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肺癌
结合内科、外科相关发的肺癌知识点，内容包括 肺癌的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法。
编辑于2023-09-07 17:05:59
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肺癌
④
治疗、护理
治疗
治疗原则
非小细胞癌
Ⅰ期，Ⅱ期患者
根治性手术切除（首选）
Ⅱ期以后，绝大部分术后患者需要根据切缘.病理.组织情况 以及淋巴结清扫情况选择术后辅助放疗或化疗
T3N1,T1-3N2的ⅢA期患者
可切除
可采取新辅助化疗+手术治疗+放疗
不可切除
可采取化疗与放疗联合治疗
远处转移的晚期患者
以姑息治疗为主
小细胞肺癌
一般确诊时，已经发生转移，手术效果差
以化疗为主,辅以手术及放疗
若提前发现
可考虑肺叶切除和淋巴结横扫
措施
外科手术治疗
最有效
目的
非小细胞肺癌I期和Ⅱ期患者
以治愈为目标的手术切除治疗
以同侧纵隔淋巴结受累的I期患者
行原发病灶及受累淋巴结手术切除
适应症
一般状况能够耐受手术者， 病灶局限在肺或支气管内,尚未发现远处转移
I/Ⅱ期以及部分ⅢA期的NSCLC和I期的SCLC
部分因为单发转移灶被评级为ⅣA期的NSCLC
高度怀疑肺癌的肺内小结节
禁忌症
无法耐受手术，手术治疗效果差
绝大多数Ⅳ期.大部分ⅢB期.一部分ⅢA期患者
发生远处转移(脑.肝等器官)
胸外转移(锁骨上淋巴结.腋部淋巴结)
广泛肺门.对侧淋巴结转移
严重侵犯周围器官及组织,估计切除困难
心.肝.肾等脏器功能障碍,全身情况差
术式
切除+淋巴结横扫
范围
解剖性肺叶切除（首选）
适用于周围型肺癌，或中心型局限于肺叶内肺癌
扩大切除
指需切除范围不仅局限于一个肺叶的术式,如双肺叶切除、支气管袖状肺叶切除术、肺动脉袖状肺叶切除术、一侧肺切除(全肺切除)心包内处理肺血管和(或)合并部分左心房切除的全肺切除等
适用于中心型肺癌
局部切除
指切除范围小于一个肺叶的术式,包括肺段切除术和楔形切除术
适用于周围型肺癌，病人全身状况不宜行肺叶切除者
步骤
术前准备
改善肺泡通气和换气功能
戒烟、保持呼吸道通畅 呼吸功能失常的病人,使用机械通气治疗 注意口腔卫生,遵医嘱给予抗生素
术前指导
指导病人练习腹式呼吸、咳嗽咳痰、指导病人使用呼吸训练器、床上腿部运动、术侧手臂和肩膀震动练习、介绍胸腔引流设备
饮食
营养丰富、适宜进餐环境、肠内.肠外营养、术前禁食8小时,禁饮6小时
手术方法
传统开胸直视手术（经后外侧切口，胸部小切口等切口入胸）
电视胸腔镜(VAT)纵隔镜下手术（首选）
放疗
适用
NSCLC
局部晚期病人，与化疗结合使用
自身基础疾病原因无法耐受外科手术的早期肺癌患者的根治性放疗
术前和术后辅助治疗
术前→提高手术切除率，减少术中肿瘤播散 术后→处理术后肿瘤残余
局部的复发与转移治疗
对有纵隔淋巴结转移的肺癌
全剂量放射治疗联合化疗
对有远处转移的肺癌
放射治疗一般用于对症治疗,是姑息治疗方法
晚期不可治愈病人的姑息性治疗
SCLC
预防复发和脑转移
禁忌证
①一般情况太差(恶病质、贫血)②高度肺气肿 ③广泛转移④癌性空洞、巨大肿瘤
注
放疗敏感性：小细胞癌＞鳞癌＞腺癌
一般50-70Gy,分为5-7周照射
药物治疗
化疗
目的
