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外科学-小肠疾病-第三十五章（第九版）
外科学第九版-第三十五章-小肠疾病-思维导图
编辑于2020-05-27 17:24:24
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小肠疾病
解剖和生理概要
位置
十二指肠、空肠、回肠组成，全长3—5.5米；十二指肠长25-30cm，小肠上2/5为空肠，下3/5为回肠。
十二指肠悬韧带（Treitz）
空肠起始部位
小肠系膜
起于第1、2腰椎左侧，向右下，止于右骶髂关节前方。
空肠
位于左上腹部和脐部，肠腔宽，壁厚，粘膜有许多高而密的环状皱襞。
回肠
位于下腹和盆腔内，皱襞减少，肠壁变细变薄。
小肠的血供
肠系膜上动脉
分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回、结肠动脉和12—16支空回肠动脉
肠系膜上静脉
与肠系膜上动脉相伴行，与脾静脉汇合成门静脉,进入肝脏
小肠的生理
消化和吸收
是食物消化和吸收的主要场所
营养物质消化后即由小肠黏膜吸收
小肠黏膜上的环状皱襞、小肠绒毛和微绒毛，使小肠粘膜的表面积增加600倍，达到200平方米左右 每天吸收内源物质（约8000ml）及经口摄入的液体（约2000ml）
分泌功能
免疫功能
肠梗阻 Intestinal obstruction
分类
根据病情动态变化
按照梗阻原因分类
机械性肠梗阻 Mechanical intestinal obstruction
机械性因素引起的管腔狭小，致使肠内容物不易通过
肠外因素
粘连 (先天性、手术后、炎症性)
内外疝
外在的肿块压迫：肿瘤、脓肿、血肿
肠壁因素
先天性
肠闭锁、狭窄、发育不全等
炎症性
Crohn病、肠结核、细菌性和放射性小肠病变
肿瘤
恶性和良性、原发和转移
肠套叠和肠扭转
创伤及中毒
血肿、缺血性节段狭窄和腐蚀剂所致狭窄
肠腔内因素
食入的异物
胆石
粪石、粪便、胎粪
钡剂
寄生虫
动力性肠梗阻 Dynamic intestinal obstruction
由于神经抑制或者神经毒素引起的肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。
麻痹性肠梗阻 paralytic intestinal obstrction
少见：发生于急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒 痉挛性肠梗阻如能确立，一般宜先采用非手术疗法。 治疗原则为解除肠道痉挛、减轻肠道内压
腹腔大手术或者创伤
弥漫性腹膜炎病人
腹膜后血肿或感染
严重的低钾血症
痉挛性肠梗阻 spastic intestinal obstruction
血运行肠梗阻 Mesenteric vascular obstruction
由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。迅速进展为肠坏死。
最严重
假性肠梗阻 intestinal pseudo-obstruction
无明确病因，属于慢性病，也可能是遗传性疾病。 肠腔无器质性狭窄，但内容物无法通行，表现为反复发作的肠梗阻症状。 处理以保守治疗为主。
按照肠壁血运障碍
单纯性肠梗阻 Simple intestinal obstruction
绞窄性肠梗阻 strangulated intestinal obstruction
按照梗阻部位
高位小肠梗阻 high intestinal obstruction
低位小肠梗阻 low intestinal obstruction
结肠梗阻
闭袢性肠梗阻
梗阻肠管两端完全阻塞 结肠梗阻、肠扭转
按照梗阻的程度
完全性肠梗阻
不完全性肠梗阻
急性肠梗阻
慢性肠梗阻
病理生理
局部变化
肠腔积气、积液
机械系肠梗阻以上肠管明显积气、积液，以下则空虚。交界处即为梗阻部位
肠管的改变
急性
蠕动--内压升高--血运障碍--外渗--坏死穿孔--腹膜炎
慢性
肠梗阻近端肠管代偿性的增厚
全身变化
肠内液体积聚
水电解质代谢紊乱，酸碱平衡失调
体液在第三间隙液丢失；低位梗阻，大量碱性液丢失＋局部组织灌注不良，代谢性酸中毒；高位梗阻，频繁呕吐致脱水＋胃酸、氯离子丢失，代谢性碱中毒
血容量下降
肠膨胀血运障碍，渗透性增强，血浆渗入肠腹腔；肝合成蛋白功能下降＋分解代谢增强，血浆蛋白↓容量丢失↑
