心电图

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心电图

• I. 基本知识
  • 心电图：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形
  • 心电图各波段的组成和命名
    • P波：心房除极
    • P-R段：心房复极及房室结、希氏束、束支的电活动
    • P-R间期：P波+P-R段
    • QRS波群：心室除极
    • ST段：心室缓慢复极
    • T波：心室快速复极
    • Q-T间期：心室除极复极过程
  • 心电导联
    • 肢体导联
    • 胸导联
      • 胸前导联探查点击的位置
        • V1：胸骨右缘第4肋间
        • V2：胸骨左缘第4肋间
        • V3：V2与V4两点连线的中点
        • V4：左锁骨中线与第5肋间相交处
        • V5：左腋前线与V4同一水平
        • V6：左腋中线与V4同一水平
    • 其他导联
      • 后壁导联位置
        • V7：左腋后线V4水平处
        • V8：左肩胛线V4水平处
        • V9：左脊柱旁线V4水平处
      • 右胸导联
        • V3R-V6R，位置与V3-V6对称
• II. 心电图的测量
  • 心电图各波段的测量
  • I. 心率的测量
    • 计算法
    • 查表法
    • 平均法（心律不齐时）
    • 快速法
  • II. 各波段振幅的测量
    • 正向波高度：以水平线上缘垂直地测量到波的顶端
    • 负向波深度：以水平线下缘垂直地测量到波的底端
  • III. 各波段的时间测量
    • P波、QRS波：从最早的波的起点测量至最晚的波的终点
    • PR间期：从最早的P波的起点测量至最早QRS的波的起点
    • QT间期：从最早的QRS波的起点测量至最晚T波的终点
  • IV. 平均心电轴
    • 心电轴一般指平均QRS心电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程中这一总时间内的平均电势方向和强度
    • 临床意义
      • 正常：-30°～+90°
      • -30°～-90°为电轴左偏：见于左室大，左前分支传导阻滞
      • +90°～+180°为电轴右偏：右室大，左后分支传导阻滞
  • V. 心脏循长轴转位
    • 顺钟向转位
      • V3或V4导联的波形出现在V5、V6导联上，见于右心室肥厚
    • 逆钟向转位：V3或V4的波形出现在V1、V2导联上，见于左心室肥厚
    • 心电图表现，与心尖查体无关
• III. 心电图的正常数据
  • I. P波
    • 形态：钝园形，有时有切迹，但峰距＜0.04s
    • 方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联双向、倒置或低平均可
    • 时间：＜0.12s
    • 振幅：肢体导联＜0.25mV，胸导联小于0.2mV
  • II. PR间期
    • 从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室除极开始的时间
    • 心率正常是为0.12-0.20s，老人可延长，但是＜0.22s
    • PR间期延长（≥0.21s），见于一度房室传导阻滞（AVB）
  • III. QRS波群
    • 代表心室肌除极的电位变化
    • 时间：0.06-0.10s，不超过0.11s
    • 振幅与波形
      • V1、V2呈rS型，RV1<1.0mV
      • V5、V6呈qR、qRs、Rs或R型， RV5<2.5mV
      • V1至V5 ，R渐增高，S渐变小
      • RV1＋SV5 <1.2mV
      • RV5＋SV1<4.0mV(男)、3.5mV (女)
    • R峰时间
      • 指QRS起点至R波顶端的垂直线的距离
      • 正常V1、V2＜0.04s，V5、V6小于0.05s
      • 时间延长见于心室肥大，预激综合征，心室内传导组织
  • IV. Q波
    • 时间：小于0.03s，除Ⅲ和aVR导联外。
    • 振幅：＜4/1R（同导联）
  • V. J点
    • QRS波群的终末与ST段起始之交接点。
    • 多在等电位线上
  • VI. ST段
    • 代表心室缓慢复极
    • 正常为一段等电位线
    • 下移：所有导联＜0.05mV
    • 上抬：V1、V2<0.3mV； V3<0.5mV； V4-V6导联<0.1mV。
  • VII. T波
    • 代表心室快速复极是的电位变化
    • 形态：钝园，前后支不对称
    • 方向：多和QRS主波方向一致
    • 振幅：Ⅰ、Ⅱ、aVR、V4-V6导联>同导联R波的1/10。有时在胸导联达1.2-1.5mV
  • VIII. QT间期
    • 从QRS波群的起点至T波的终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间
  • IX. U波
    • T波出现后0.02-0.04s出现的振幅低小的波。是心室肌舒张期的机械作用电位
    • 方向与T波一致，V2、V3导联明显
    • 明显增高见于低血钾，倒置见于高血压和冠心病
• IV. 心房肥大和心室肥厚
  • 右心房肥大
