑行触诊法 、 钩指触诊法

2. 位置：右肋缘下腹直肌外缘处

3. 内容：大小、触痛

大小：胆囊肿大：呈梨形、卵圆形，光滑、张力高、随 呼吸上下移动； 见于： ⑴急性胆囊炎：囊性，有压痛 ⑵壶腹周围癌：囊性，无压痛 ⑶胆囊结石、胆囊癌：实性感

触痛

检查方法：左手掌平放右胸下部，拇指勾压胆 囊点，病人缓慢（腹式呼吸）深吸气，出现疼痛。

墨菲征：因剧烈疼痛而吸气终止称墨菲征（Murphy sign） ，阳性见于急性胆囊炎

库瓦西耶征：黄疸，胆囊明显肿大，无压痛，见于胰头癌

肾脏

1. 检查方法：双手触诊法 病人：仰卧或立位，屈腿、腹式深呼吸。 医生：⑴左手托右（左）腰部向上推 ⑵右手平放右（左）上腹 ⑶病人吸气时双手夹触

2. 临床意义

正常不能触及

触及

肾脏位置下移：瘦长型，肾下垂，游走肾

肾肿大：肾盂积水：柔软有弹性、波动感 肾肿瘤：表面不平，质感硬 多囊肾：不规则，囊性感

3. 泌尿系统炎症压痛点

a. 季肋点：第10肋骨前端

b. 上输尿管点：脐水平腹直肌外缘

c. 中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘

d. 肋腰点：第12肋与腰大肌外缘交点

e. 肋脊点：第12肋与脊柱交点

f. 意义：肾和输尿管炎症、结核、结石

膀胱

1. 检查方法：单手滑行触诊

2. 临床意义：膀胱长大（尿储留）

a. 尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤

b. 脊髓病变：截瘫

c. 昏迷：腰、骶麻醉；手术后（类似截瘫）

d. 膀胱内结实、肿瘤（肿瘤可出现无痛性血尿）

胰腺

1. 检查内容：压痛、包块

2. 位置：上腹部相当于第1、2腰椎处

3. 临床意义

3.1. 急性胰腺炎：上或左上腹压痛、反跳痛

3.2. 出血坏死性胰腺炎：Grey-Turner 征

3.3. 慢性胰腺炎：上腹横行条索状块

3.4. 胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状

3.5. 胰头癌：Courvoisier征

3.6. 胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块

IV. 腹部包块

i. 正常腹部可触及的结构

i.1. 腹直肌肌腹及腱划

i.2. 腰椎体及骶骨岬

i.3. 乙状结肠动脉粪块

i.4. 横结肠

i.5. 盲肠

ii. 异常包块

ii.1. 内容：肿大的脏器、炎性肿块、囊肿、良、恶 性肿瘤、肿大的淋巴结、胃结石、粪块等

ii.2. 注意事项

A. 部位

提示病变来源：中上腹--胃、胰腺 右上腹--肝、胆 两侧腹部--结肠、肾 脐周--小肠 髂部--卵巢

B. 大小

巨大肿块多为实质性脏器

大小不定可能是痉挛充气的肠袢

C. 形态

良性：圆形、光滑

恶性、炎性：不规则，表面不平

D. 质地

肿瘤--质硬（额头）

炎性--质中（鼻尖）

囊肿--质软（口唇）

E. 压痛

炎性--明显

肿瘤--轻重不等

F. 搏动

腹主动脉搏动（消瘦者）

腹主动脉瘤（膨胀性）

G. 移动度

随呼吸移动：肝、胆、脾、肾、胃

可用手推动：胃、肠、肠系膜

移动范围大：游走肾、卵巢囊肿

不移动：炎性肿块、腹膜后肿瘤

V. 液波震颤

检查方法：一手掌平贴一侧腹壁 一手指端叩击对侧腹壁 患者将手掌尺侧压于脐部腹中线

阳性表现：手掌有被液体波动冲击的感觉

临床意义：大量腹水（>3000ml）

VI. 振水音

胃内气、液撞击的声音

见于正常人餐后或饮水后；胃潴留患者，如幽门梗阻、胃扩张

叩诊

I. 腹部叩诊音

叩诊顺序：逆时针，左下腹--右下腹--脐部

腹部叩诊音分布：鼓音：大部分区域 浊音：肝、脾、增大的膀胱、子宫及两侧腹

临床意义

⑴浊音范围增大：实质脏器肿大、腹水、肿瘤

⑵鼓音范围增大：胃肠胀气、胃肠穿孔

II. 肝脏叩诊

内容

肝脏浊音界

正常肝上、下界匀称体型者的肝脏在右锁骨中线上， 上界为第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间距离为肝上下径，约9-11cm； 在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平； 在右肩胛线上，其上界为第10肋间。 矮胖体型者肝上下界均可高出一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间