新辅助化疗(术前化疗)、辅助化疗(术后化疗)和系统性化疗
原则
KPS评分≤2分
肝肾功能原则上正常或者异常指标不超过实验室上限2倍
无严重并发症以及感染
特点
小细胞癌疗效好
方案选择
原则
一线用药为含铂的双药方案（顺铂、卡铂）
二线NSCLC一般选择未使用过的单药方案
长春碱类、轻喜树碱、紫杉醇（B对）及鬼臼毒素类 依托泊昔（VP-16）、替尼泊昔（VM-26）等
NSCLC化疗效果差，SCLC化疗效果好
一般治疗2个周期后评估疗效，共4-6周期
SCLC
铂类＋依托泊苷/伊立替康
鳞癌
铂类＋紫杉醇类/吉西他滨,若同时使用同步放化疗方案,则不选择吉西他滨
腺癌
铂类＋培美曲塞
分子靶向治疗
机制
部分非小细胞肺癌（NSCLC）有明确的的驱动基因,根据肿瘤驱动基因,设计小分子靶向药,可抑制肿瘤生长,显著改善晚期患者生存质量与生存期
适应症
部分Ⅲ期不适宜或不能耐受同步放化疗或者手术的NSCLC 患者，Ⅳ期的NSCLC
药物
EGFR突变
一代TKI 吉非替尼 厄洛替尼
二代TKI 阿法替尼 达克美替尼
三代TKI 奥希替尼
ALK融合基因阳性
一代TKI 克挫替尼
二代TKI 阿莱替你 色瑞替尼
三代TKI 劳拉替尼
ROS1突变
克挫替尼 色瑞替尼 劳拉替尼
介入治疗
支气管动脉灌注化疗
无法手术，全身化疗无效的晚期患者
经支气管介入治疗
①血吓琳染料激光治疗和YAG激光切除治疗:切除气道腔内肿瘤,解除气道阻塞和控制出血,可延长病人的生存期 ②经支气管镜行腔内放疗:可缓解肿瘤引起的阻塞和咯血症状 ③超声引导下的介入治疗:可直接将抗癌药物等注入肿瘤组织内
其他
早期筛查及预防
推荐采用LDCT筛查,早发现早诊断.早治疗
不吸烟/及早戒烟
预后：鳞癌＞腺癌＞小细胞未分化癌
支持治疗
化疗后骨髓抑制
纠正电解质,治疗副瘤综合征
补充营养治疗
免疫治疗
PD-1/PD-1免疫抑制剂
主要针对抑制T细胞的程序性细胞死亡分子1（PD-1）及其受体（PD-L1）通路的单克隆抗体药物，可以纠正被肺癌细胞表达的PD-L1分子抑制的免疫反应，从而特异性杀伤肿瘤
特异性免疫治疗
用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后,做皮下接种进行治疗
非特异性免疫治疗
用转移因子.干扰素.胸腺肽.香菇多糖等生物制剂,激发和增强人体免疫功能
护理
术后护理
予以合适体位
1.病人意识未恢复时取半卧位,头偏一侧 2.血压稳定后,取半坐卧 3.肺叶切除者采用平卧或左右侧卧位 4.肺节切除术或楔型切除术者,健侧卧位 5.全肺切除术者,1/4侧卧位 (完全患侧卧位,使纵隔移位;完全健侧,压迫健健侧肺,影响呼吸) 6.若有血痰或支气管瘘管,应取患侧卧位并通知医师;避免采取垂头仰卧式
1~2小时更换体位一次,避免下肢静脉血栓和肺不张
维持呼吸道通畅
鼓励病人深呼吸、咳嗽咳痰、观察病人呼吸情况、 给予氧气吸入、雾化吸入,稀释痰液
维持胸腔引流通畅
按胸腔闭式引流常规进行护理,密切观察引流液量,色,性状(>100~200ml/h考虑活动性出血)
对全肺切除术后所置的胸瓶引流管一般呈钳闭状态,每次放液量不宜超过100ml,速度宜慢
术后24~72小时病人病情平稳,无气体及液体引流后,可拔除胸引管
减轻疼痛,增进舒适
适当给予止痛剂,安排舒适体位,协助并指导病人翻身
活动
