休克病人的护理

成人护理，休克的定义：休克(shock)是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。

休克病人的护理

• 概述
  • 休克的定义：休克(shock)是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。
  • 休克病因及其分类
    • 按休克原因分类：以导致休克发生的基础疾病或原因为根据
      • 低血容量性休克
        • 原因：因外源性或内源性血液、血浆、体液丧失导致血管内血容量降低所致
        • 分类
          • 失血性休克：大血管破裂或脏器破裂所致
          • 创伤性休克：严重损伤及大手术引起血液及血浆同时丢失
      • 感染性休克:又称为内毒素性休克
        • 原因： 是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克
        • 常继发于败血症、急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染、严重胆道感染等革兰氏阴性菌的感染性疾病
      • 心源性休克:
        • 原因：因心律失常、泵衰竭或瓣膜功能不良所致的心功异常
        • 常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心脏压塞等。
      • 神经源性休克：
        • 原因：是动脉阻力调节功能严重障碍,血管张力丧失,引起血管扩张,导致周围血管阻力降低,有效血容量减少的休克
        • 多见于严重创伤、剧烈疼痛胸腔、腹腔或心包穿刺等刺激等情况下。
      • 过敏性休克
        • 原因：是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后,通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群
        • 常由药物或血制品引起
    • 按体克发生的始动环节分类
      • 低血容量性休克
        • 始动因素:血容量减少
        • 常见于快速失血导致的血浆大量丢失、大量出汗、严重腹泻或呕吐内脏器官破裂、穿孔等情况引起的大量血液或体液急剧丧失
      • 心源性休克
        • 始动因素：心功能不全引起的心排出量急剧减少
        • 常见于大范围心肌梗死，严重的心肌弥漫性病变(如急性心肌炎)及严重的心律失常(如心动过速)。
      • 心外阻塞性休克
        • 始动因素：心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加
        • 常见于缩窄性心包炎、心脏压塞、肺动脉高压等导致的心脏功能不全。
      • 分布性休克
        • 始动因素：外周血管(主要是微小血管)扩张所致的血管容量扩大。
        • 常见于感染、过敏、中毒、脑损伤、脊髓损伤、剧烈疼痛
    • 按休克的血流动力学分类
      • 低排高阻型休克
        • 特点是心排出量低，而外周血管收缩致血管阻力增高
        • 低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克(革兰阴性菌感染)均属此类。
      • 高排低阻型休克
        • 心排正常或增加，而外周血管扩张致血管阻力降低
        • 部分感染性(革兰阳性菌感染)属于此类。
  • 休克的病理生理
    • 微循环障碍
      • 微循环收缩期：
        • 细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路和直捷通道开放，增加血量。
        • 真毛细血管网内血量减少毛细血管内净水压降低，血管外液进入血管在一定程度上补充循环血量，此期为休克代偿期
      • 微循环扩张期：
        • 缺氧症状更加严重，细胞从有氧代谢变为无氧代谢，酸类物质增加，组织破坏，小血管及毛细血管逐步丧失收缩能力而扩张
        • 大量血液瘀积于毛细血管，血管内静水压升高及通透性增加，回心血量进一步减少，血压下降重要内脏器官灌流不足，休克进入抑制期
      • 微循环衰竭期：
        • 受组织细胞缺氧和坏死后所释放的血管活性物质的影响，使大量血浆外渗，血管容积扩大，大量血液停滞，多因素作用下引起血管内凝血。
        • 组织缺少血液灌流，细胞严重缺氧，酸性代谢产物和内毒素的作用造成细胞自溶，死亡引起广泛的组织损伤和多器官功能受损