休克
发展到肠坏死、穿孔，致严重低血容量和中毒性休克
呼吸和循环功能障碍
腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱，影响气体交换；腹内压升高静脉回流减少，影响心肺。
临床表现
症状
痛、 吐、 胀、 闭
腹痛
机械性
阵发性绞痛，伴有高亢肠鸣音或气过水声
麻痹性
慢性胀痛，肠鸣音减弱或消失
绞窄性
持续性腹痛阵发性加剧，肠鸣音减弱或失
呕吐
高位
胃、十二指肠内容物、常含胆汁；梗阻部位愈高，呕吐愈早、愈频繁
低位
肠内容物，粪样腐臭内容物；棕褐色或者血性，肠管血运性障碍
腹胀
与梗阻的部位有关
高位肠梗阻
腹胀不明显，可见胃型
低位及麻痹性肠梗阻
全腹胀，甚至出现肠型
闭袢性肠梗阻
高低不平、不对称，腹胀不均匀对称
排气排便停止
不完全性肠梗阻
可有少量排气、排便
完全性肠梗阻
早期（尤其高位肠梗阻），残存的粪便和气体可自行或灌肠排出
绞窄性肠梗阻
可排出血性粘液样粪便
体征
全身情况
腹部体征
视
膨胀、肠型及蠕动波；隆起是否对称
触
压痛、反跳痛、肌紧张、包块
直肠指诊（单纯性和绞窄性）
叩
鼓音；移动浊音
听
振水音和肠鸣音
机械性
亢进、气过水声 、金属声
麻痹性或者绞窄性
肠鸣音减弱或者消失
辅助检查
化验检查
血常规
血红蛋白值、红细胞压积、尿比重均升高
绞窄性肠梗阻时血白细胞计数和中性粒细胞升高
血气分析和K、Na、Cl测定、肾功检查
了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况
影像检查
腹部立卧位
可见小肠扩张，伴有气液平
CT
可以获得更好的病情评估
诊断
是不是 ？
收集“是”的证据
痛、吐、涨、闭
排除其它可能
急性胃肠炎、泌尿结石、卵巢囊肿扭转、急性胰腺炎等
机械性还是动力性 ？
单纯还是绞窄？
腹痛剧 阵发重 发展快 休克早 腹膜炎 细胞高 腹胀偏 有包块 呕吐早 血性液 积极医 无改善 腹部片 见肠袢
高位还是低位？
高位梗阻
呕吐出现早且频繁，十二指肠液
腹胀不明显
腹痛不明显
迅速出现脱水、电解质及酸碱平衡失调
低位梗阻
腹痛剧烈，脐周
早期出现反射性呕吐，不剧烈，晚期为粪样
腹胀明显，多在腹中部
结肠梗阻呈闭襻，脱水不明显
完全还是不完全？急性还是慢性？
原因？
有腹部手术史者粘连性肠梗阻最常见 嵌顿性和绞窄性腹外疝是肠梗阻常见的原因 新生儿以先天性狭窄或闭锁为主 2岁以下幼儿以肠套叠多见 儿童以蛔虫性肠梗阻多见 老年：肿瘤或粪便梗阻多见
治疗
基础疗法
胃肠减压
纠正水、电解质及酸碱平衡失调
应用抗生素防治感染：菌群移位、肺部感染
生长抑素
营养支持
手术治疗
目的
解除梗阻、恢复肠道通畅
重要就是单纯性还是绞窄性
方法
解除梗阻—粘连松解、复位、异物取出
肠切除肠吻合
对肠管肿瘤、炎症性狭窄或者局部肠管已经坏死，应做肠切除
判断肠管有无生机的方法
肠壁呈紫黑色，并已塌陷
肠壁失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应
肠系膜终末小动脉无搏动
短路手术
旷置梗阻部分
肠造口术—外置造口
梗阻的近端减压造口
低位结肠梗阻，切除肿瘤后不能行一期吻合，可行梗阻近端肠管造口，以解除梗阻
常见肠梗阻
粘连性肠梗阻 adhesive Intestinal Obstruction
发病机制
腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起
促发因素
肠腔变窄，在炎症状态下水肿导致阻塞
肠腔内容物过多，肠膨胀、下垂成角
肠蠕动增加
体位剧烈变动
治疗
60％70％经非手术治疗能够缓解
手术治疗
时机选择：时间、梗阻程度、保守无效
粘连松解术
肠切除吻合术
短路手术
肠造口术
注意鉴别术后早期炎性肠梗阻
预防为主
清除异物
减少缺血的组织
注意无菌技术，减少渗出
保护浆膜，防止损伤和干燥
冲洗腹腔内积血和积液，必要时引流
术后早期下床活动，尽早恢复肠蠕动
肠扭转 intestinal volvulus
定义
肠管及其系膜沿系膜轴扭转360°-720°
闭袢型+绞窄型肠梗阻
病因及病理
动力因素
体位剧烈变动
物理因素
局部重量增加
肠腔内积有大量食物、肿瘤、乙状结肠粪便等
解剖因素
系膜根部过窄，形成轴心
先天性肠旋转不良，肠系膜未与后腹壁固定
肠粘连引起肠系膜根部狭窄或扭曲
临床表现
小肠扭转