术后第一天,生命体征平稳,下床,坐在轮椅上或床旁站立移步(病人出现心动过速.头晕.气短.心悸和出汗应暂停)以及肩臂主动运动 术后第二天,绕床步行3~5分钟(心血管病者应慎重) 术后3日内不宜下蹲解便,以免发生体位性低血压
锻炼
清醒后开始臀.躯干和四肢协助下活动
4小时一次腹式深呼吸
上肢运动:抬臂.抬肩.手达对侧肩部.举手过头,预防肺不张.术侧胸壁肌肉粘连.肩关节强直和废用性萎缩
运动前,适量止痛药,以不引起疲倦和疼痛为度
维持生命体征平稳
1.手术后2~3小时内,每15分钟测生命体征一次 2.脉搏血压稳定后改为30分钟至1小时监测一次 3.注意有无呼吸窘迫现象; 4.术后24~36小时严密观察血压(血压持续下降可能存在出血等情况)
维持液体平衡和营养
准确记录出入量、严格掌握输液速度
全肺切除术后病人应控制钠盐摄入量,一般24小时补液量控制在1500~2000ml内,速度以20~30滴/分为宜
③
检查、诊断
检查
早期发现、 早期诊断、 早期治疗
初步诊断
普查
胸部X线检查
发现病灶、定位
X线后CT
不明确，分型
CT
肺癌胸片显示肺某叶有问题后 进一步确诊
支气管镜
病灶在肺门周围
中央型
胸腔镜
病灶在肺外周
周围型
病灶在肺外周近胸壁处
周围型肺癌近胸壁处肿块
胸液
抽液做细胞学检查
血痰
痰检查
纵隔肿瘤
纵隔镜
影像学检查
X线(最常用)
早期
X线胸片可无异常征象
发展
中央型肺癌
向管腔内生长,癌肿及肺门淋巴结融合成 肺门不规则肿块→可引起支气管阻塞征象
受累的肺段或肺叶出现肺炎征象(多为一侧肺门类圆形阴影,边缘毛糙不整,可有分叶或切迹)
完全阻塞时，可产生相应的肺叶或一侧肺不张
与肺不张或阻塞性肺炎并存时,下缘可表现为倒S状影像, 即肺门阴影或纵隔阴影增宽,不张的上叶肺与肺门肿块联合
右上叶中央型肺癌的典型征象
周围型肺癌
多呈局限性小斑片状阴影(右下肺周边有结节状阴影),边缘不清,密度较淡,也可呈结节.球状.网状阴影或磨玻璃影,易误诊为炎症或结核
随着肿瘤增大
阴影逐渐增大,密度增高,呈圆形或类圆形,边缘常呈分叶状,伴有脐凹征或细毛刺,常有胸膜牵拉
晚期
肿瘤向肺门淋巴结转
可见引流淋巴管增粗成条索状阴影伴肺门淋巴结增大
癌组织坏死与支气管相通后
出现厚壁,偏心,内缘凹凸不平的癌性空洞, 继发感染时,空洞内可出现液平
腺癌经支气管播散后
表现为类似支气管肺炎的斑片状浸润阴影 (炎症吸收缓慢且难以吸收)
压迫膈神经
患膈抬高,反常运动
侵犯胸膜
胸腔积液
侵犯肋骨
骨质破坏
CT
类型
增强CT
能敏感地检出肺门及纵隔淋巴结肿大,有助于肺癌的临床分期
螺旋式CT
可显示直径<5mm的小结节、中央气道内和第6~7级支气管及小血管,明确病灶与周围气道和血管的关系
低剂量CT
可以有效发现早期肺癌,已经取代X线，筛查肺癌最有效
优点(较X线)
分辨率高
可以显示直径更小,密度更低的病变
避免了病变与正常组织互相重叠,可发现一般X线检查隐藏区的病变(如肺尖、脊柱旁、心脏后、纵隔等处)
不但可以显示病灶的局部影像特征,还可以评估肿瘤范围、肿瘤与邻近器官关系
征象
分叶征、毛刺征、空泡征、空气支气管像、肿瘤滋养动脉、血管切迹和集束征、胸膜凹陷或牵拉征、偏心空洞等征象
部分早期肺腺癌可表现为磨玻璃样病灶CGO)
中心型肺癌
肺门肿块外,还可表现支气管内占位、管腔狭窄、阻塞、管壁增厚,同时伴有肺门增大,及阻塞性肺炎或肺不张等改变
超声
优点
对于肺癌分期具有重要意义,除腹部超声(主要是肝和肾上腺)外,对胸腔积液定位、锁骨上区淋巴结等也是重要的辅助检查手段