    • P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联明显。称为“肺型P波”
    • V1:P波直立时，振幅≥0.15mV； P波双向时，振幅的算术和≥0.20mV
    • P波电轴右移超过75°
    • 见于右心房肥大、房内传导阻滞、肺梗塞
  • 左心房肥大
    • Ⅰ、Ⅱ、aVL导联P波增宽≥0.12s，可双峰，峰距≥0.04s,称“二尖瓣型P波”
    • PR段缩短，P波时间与PR段时间之比>1.6
    • V1导联P波正、负（深宽）双向。V1导联P波终末 电势（Ptf)=时间×负向波振幅。左房肥大时， PtfV1≥0.04mms
    • 见于左心房肥大、房内传导阻滞、左心负荷增加、做心功能不全
  • 电变化不一定出现结构变化
  • 双心房肥大的
    • P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mV
    • V1导联Ｐ波高大双向，上下振幅均超过正常范围
  • 左心室肥厚
    • 主要条件：QRS波群高电压
  • 右心室肥厚
    • 右心室高电压
  • 双侧心室肥厚
    • 正常心电表现
    • 单侧心室肥大表现
    • 双侧心室肥大表现
• V. 心肌梗死
  • 基本图形
    • 缺血型
      • 对称性T波高尖——内膜面
      • 对称性T波倒置——外膜面
    • 损伤型
      • 面向损伤心肌的导联出现ST段抬高
    • 坏死性
      • 面向坏死区的导联出现异常Q波或呈QS波
  • 心肌梗死的心电图演变期及分期
    • 溶栓或介入性治疗后，病程缩短，演变不再典型
    • 1. 超急性期（超急性损伤期）：AMI后数分钟到数小时， 出现高尖的T波，ST段斜型抬高，与T波相连
    • 2. 急性期：AMI后数小时到数日或数周，出现坏死型Q波、 损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置并存
    • 3. 近期（亚急性期)：AMI后数周到数月，以坏死和缺血 图形为主要特征
    • 4. 陈旧期（愈合期）：AMI数月后或更久，Q波可逐渐缩 小、ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于 恒定不变
  • 心肌梗死的定位诊断及梗死相关血管的判断
    • 心肌梗死的范围基本上与冠状动脉分布一致
  • 图
    • 急性前间壁心肌梗死
    • 急性下壁及后壁心肌梗死
  • 心肌梗死的分类和鉴别诊断
    • Q波型和非Q波型
      • Q波型
        • 非透壁
      • 非Q波形
        • 可非透壁，也可透壁
        • 多支病变，多部位病变
        • 病变范围弥漫或局限
        • 存在记录盲区
    • ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死
      • 急性冠脉综合征：ST段抬高型心肌梗死、非ST段 抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛统称急性冠脉 综合征
      • ST段抬高型心肌梗死：指两个或两个以上相邻的道亮出现ST段抬高，标准是V2-V3导联抬高≥0.2mV,其他导联抬高≥0.1mV
      • 非ST段抬高型心肌梗死：指心电图表现为ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T异常
    • 心肌梗死合并其他病变
      • 心肌梗死合并室壁瘤：S-T段持续升高达数月以上
      • 心肌梗死合并右束支传导阻滞（RBBB）：不影响二者的诊断
      • 心肌梗死合并左束支传导阻滞（LBBB）：梗死图形常被掩盖，按原标准诊断困难，应结合ST段偏移情况及动态演变综合判断
• VI. 心律失常
  • I. 定义：心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常
  • II. 窦性心律及窦性心律失常
    • 窦性心律心电图特征
      • P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结
      • 频率一般为60-100次/分
    • 窦性心动过速
      • 窦性心律频率＞100次/分
      • P-R间期、QRS及Q-T间期相应缩短，有时可伴有相应性ST-T改变
        • 高、低、平、双向倒置均可能出现
      • 见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用
    • 窦性心动过缓
      • 窦性心律＜60次/分
    • 窦性心律不齐
      • 指窦性心律的起源未变，但节律不整，同导联上P-P间差异＞0.12s（三个小格）
      • 多见于青少年，一般无临床意义
    • 窦性停搏
      • 规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长的P-P间距
      • 长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系
    • 病态窦房结综合征
      • 定义：起搏传导系统退行性病变以及冠心病、病毒性心肌炎、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头昏、黑朦、晕厥等临床表现，称为病态窦房结综合征