多见于青状年 饱食后剧烈活动常为诱因
突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛
被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧
呕吐频繁，腹部不对称
乙状结肠扭转
老年男性多见 常有便秘习惯或有多次左下腹痛发作性疼痛史.且排便后缓解
突发腹部剧烈绞痛，明显腹胀，呕吐不明显
低压灌肠不足500ml即难以灌入
短时间内可发生绞窄、坏死
X线：马蹄样双腔充气肠袢
钡灌肠：通过受阻，尖端呈鸟嘴样
治疗
争取时间，尽早复位
乙状结肠扭转，肠镜复位，留置肛管
手术治疗
小肠切除：注意短肠综合征
结肠切除：必要时肠造口
肠套叠 intussusception
定义
一段肠管套入其相连的肠管腔内。一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生，多为回结肠套叠
类型
小肠-小肠型、小肠-结肠型、结肠-结肠型
临床表现
腹痛
突然发生阵发性腹痛
血便
发病后4～12小时,就可出现果酱样大便，并有粘液
腹部肿块
在腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块
治疗
小儿
成人
多继发于肠管其他疾病，建议手术
肿瘤和息肉最常见
嵌顿疝 incarcerated hernia
肠系膜血管缺血性疾病
急性肠缺血显著特征，出现肠绞窄、肠坏死 诊断困难，需时刻警惕，力争早期诊断 死亡率取决于早期确诊和及早治疗
病因和症状
急性肠系膜上动脉栓塞 superior mesenteric arterial embolism
病因
栓子多来源于心脏 诱因：心律失常
左心房：风心、心房纤颤，心耳内血栓脱落
左心室：急性心肌梗塞的附壁血栓
心内膜炎的细菌栓子、心脏瓣膜病瓣膜赘生物、瓣膜置换术后
胸腹主动脉粥样斑块脱落
心导管手术操作引起脱落
原因不明
症状
起病急骤：突发强烈腹痛，难以缓解（侧枝循环来不及代偿）
初期因肠痉挛
后期因肠坏死，疼痛转为持续性
伴频繁恶心、呕吐、时有腹泻
呕吐物呈血性或咖啡样物，或出现血便
肠系膜上动脉血栓形成 superior mesenteric arterial thrombosis
病因
肠系膜上动脉粥样硬化
常合并其它动脉粥样硬化
大多发生在肠系上动脉开口处
诱因：血容量减少，如CHF、心梗、失水等
偶因夹层动脉瘤、血管纤维肌层发育不良、医源性损伤引起
症状
发病较缓慢，不似栓塞急
有动脉硬化表现
多有慢性腹痛史
50%以上病人先前有体重减轻、餐后腹痛、大便习惯改变
肠系膜上静脉血栓形成 superior mesenteric venous thrombosis
病因
门脉高压或充血性心力衰竭（内脏淤血）
腹腔脓毒症（门静脉炎）
恶性转移瘤（直接阻塞或相对高凝状态）
先天性高凝状态（年轻人）
C蛋白或S蛋白缺乏
抗纤维蛋白酶III缺乏
真性红细胞增多症
下肢深静脉血栓病史
症状
发病缓慢，症状可达1-2周才入院
逐渐加重的腹部不适，腹胀，食欲不振等，然后突然剧烈腹痛，呕吐，腹泻和血便
呕血、血便和血性腹水较血栓和栓塞常见
治疗
一般治疗措施
对可疑病人应收住院观察
积极补液
给氧或输血，改善组织氧供
广谱抗生素预防感染
严密观察生命体征、腹部体征、尿量，血气分析
避免使用血管收缩剂
手术
疗效较差
早期诊断困难；明确诊断时已有肠坏死
患者多合并严重的心脏病
对阻塞性血管疾病，要积极手术
目的
通畅血管（取栓/支架/架桥）
切除坏死肠管
短肠综合征 short bowel syndrome
最主要的表现是早起的腹泻和后期严重的营养不良
概念
小肠被广泛切除术，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合征
病因
最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成和Crohn病肠切除术后所致
临床表现
吸收障碍→渗透性腹泻水电解质丢失
营养不良→体重下降、贫血、低蛋白血症
肠抑胃素→胃泌素分泌、胃酸分泌亢进、溃疡
回肠切除→胆盐吸收障碍、胆囊结石
微量元素
钙镁→手足搐掘、骨质疏松
草酸盐↑→泌尿系结石
治疗
非手术
早期（4周）
稳定患者的内稳态
减少胃肠道的分泌、胆汁的刺激，控制腹泻 应用组胺2受体拮抗剂或质子泵阻断剂等
提供营养支持
补充液体、电解质，开始肠外营养