磁共振显像MRI
对肺上沟瘤(Pancoast肺癌)需显示胸壁侵犯及锁骨下血管和臂丛神经受累情况,MRI可提供更准确的诊断信息
在明确肿瘤与大血管之间的关系.发现脑实质或脑膜转移上有优越性
对碘过敏不能行增强CT扫描的病例可考虑行MRI检查
在发现肺部小病灶(<5mm )方面则不如CT敏感
骨扫描
单电子发射计算机断层显像 SPECT
用于
肺癌骨转移诊断
局限性
对溶骨性骨转移诊断价值高,对成骨性骨转移意义有限
正电子发射计算机体层显像 PET
优点
可用于肺结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移监测等
PET-CT：病灶定位准确
征象
利用正常细胞和肿瘤细胞对放射性核素标记的脱氧葡萄糖的摄取不同而显像,肿瘤细胞摄取多，局部放射性浓聚
病理检查
痰脱落细胞学检查
道深部的痰液，及时送检，连续三次以上
敏感性低,特异性高
呼吸内镜检查
支气管镜
诊断肺癌的首选
中央型肺癌诊断阳性率＞90%
①观察气管和支气管中的病变,并取得病理证据(包括在直视下钳取、刷检、肺泡灌洗) ②病灶准确定位,对制定手术切除范围、方式有重要意义 ③发现可能同时存在的气管内原发癌
纵膈镜
全麻下经颈部或胸骨旁局部切口,直视下对气管周围、隆突下区域淋巴结做组织活检,明确有无淋巴结转移
作为确诊肺癌和手术前评估淋巴结分期的方法
电视胸腔镜手术VATS)
其他检查未能取得病理诊断且临床高度怀疑肺癌时可考虑
全面探查胸腔内(只检查壁层、不检查脏层)情况,针对胸膜病变、肺的弥漫性病变、肺外周小结节、肺门纵隔淋巴结等进行活检,明确病理诊断及分期,并可同时完成治疗性切除手术
针吸活检
浅表淋巴结活检
锁骨上或腋窝肿大的浅表淋巴结可做针吸活检， 也可手术淋巴结活检或切除。操作简便，可在门诊进行
经胸壁针吸细胞学或组织学检查TTNA
用于痰细胞学检查、支气管镜检查难以诊断时，紧贴胸壁或离胸壁较近的肺内病灶
在CT或B超引导下进行经胸壁穿刺针吸活检,有引起气胸、出血的可能,少数可能会引起针道种植转移,故通常只用于无手术指征的肺癌病人病理取材,以协助指导放、化疗方案的制订
支气管内超声引导针吸活检术EBUS-TBNA
通过气管镜,在超声引导下,对纵隔或肺门淋巴结进行细针穿刺针吸活检,用于肺癌病理获取和淋巴结分期
闭式胸膜针刺活检
对胸膜结节或有胸腔积液的病人也可得到病理诊断
胸水细胞学检查
用于怀疑肺癌转移所致胸水
抽液找癌细胞
转移病灶活检
用于怀肺癌转移所致体表淋巴结或皮下结节
活组织取样检查
开胸肺活检(上述检查仍未能明确诊断)
血清学肿瘤标记物
意义
不能作为确诊证据
对筛查肺癌类型有一定提示作用
肺癌治疗过程中对疗效有一定的提示意义
类型
癌胚抗原CEA
特异性尚可；与肿瘤大小与恶性程度相关
升高程度 腺癌＞小细胞癌＞鳞癌
胃肠道肿瘤也可以明显增高
神经元烯醇化酶NSE 胃泌素释放肽前体proGRP
小细胞癌标记物,对升高意义大
NSE送血检影响大,红细胞破裂对其有影响
角蛋白19片段抗原CYFRA21-1 鳞状细胞癌相关抗原SCCA
NSCLC标志物,SCCA是鳞癌特异性较高的标志物
诊断
步骤
CT确定部位
有临床症状或放射学征象怀疑肺癌
先行胸部和腹部CT检查,发现肿瘤的原发部位、纵隔淋巴结侵犯和其他解剖部位的播散情况
组织病理学诊断
怀疑肺癌必须获得组织学标本诊断