      • 心电表现
        • 持续性窦性心动过缓，心率＜50次/分，且不易用阿托品等药物纠正
        • 窦性停搏或窦房阻滞
        • 在显著性窦性心动过缓的基础上，长出现室上性快速心律失常，又称快慢综合征
        • 双结病变：房室传导阻滞；发生窦性停搏时长时间不出现交界性逸搏
  • III. 期前收缩
    • 定义：起源于窦房结外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常
    • 室性期前收缩
      • 期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波。
      • 期前出现的QRS波形态宽大畸形＞0.12s，T波与主波方向相反
      • 完全性代偿，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常的P-P间距的两倍
    • 房性期前收缩
      • 期前出现异位P′波形，形态与窦性P波有所不同
      • P′-R间期通常大于0.12s
      • 大多为不完全性代偿间歇
    • 交界性期前收缩
      • 期前收缩出现的QRS-T波，其前无P波，QRS-T形态与窦性下传者者基本相同
      • 出现逆行P′波，即P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 、 V4～V6导联倒置，在aVR导联直立
      • 大多数为完全代偿性间歇
  • IV. 逸搏与逸搏心律
    • 定义：低位起搏点会发出一个或一连串的冲动，激动心室或心房。仅发生1-2个称逸搏。连续三个以上者称逸搏心律
    • 房性逸搏心律：频率多为50-60次/分
      • 最少见
    • 交界性逸搏心律：频率多为40-60次/分
    • 室性逸搏心律：频率多为20-40次/分
      • 最常见
    • 反复搏动：房室交界区存在双路径传导。见 于交界性逸搏或交界性心律
  • V. 异位心动过速
    • 1. 期前收缩连续出现三次或三次以上
    • 2. 阵发性室上性心动过速
      • 包括房性心动过速和交界性心动过速，但常 因P ´波不易辨认，统称为室上性心动过速
      • 临床特点：突发突止。愈发愈频、难预防
      • ECG表现： ①频率160-250次／分； ②节律规则； ③QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异性传导时，为宽QRS波）
    • 3. 室性心动过速
      • ECG表现：①频率140－200次／分，节律可稍不齐； ②QRS波宽大畸形，时限>0.12s； ③P频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离） ④偶见心室夺获或室性融合波
    • 4. 非阵发性心动过速
      • ECG特点：1.频率介于逸搏心律和心动过速之间。 2.交界性心律频率在70-130次/分，室性心律频率在60-100次/分 3.易发生干扰性房室脱节、各种融合波或夺获心搏
    • 5. 扭转性室性心动过速
      • ECG表现： 1.一系列增宽变性的QRS波群； 2.每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向； 3.每次发作持续数秒至数十秒而自行终止； 4.极易复发或转为室颤
  • VI. 扑动与颤动
    • 房扑
      • ECG表现：1.正常Ｐ波消失，代之以扑动波（Ｆ波）； 2.Ｆ波间无等电位线，大小波幅一致，间隔规则，频率在240-350次／分； 3. QRS形态及时间基本正常。 4.房室传导比例：固(不)定－室律(不)规则 5.如果F波大小和间距有差异，且频率> 350次／分，称不纯性心房扑动或称非典型心房扑动。
    • 房颤
      • 1.正常Ｐ波消失，代之以振幅大小不规则、形状不 一的f波，频率350-600次／分，V1导联清楚。 2.R-R间隔不规则,形态和时间大多正常
    • 心室扑动
      • 无正常QRS-T波，代之连续快速相对规则的大振幅波动，频率为200-250次/分
      • 室扑不能持久，很快恢复，或转为室颤而死亡
    • 室颤
      • QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不均匀的低小波，频率200-500次/分
• VII. 传导异常
  • 房室传导阻滞（AVB）
    • 最常见
    • 一度
      • 1.P-R间期>0.20s（老年人>0.22s） 2.或HR无明显改变时两次结果比较P-R间期延长>0.04s。
    • 二度
      • MorbizI型：P波规律出现，P-R间期渐延长至一个P波后漏掉一个QRS波，以后P-R间期又趋缩短，之后复延长，如此周而复始的出现，称为文氏现象
      • MorbizⅡ型：1.P-R间期恒定（正常或延长）,部分P后无QRS波； 2.绝对不应期延长，且发生阻滞的位置比较低
      • 连续出现两次或两次以上QRS脱漏者称为高度房室传导阻滞
    • 三度
      • 完全性房室传导阻滞
      • ECG特点： 1.P波与QRS毫不相关，房率快于室率。 2.偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。