肝区叩击痛

左手掌平放在肝区上，右手半握拳叩击左手背

临床意义

肝浊音界变化

扩大：肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝（为不规则变化），肝淤血

缩小：急性重型肝炎，胃肠胀气（肝界缩小，但是肝本身不会缩小），肝硬化失代偿期

消失：急性胃肠穿孔（空气进入腹膜腔，叩诊音消失）

上移、下移：肺气肿（上界下移）、张力性气胸、右肺纤维化、肝下垂（上下界均下移）

肝区叩击痛阳性

肝炎、肝囊肿、肝癌

III. 胆囊叩诊

胆囊叩击痛为急性胆囊炎表现

IV. 胃泡鼓音区

部位

左前胸下部肋缘以上，半圆形

上界：膈肌、肺下缘

下界：肋弓

左界：脾脏

右界：肝左叶

临床意义

正常情况下，除饱餐外存在

缩小或消失：左侧胸腔积液、心包积液、脾大、肝左叶大、急性胃扩张

V. 脾脏叩诊

脾脏浊音界

方法：左腋中线上轻叩

正常范围：左腋中线上第9-11肋之间，长4-7cm，前方不超过腋前线

临床意义

浊音区扩大：脾肿大

浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、肠胀气

VI. 移动性浊音

定义：因体位不同而出现腹部浊音区变动的现 象，称移动性浊音。是检查腹腔积液的重要方法， 当腹腔内游离腹水大于1000ml时，可阳性。

检查方法

移动性浊音检查方法 自腹中部脐水平面开始 向患者左侧叩诊，发现 浊音时，板指固定不动， 嘱患者右侧卧，再叩诊， 如转为鼓音，表明浊音 移动

临床意义：腹水＞1000ml

VII. 水坑征

患者取肘膝位，医师由侧腹部向脐部叩诊，若由鼓音转位浊音，则阳性

临床意义：腹水＞120ml

VIII. 肋脊角叩击痛

间接叩诊法：患者坐位或侧卧位，医师左手掌平放于肋脊角，右手半握拳叩击左手背

临床意义：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核

IX. 膀胱叩诊

耻骨联合上方叩诊，自上而下

膀胱充盈是，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区

听诊

I. 内容

肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔刮试验

II. 肠鸣音

听诊部位：右下腹

正常：4-5次/分

活跃：>10次/分。见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠 道大出血。

亢进：>10次/分，响亮、高亢。见于机械性肠梗阻。

减弱：数分钟1次。见于机械性肠梗阻后期、老年性 便秘、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下

消失：2分钟以上未听到，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到。见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻 。

III. 血管杂音

分类

动脉性：收缩期喷射性杂音。

静脉性：为连续的潺潺（嗡鸣)声，无收缩期与 舒张期性质

意义

腹中部收缩期杂音：提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。 前者可于该部触到搏动的包块； 后者则搏动减弱,下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动 脉搏动。

左、右上腹收缩期血管杂音：提示肾动脉狭窄， 可见于年轻的高血压患者

下腹两侧收缩期血管杂音：提示髂动脉狭窄。

克吕韦耶-鲍姆加藤综合征：静脉性杂音常出现 于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重处。 提示门静脉高压的侧支循环形成。

IV. 摩擦音

部位：深呼吸，肝脾等相应部位

意义：肝脾周围炎，胆囊炎，脾梗塞等累及局部腹膜炎

V. 搔刮试验

目的：测定肝下缘；鉴别右上腹肿物是否为肝肿大

用于腹壁较厚及不能满意配合的病人

方法：患者取仰卧位，医生以左手持听诊器膜式体件于右锁骨中线肋缘之上，右手指在右锁骨中线自下而上呈"Z"字形轻轻搔刮右上腹腹壁，或在上腹部半圆形等距离范围内由远处向膜式体件处轻轻搔刮腹壁，当其未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔刮至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。

腹水检查

液波震颤：＞3000ml

移动性浊音：＞1000ml

水坑征：＞120ml