可通过微创技术获取,如支气管镜、胸腔镜。但不推荐痰细胞学确诊肺癌。 浅表可扪及的淋巴结或皮肤转移也应活检。 如怀疑远处转移病变,也应获得组织标本,如软组织肿块、溶骨性病变、骨髓、胸膜或肝病灶。 胸腔积液则应获得足量的细胞团或胸腔镜检查
分子病理学诊断
在病理学确诊的同时检测肿瘤组织的ECFR 基因突变、ALK融合基因和ROS1融合基因等, NSCLC也可考虑检测PD-L1的表达水平
以利于制订个体化的治疗
肿瘤TMN分期
鉴别
肺结核
肺结核球
粟粒性肺结核
肺门淋巴结结核
结核性胸膜炎
应与癌性胸腔积液相鉴别
癌肿侵犯胸膜(血性胸水.生长快.抗痨无效,抽后迅速长出,胸水检出癌细胞可确诊)
肺炎
支气管肺炎
肺脓肿
炎性假瘤
慢性非特异性炎症疾病引起的类瘤样病变
1.青壮年居多 2.病人多无症状 3.X线平片表现为边界清楚的结节状影,阴影近侧可伴有指向肺门的粗大肺纹理,为炎症吸收不全所致
肺部其他肿瘤
肺良性肿瘤
错构瘤、纤维瘤、软骨瘤
病程较长,生长缓慢,临床上大多没有症状
X线平片上呈现接近圆形的块影,密度均匀,可以有钙化点,轮廓整齐,多无分叶状
支气管腺瘤
1.低度恶性肿瘤 2.发病年龄比肺癌早,女性发病率较高 3.临床表现可以与肺癌相似,常反复咯血 4.无法明确者尽早行胸腔镜或剖胸探查术
纵膈淋巴肉瘤
肉瘤生长迅速,常有发热,浅表淋巴结肿大,放疗高敏(照射后迅速缩小)
②
临床表现
临床表现
与癌肿大小、部位、 是否扩散与转移有关
早期仅出现原发灶表现， 随肿瘤扩大转移出现压迫、扩散、转移等表现
原发表现
咳嗽 (最常见)
表现
早期
无痰或少痰(白色泡沫样)的刺激性干咳
肿瘤增大到阻塞支气管时
加重咳嗽，呈持续性
继发感染
痰量增多,伴有脓性痰液
咯血/痰血
机制
肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血
表面糜烂严重侵蚀大血管,则可引起大咯血
表现
多见于中央型肺癌
痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，大咯血少见
气短或喘鸣
机制
肿瘤向气管.支气管内生长引起部分气道阻塞
肿瘤转移
转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突
引起大量胸腔积液.心包积液.膈肌麻痹.上腔静脉阻塞
广泛肺部侵犯时
弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少
表现
中央型多见
可有呼吸困难.气短.喘息,偶尔表现为喘鸣, 听诊时可发现局限或单侧哮鸣音
胸痛
机制
肿瘤转移或直接侵犯胸壁→胸部隐痛
发热
机制
癌肿坏死→癌性发热
抗菌素治疗有效
癌肿阻塞支气管→阻塞性肺炎→发热等中毒症状
抗菌素治疗效果差
消瘦(恶性常见)
机制
感染.疼痛.肿瘤毒素引起食欲下降,代谢过强
注
原发症状没有特异性,凡超过两周经治不愈的呼吸道症状,尤其是 血痰、干咳,或原有的呼吸道症状发生改变,要警惕肺癌
局部扩展
①压迫或侵犯膈神经
同侧膈肌麻痹
②压迫或侵犯喉返神经
声带麻痹,声音嘶哑
③压迫上腔静脉
原发于右上肺肿瘤
直接侵犯纵膈
右侧纵膈转移瘤
压迫上腔静脉
静脉栓子形成(血栓/瘤栓)
阻碍上腔静脉
上腔静脉梗阻综合征,表现为上肢.颈面部水肿和胸壁静脉曲张，严重者皮肤呈暗紫色,眼结膜充血,视物模糊,头晕.头痛
④胸膜腔种植
仅在胸膜腔
胸膜腔积液,常为血性积液,导致气促