后期（1-2年）
继续稳定患者的内稳态
维持病人的营养与促进肠功能代偿，改善肠吸收与消化功能
由肠外营养向肠内营养改变
肠内营养对促进肠黏膜代偿的作用优于肠外营养
外科治疗
小肠移植
小肠倒置术、结肠间置术
小肠肿瘤
概况
发病率较低，约占胃肠道肿瘤的2%
临床诊断比较困难
分类
良性肿瘤
如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等
恶性肿瘤
如恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤类癌等
临床表现
腹痛
最常见症状，隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛，伴有梗阻时疼痛更剧
肠道出血
间断性柏油便、血便或大出血等贫血表现
肠梗阻
多为慢性逐渐加重的梗阻
腹部肿块
消瘦的患者，空腹易触及，位置不固定，活动度较大
肠穿孔
类癌综合征
类癌细胞所产生的5-羟色胺缓激肽，可引起阵发性颈、面、上躯潮红，腹泻，哮喘等表现
诊断
临床表现+
X线钡餐
十二指肠镜
X线低张十二指肠造影
纤维小肠镜检查
选择性动脉造影
CT检查
剖腹探查明确诊断
治疗
良性肿瘤
局部切除吻合
恶性肿瘤
需行切除足够的肠管连同肠系膜及区域淋巴结的根治性手术
术后依据病理选择化疗或放疗
先天性肠疾病
先天性肠闭锁和肠狭窄
先天性肠旋转不良
肠炎性疾病
克罗恩病
病因不明
病理
病变多见于回肠末段，但可累及消化道的任何部位，从口唇到肛管,亦可呈阶段性分布
呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈鹅卵石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄
浆膜面充血水肿、纤维素渗出
受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘
临床表现
病程缓慢，腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性
合并不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现
治疗
一般内科治疗，但70%的病人一生中需要接受手术治疗
复发率50%，复发部位多在吻合口附近
手术指征
肠梗阻、绞窄
慢性穿孔后引起的腹腔脓肿
肠内瘘或者肠外瘘
肛周病变
长期持续出血、诊断上难以排除癌肿或者结核
内科治疗无效者
急性出血性肠炎
肠感染性疾病
肠结核
由结核杆菌侵入肠道引起的慢性特异性感染
好发于回肠末端和回盲部
病理表现
溃疡型
肠壁淋巴集结结核，发生干酪样坏死，肠黏膜脱落，溃疡形成，易形成小肠的环形瘢痕狭窄 如伴有腹膜及肠系膜淋巴结结核，多有渗出和粘连, 可形成腹腔脓肿或肠瘘
多见于回肠末端
增生型
肠黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，易致肠腔狭窄和梗阻
多局限于回盲部
临床表现
20—40岁中青年多见
溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现
腹痛
右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻、便稀多见
体征
右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃
治疗
原则是先行抗结核和支持治疗
手术治疗适应症
病变穿孔形成局限性脓肿或者肠瘘
肠梗阻
不能控制的肠道出血
病变穿孔合并急性腹膜炎
肠伤寒穿孔
肠伤寒是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病
病因及病理
淋巴集结坏死、粘膜脱落形成溃疡，直至穿孔。80%穿孔位于距回盲瓣50cm以内，多为单发
回肠末端
临床表现
突发右下腹痛.并迅速扩散；
明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象
叩诊鼓音及X线发现气腹
部分病人穿孔前可有腹泻、腹胀、出血等表现
治疗
一旦确诊及时手术治疗，术后积极抗菌及支持治疗
手术方式
原则上行穿孔修补
必要时加行近端回肠插管造口
除非穿孔过多或并发不易控制的肠道大出血，且病人全身状况许可者，方可考虑肠切除术