    • 代谢改变
      • 茶酚胺的释放促进胰高血糖素，促肾上腺皮质激素的释放，血容量降低促使抗利尿激素和醛固酮分泌增加
      • 代谢性酸中毒，血中尿素氮肌酐尿酸含量增加
      • 细胞外液减少及细胞过度膨胀而变性死亡，破坏细胞器释放水解酶引起细胞自溶和组织损伤
    • 内脏器官的继发性损伤
      • 肺
        • 肺间质水肿，通气/血流比例失调，急性呼吸窘迫综合征
      • 肾
        • 钠、水潴留，尿量减少，急性肾衰竭
      • 心
        • 除心源性休克外，其他休克早期无心功能异常，局灶性心肌坏死和心力衰竭
      • 脑
        • 脑水肿和颅内压增高
      • 肝
        • 肝脏解毒及代谢功能减弱并加重代谢紊乱及酸中毒，黄疸、转氨酶升高、肝性脑病、肝衰竭
      • 胃肠道
        • 肝脏解毒及代谢功能减弱并加重代谢紊乱及酸中毒，黄疸、转氨酶升高、肝性脑病、肝衰竭
• 护理评估
  • 健康史
    • 有无引起休克的各种原因：
    • 病人受伤或发病后的救治情况
  • 身体状况
    • 意识和表情、生命体征、皮肤色泽及温度、尿量、局部症状和体征的观察
    • 休克过程演变
      • 休克前期
        • 机体失血量低于20%。
        • 精神紧张，烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；
        • 脉搏增快，但不超过100次/分，呼吸增快，收缩压变化不大，但脉压小于 30mmHg
        • 尿量正常或少于25～30ml/h。此期若能及时补充血容量，病情可 较快好转。
      • 休克期
        • 机体失血量达20%～40%。
        • 表情淡漠、反应迟钝；皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷；脉搏细速（超过120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降；
        • 尿量减少；浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；
        • 出现代谢性酸中毒症状。此期病情严重，但如能及时抢救，仍能好转。
      • 休克晚期
        • 机体失血量超过40%。
        • 意识模糊或昏迷；全身皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀 点、瘀斑，四肢厥冷
        • 脉搏微弱、血液测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿； 并发DIC者可有出血表现。
        • 若出现进行性呼吸困难、烦躁、常规给氧治疗症状不能改善，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。
  • 辅助检测：血尿和粪常规检查、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、DIC的检测、影像学检查、B超检查、中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排出量和心脏指数
  • 心理社会状况：采取的各项行动，评估其焦虑程度、心理承受能力、对疾病知晓的程度等；还应了解其家庭经济状况，有无可利用的社会资源等。
• 护理评价
  • 意识清醒，生命体征平稳，尿量＞30ml/h
  • 呼吸平稳，血气分析结果在正常范围
  • 无感染征象(如寒战、高热等)发生，或感染被及时发现和处理
  • 体温维持在正常范围
  • 未发生压疮或意外受伤
  • 无并发症发生
  • 焦虑程度减轻或 缓解。
• 护理措施
  • 迅速恢复有效循环血量
    • 合理补充液体
      • 应根据病人的心肺功能、失血和失血量、血压和CVP监测结果等调整输液量和速度
      • 若血压及CVP均低，提示血容量不足，应给予快速大量补液
      • 若血压降低而中心静脉压增高，提示存在心功能不全或血容量超负荷，应减慢输液速度，限制补液量，以防发生肺水肿和心功能衰竭。
    • 观察病情变化
      • • 定时监测脉搏、呼吸、血压、CVP、意识、精神、面色、唇色、肢端皮肤颜色及温度、尿量及尿比重等变化。
        • 若病人从烦躁转为安静，由淡漠转为对答自如，面色、唇色及肢端皮肤颜色由发绀或苍白转为红润，且肢端温暖，尿量增至30ml/h以上，且比重恢复正常，表示休克好转。