侵犯胸膜及胸壁
持续性剧烈胸痛，呼吸，咳嗽时加重
肿瘤累及肋骨/脊柱
固定压痛
压迫肋间神经
胸痛累及其分布区域
⑤癌肿侵入纵隔,压迫食管
吞咽困难，尚可引起气管-食管瘘,导致纵隔或肺部感染
⑥位于肺尖部的肿瘤(Pancoast/肺上沟癌)侵犯颈交感神经
颈交感神经综合征(Horner综合征)：导致患者瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球凹陷,同侧额.颈部以及胸前区无汗或少汗.感觉异常等交感神经麻痹症状
⑦侵犯臂丛神经
引起臂丛神经支配区域(患侧上臂内侧部分)感觉运动异常,烧灼样疼痛/放射痛
远处转移
中枢神经系统转移
脑转移
头疼，恶心，呕吐等颅内压增高症状
眩晕，共济失调，复视，性格改变，癫痫发作或一侧肢体无力甚至偏瘫等症状
脊髓束受压迫
出现背痛.下肢无力.感觉异常,膀胱或肠道功能失控
肿瘤相关脑病症状
肌无力/周围神经病变/小脑皮质变
骨骼转移
见于
肋骨.椎体.骨盆.四肢长骨
表现
局部疼痛.椎体压缩性骨折.骨质破坏、血液碱性磷酸酶或血钙升高
腹部转移
见于
肝脏，胰腺，胃肠道
表现
食欲减退.肝区疼痛或腹痛.黄疸.肝大.腹腔积液及胰腺炎 、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高等
淋巴结转移
见于
锁骨上淋巴结.腹膜后淋巴结.腋窝淋巴结.颈部淋巴结
表现
无痛性淋巴结肿大/活动性差
胸外表现 (副瘤综合征)
特点
肺癌非转移性的胸外表现,可出现在肺癌发现的前.后
肿瘤产生内分泌物质
表现为先发症状或复发的首发征象
部分病理生理学是清楚的
如激素分泌异常
大多数是不知道的
如厌食.恶病质.体重减轻.发热和免疫抑制
多见于小细胞癌
症状在切除肺癌后有可能会消失
表现
内分泌综合征
抗利尿激素分泌 异常综合征SIADH
机制
ADH分泌↑
水潴留→低钠血症和低渗透压血症
表现
出现厌食.恶心.呕吐等水中毒症状,还可伴有逐渐加重的嗜睡.易激动.定向障碍.癫痫样发作或昏迷等神经系统症状
大多数病人的症状可在初始化疗后1～4周内缓解
异位ACTH综合征
表现为库欣综合征
如色素沉着.水肿.肌萎缩.低钾血症.代谢性碱中毒.高血糖或髙血压等,但表现多不典型,向心性肥胖和紫纹罕见
髙钙血症
常见于鳞癌病人
是恶性肿瘤最常见的威胁生命的代谢并发症
切除肿瘤后血钙水平可恢复正常
轻症者表现口渴和多尿; 重症者可有恶心.呕吐.腹痛.便秘,甚或嗜睡.昏迷
异位分泌促性腺激素
表现
男性轻度乳房发育,常伴有肥大性肺性骨关节病
类癌综合征
机制
5-羟色胺等分泌过多
表现
喘息.皮肤潮红.水样腹泻.阵发性心动过速等
骨路-结缔组织综合征
原发性肥大性骨关节病(最常见)
表现
杵状指、骨关节痛、骨膜增生等，多在上.下肢长骨远端
X线显示
骨膜增厚.新骨形成,γ-骨显像病变部位有核素浓聚
神经-肌病综合征
肌无力样综合征
类似肌无力
早骨盆带肌群及下肢近端肌群无力,反复活动后肌力可得到暂时性改善
体检腱反射减弱。有些病人化疗后症状可以改善,70%以上病例对新斯的明试验反应欠佳
低频反复刺激显示动作电位波幅递减, 高频刺激则引起波幅暂时性升髙
可与重症肌无力鉴别
其他
副癌脑脊髓炎.感觉神经病变.小脑变性. 边缘叶脑炎和脑干脑炎
伴有各种抗神经元抗体的出现 (抗Hu抗体.抗CRMP5和ANNA-3抗体)
多发性周围神经炎.亚急性小脑变性.皮质变性和多发性肌炎
血液学异常及其他
游走性血栓性静脉炎.伴心房血栓的非细菌性血栓性心内膜炎.弥散性血管内凝血伴出血.贫血,粒细胞增多和红白血病
肺癌伴发血栓性疾病的预后较差
其他
皮肌炎.黑棘皮症.肾病综合征和肾小球肾炎,但少见
①
病理
概述
定义
起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤
是最常见的肺部原发性恶性肿瘤
多见于55-65岁，男：女约为2.1：1
病因
吸烟
主动吸烟/二手烟
高4-10倍,多为鳞癌，小细胞癌
物理化学致癌
石棉、铬、镍、铜、锡、砷、双氯甲基乙醚、芥子气.镍、多环芳香烃类、以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡气、电离辐射(中子和α射线)和微波辐射等
大气污染
大环境污染（苯并芘.氧化亚砷.放射性物质.镍.铬化合物.SO2.NO以及不燃的脂肪族碳氢化合物等）小环境污染（室内被动吸烟,燃料燃烧和烹调过程）
人体自身因素
免疫、代谢、遗传、感染
分类
左肺＞右肺，上叶＞下叶
大体
中央型(肺门型) 60%~70%
定义
起源于肺段支气管开口以近(主支气管或叶支气管)，位置靠近肺门的肺癌
见于
鳞癌和小细胞癌较多
小细胞肺癌
易于侵犯血管和早期转移到肺门和纵膈淋巴结,其生长快,远处转移早
表现
病变气管壁可弥漫增厚或形成息肉状或乳头状肿物突向管腔,使气管腔狭窄或闭塞
随病情进展,肿瘤破坏气管壁向周围肺组织浸润,扩展,在肺门部形成包绕支气管的巨大肿块
癌细胞经淋巴管转移至支气管和肺门淋巴结,肿大的淋巴结常与肺门肿块融合
周围型 30%~40%
定义
起源于肺段支气管开口以远(肺段或其远端支气管)，位置在肺周围的肺癌
见于
腺癌较多
表现
在靠近肺膜的肺周边部形成孤立的结节状或球形癌结节,直径通常在2~8cm,与支气管的关系不明显
发生淋巴结转移常较中央型晚,但可侵犯胸膜
弥漫型 2%~5%
定义
末梢的肺组织
表现
沿肺泡管及肺泡弥漫性浸润生长,形成多数粟粒大小结节布满大叶的一部分或全肺叶;也可形成大小不等的多发性结节散布于多个肺叶内,易与肺转移癌混淆
周围型的淋巴结转移晚于中央型
组织学
非小细胞肺癌 85%,NSCLC
鳞状细胞癌 (鳞癌)
定义
段或亚段的支气管上皮的鱗状上皮细胞化生
分类
角化型
癌巢中有角化珠形成,常可见细胞间桥,并有向管腔内生长的倾向
非角化型
无角化珠形成,细胞间桥也很难见到
基底细胞样型
是癌细胞较小,质少,似基底细胞样的形态,且癌巢周边的癌细胞呈栅栏状排列
特点
与吸烟关系密切，老＞幼，男>女，中心型(80-85%)>周围型
恶性程度低,生长慢,病程较长,
转移迟，淋巴转移早，血行转移较晚
倾向于管腔内生长，常造成支气管阻塞→肺不张、阻塞性肺炎→易发生中心坏死,形成厚壁癌性空洞→继发癌性肺脓肿
放疗较敏感，但不如小细胞肺癌，易手术切除
腺癌(最常见)
定义
主要起源于支气管黏液腺,可发生于细小支气管或中央气道
分类
原位腺癌AIS/细支气管肺泡癌BAC
局限性,肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长,无间质血管或胸膜浸润的小腺癌(≤3cm)
微浸润性腺癌MIA
孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5cm的小腺癌(≤3cm)
浸润性腺癌
其浸润灶≥0.5cm