    • 准确记录出入量
      • 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数 量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量，为后续治疗提供依据。
    • 建立静脉通路
      • 一条用来快速补液，一条用于静脉给药；周围血管萎陷或肥胖使静脉穿刺困难可以做中心静脉穿刺置管（除快速输液外，还可以监测CVP）
  • 改善组织灌流
    • 安置休克卧位：将病人置于仰卧中凹位 ,即头和躯干抬高20°～30°,下肢抬高 15°～20°,以利膈肌下移促进肺扩张，并可增加肢体回心血量，改善内脏器官的血供。
    • 使用抗休克裤：休克纠正后，为避免气囊放气过快引起低血压，应由腹部开始缓慢放气，并每15分钟测量血压1次，若发现血压下降超过5mmHg，应止放气并重新注气。
    • 做好用药护理：
      • 应掌握各种药物的性能和特点，严格按医嘱给药，并注意观察药物的疗效及毒副作用。
      • 应用血管活性药物时，应从低浓度、慢速度开始，每5 ～10分钟监测一次血压，并根据血压情况调整药物浓度和滴速，但应注意避免血压突升或突降。若血压平稳改15～30分钟一次。应用缩血管药物，应避免药液外渗，以防引起组织坏死
  • 维持呼吸功能
    • 迅速改善缺氧状况
      • 休克病人应常规行鼻导管给氧，浓度为40%～50%，流量为6～8L/min。
      • 严重呼吸困难者，应配合医生行气管插管或气管切开，尽早使用人工呼吸 机辅助呼吸。
    • 严密监测呼吸功能
      • 密切观察呼吸频率、节律、深度、面色及口唇颜色变化。动态观测动 脉血气分析结果。
      • 若呼吸>30次/分或<8次/分，提示病情危重。
      • 若出现进行性呼吸困难、发绀、PaO2<8kPa（60mmHg），吸氧后无改善，则提示发 生ARDS，应立即通知医生，并协助抢救。
    • 切实保持呼吸通畅
      • 若病人意识清醒、病情许可，应指导病人深呼吸和有效咳嗽，并 定时为其拍背，以促进排痰液。痰液粘稠者给予超声雾化吸入。
      • 对昏迷的病人，应安置头偏向一侧位，及时清除呕吐物和呼吸道分泌物，或置入通气管，以防舌后坠或呕吐物、气道分泌物等误吸而导致窒息。
      • 对有气管切开者，按常规做好气管切开护理。
  • 观察与防治感染
    • 严格按照无菌技术原则实施各项护理操作。
    • 遵医嘱合理应用抗菌药物。
    • 做好呼吸道、口腔、皮肤、导尿管等护理，以预防相关部位的 感染。
    • 若有伤口或创面，应做好换药
  • 维持正常体温
    • 每4小时测一次体温。
    • 对体表温度降低者，采取保暖措施，如加盖棉被、升高室温等。但切忌用热水袋、电热毯等做体表加温，以防皮肤血管扩张而加重休克。
    • 对高热者采取降温措施，如物理或药物降温、降低室温等
    • 输注低温保存的库血时，应将其置于室温下复温后才可输入
  • 预防皮肤受损和意外损伤
    • 预防压疮：休克病人皮肤微循环不良，应做好皮肤护理，预防压疮的发生。护理时动作应轻柔，并避免因体位变动过大而加重休克。
    • 预防损伤：对烦躁不安病人，应有专人守护，必要时加床栏或用约束带约束，以防坠床。输液肢体应妥善保护，防止针头脱出、药液外渗而导致组织损害。
  • 营养支持
    • 应根据病情遵医嘱选择饮食种类，改善机体营养状况，可通过全胃肠外或者肠内营养当时提供营养支持
  • 并发症的观察和护理
    • 密切观察有无DIC征象，协助创伤肢体活动预防下肢静脉血栓的形成，观察有无多器官障碍综合征的相应征象，发现异常报告医生配合处理
  • 心理护理
    • 及时了解病人及家属的情绪变化心理承受能力和对治疗和预后的了解程度，做好解释和安慰工作，指导其积极配合医疗和护理工作
  • 健康教育
    • 加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害。
    • 了解和掌握意外损伤或心脏事件发生后的初步处理和自救知识
    • 发生高热或感染时应及时到医院就诊
• 护理诊断/问题
  • 1.体液不足 与大量失血、失液有关。
  • 2.组织灌流量改变 与体液不足、微循环障碍有关。
  • 3.体温过高或体温过低 与感染、组织灌流不足有关。
  • 4.有感染的危险 与免疫力降低、侵入性检查有关。
  • 5.有皮肤完整性受损的危险 与微循环障碍、皮肤长时 间受压有关。
  • 6.有受伤的危险 与意识障碍、血压降低、烦躁不安等
  • 7.潜在并发症：多系统器官功能障碍综合征（MODS）
  • 8.焦虑;与突然发病、病情危重、担心疾病预后及死亡有关