分类
高分化腺癌
主要表现为癌细胞沿肺泡壁、肺泡管壁,有时也沿细支气管壁呈鳞屑样生长;肺泡间隔大多未被破坏,故肺泡轮廓依然保留
中分化肺腺癌
根据腺管、乳头或黏液分泌等形态特征在癌组织中所占比例又可分为腺泡型、乳头状和实体黏液细胞型等亚型
低分化肺腺癌
常无腺样结构,呈实心条索状,分泌现象少见,细胞异型性明显
特点
年轻＞老，女＞男，周围型65%＞中心型
一般生长缓慢，转移晚
由于腺癌富含血管,局部浸润和血行转移较早
腺癌可在气管外生长,也可循肺泡壁蔓延,常在肺边缘部形成直径2～4cm的结节或肿块
腺癌伴纤维化和瘢痕形成较多见
通常位于胸膜下,境界不甚清晰，常累及胸膜(77%)，形成胸腔积液
对放化疗不敏感
大细胞(未分化)癌
特点
恶性程度高,生长迅速,转移早而广泛
病理变化
癌细胞常呈实性团块或 片状,或弥漫分布
癌细胞体积大,胞质丰富,通常均质淡染,也可呈颗粒状或胞质透明。核圆形、卵圆形或不规则形,染色深,异型性明显,核分裂象多见
癌组织无任何腺癌、鳞癌或神经内分泌癌分化的组织学形态特点及免疫表型
小细胞癌 SCLC
定义
起源于支气管黏膜上皮的Kulchitsky细胞,是一种异源性神经内分泌肿瘤
特点
与吸烟有关，老＞年轻，男＞女，中心型＞周围型
恶性程度最高
生长迅速、转移早
以增殖快速和早期广泛转移为特征
初次确诊时60%～88%已有脑.肝.骨或肾上腺等转移, 只有约1/3病人局限于胸内
典型表现为肺门肿块和肿大的纵隔淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难
手术切除效果差,但对放疗及化疗较为敏感，但可迅速耐药易复发，预后差
病理变化
癌细胞小,常呈圆形或卵圆形,胞质少,细胞边缘不清,似淋巴细胞,但体积较大。核呈细颗粒状或深染,核仁缺乏或不明显,核分裂常见
癌细胞也可呈梭形或燕麦形,胞质少,似裸核,癌细胞呈弥漫分布或呈片状、条索状排列,称燕麦细胞癌
有时也可围绕小血管形成假菊形团结构
电镜下胞质内可见神经分泌颗粒
具有内分泌和化学受体功能,能分泌5-羟色胺.儿茶酚胺.组胺.激肽等物质,可引起类癌综合征
扩散与转移
直接扩散
中央型
1.沿支气管壁并向支气管腔内生长,造成支气管腔部分或全部阻塞 2.穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶 3.突破脏层胸膜,造成胸膜腔种植转移 4.向周围扩散直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官
周围型
向周围扩散直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官
淋巴转移 (最常见)
特点
小细胞癌、鳞癌常见
途径
中央型
经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结
纵隔和锁骨上以及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧,但也可以在对侧,即交叉转移
也可以在肺内、肺门淋巴结无转移情况下发生纵隔淋巴结转移,为跳跃转移
周围型
癌细胞可进入胸膜下淋巴丛，形成胸膜下转移灶并引起胸腔血性积液
血行转移
特点
小细胞癌、腺癌常见
晚期发生
途径
癌细胞→肺V→左心大循环→全身(肺、骨、脑、肝、肾上腺、肾、甲状腺和皮肤等处)