导图社区 外科麻醉复苏
外科学麻醉复苏，麻醉复苏是临床麻醉过程中重要的组成部分。手术麻醉结束以后根据病人的病情和手术麻醉的具体情况，手术后的病人可能存在呼吸抑制，恶心呕吐，疼痛，躁动等等一些特殊情况，我们需要对其采取一定措施。超全知识总结，绝对不容错过，都是必学点！
读书笔记 口腔局部麻醉的基本技术，主要包含表面麻醉、 浸润麻醉、阻滞麻醉等。欢迎点赞收藏~
不同的麻醉药物在起效时间、持续时间、效能强度、不良反应等方面有较大的差异，应根据不同的手术和患者的全身情况选择应用。本篇思维导图总结了常用口腔局麻药的分类，血管收缩药的应用等等。
牙体组织由釉质、牙本质、牙骨质和牙髓构成。釉质为特化的上皮组织。 该思维导图总结釉质相关知识点，加粗部分为可出题/曾见题内容。 口腔医学系列思维导图为口腔医学教科书的学习笔记，购买后可使用，在本导图基础上补充你所学内容。 感谢使用♥
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麻醉复苏
概述
学习目的要求
掌握
掌握麻醉前一般准备工作。根据病情和手术要求了解麻醉选择和处理的原则。
掌握麻醉意外和麻醉并发症的防止和处理要领
掌握局麻药毒性反应的症状、预防和正确处理
熟悉
熟悉麻醉的概念和临床任务
熟悉全身麻醉(general anesthesia)的常用方法，气管内麻醉术和肌松药(muscle relaxants)的应用。
熟悉常见小手术的局麻技术。熟悉常用神经阻滞的实施原则，常用局麻药及剂量（及其应用范围）
了解
了解常用全身麻醉药的临床药理。
了解椎管内麻醉的实施原则，了解其操作步骤、管理方法及并发症的防治。
了解麻醉前准备的必要性和麻醉中观察病人及术后观察病人的重要性
了解控制性降压和全身低温、针刺麻醉的概况
麻醉
anesthesia
运用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，从而消除手术时的疼痛。
麻醉学
Anesthesiology
是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学
临床麻醉方法分类
全身麻醉
吸入麻醉
静脉全麻
局部麻醉
表面麻醉
局部浸润麻醉
区域阻滞
神经阻滞
椎管内麻醉
腰嘛
硬膜外麻醉
复合麻醉
基础麻醉
重症监测治疗与复苏（intensive care unit，ICU）
目的要求
1．掌握心跳、呼吸停止的诊断标准及判断方式。
2．掌握现场心肺脑复苏的操作步骤及方法（即ABC）。
3．掌握胸外心脏按压的正确操作。了解开胸心脏按压(open chest compressin)的原理。
4．熟悉脑复苏(cerebral resuscitation)的意义及处理原则，心肺脑复苏的常用药物、给药途径和剂量。
5．了解重症监测治疗与复苏的概念及其社会意义。了解人工呼吸(breathing)原理
6．了解脑复苏(cardiopulmonary resuscitation)的基本方法。
麻醉前准备和麻醉前用药
麻醉前的病情评估
体格状态评估分级（ASA分级）
ASA分级与手术风险的关系
Ⅰ
标准
体格健康
发育营养良好
各器官功能正常
死亡率
0.06～0.08%
Ⅱ
除外科疾病外
有轻度并存疾病
功能代偿健全
0.27～0.40%
Ⅲ
并存疾病较严重
体力活动受限
尚能应付日常活动
1.82～4.30%
Ⅳ
并存疾病严重
丧失日常活动能力
经常面裂生命威胁
7.80～23.0%
Ⅴ
无论手术与否
生命难以维持24小时的濒死病人
9.4～50.7%
Ⅵ
确认为脑死亡
其器官拟用于器官移植手术
麻醉前准备事项
纠正或改变病理生理状况
心理方面的准备
胃肠道的准备
2h：清饮料
清水
果汁
苏打饮料
茶
咖啡
4h：母乳
6h：易消化固体食物，非人类乳
8h：油炸食品、富含脂肪肉类食物
麻醉设备、用具及药品的准备
麻醉前用药
目的
镇静
紧张、焦虑、恐惧
安定
苯巴比妥，米达唑仑
提高病人的痛域
吗啡，杜冷丁
抑制腺体分泌
抗胆碱药阿托品、东莨菪碱
消除因手术或麻醉引起的不良反应
阿托品
常用药物
安定镇静药
作用
镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥
对局麻药的毒性反应有一定的防治作用
例如
地西泮
米达唑仑
催眠药
镇静、催眠、抗惊厥
苯巴比妥
镇痛药
镇痛、镇静
与全麻药有协同作用，减少麻醉药用量
椎管内麻醉时作为辅助用药，能减轻内脏牵拉反应
吗啡
杜冷丁（哌替定）
抗胆碱药
阻断M胆碱能受体
解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制作用
0，01-0.02mg/kg肌注
东莨菪碱
0.2mg-0.6mg肌注
概念
General Anesthesia
麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神智消失，全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。
全身麻醉药
吸入麻醉药
经呼吸道吸入进入人体内产生全身麻醉作用的药物，称吸入麻醉药。
麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称吸入麻醉。
最低肺泡有效浓度（MAC）
指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使50%的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度
是吸入麻醉药比较的效价指标
常用吸入麻醉药的优缺点
氧化亚氮
血、气分配系数小
可控性好
麻醉效能低
易缺氧
升高肺动脉压，使体内封闭腔压力升高
安氟醚、异氟醚
血/气分配系数小
诱导快
代谢少
对肝肾影响小
应用广泛
七氟醚
气味香，适合于小儿诱导
化学性质不稳定，遇钠石灰可分解
地氟醚
沸点低，需特殊挥发罐
价格昂贵
应用受限
静脉麻醉药
经静脉注射进入人体，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称静脉麻醉药
特点
无呼吸道刺激
无环境污染
常用药
硫喷妥钠
超短效巴比妥类静脉全麻药
麻醉诱导
5mg/kg
抑制交感神经而使副交感神经作用相对增强
易诱发喉痉挛和支气管痉挛
氯胺酮
唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药
作用机制
选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，兴奋边缘系统
分离麻醉
应用
常用量
静脉1-2mg/kg
肌注5-8mg/kg
主要用于
各种体表短小手术
烧伤清创
静脉复合麻醉
小儿麻醉
小儿镇静与疼痛治疗
依托米脂
短效催眠药，无镇痛作用
0.15-0.3mg/kg
心血管系统稳定
适用于年老体弱和危重病人的麻醉
副作用
肌阵挛
抑制肾上腺皮质功能
丙泊酚
新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟
应用甚广
主要作用
催眠
几乎无镇痛作用
静脉注射诱导剂量2mg/kg
达麻醉时的血药浓度为2-5μg/ml
血药浓度在1.5μg/ml以下转为苏醒
顽固性失眠的治疗
呼吸、循环抑制重
肌肉松弛药物
作用于神经肌肉接头
分类
去极化肌松药
使突触后膜呈持续去极化状态
首次用药在肌松出现前，有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果
胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果
代表药
琥珀胆碱
非去极化肌松药
竞争性拮抗
占据突触后膜受体
神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少
肌松前无震颤
抗胆碱酯酶药拮抗
阿曲库铵
无解迷走
轻度组胺释放
霍夫曼降解
小部分被胆碱酯酶降解
适于严重肝肾功能障碍病人
泮库溴铵
中度兴奋心血管
解迷走
无组胺释放
经肾排泄
部分经胆汁排泄
维库溴铵
无心血管兴奋作用
肝脏代谢
肾脏对药物排泄影响不大
罗库溴铵
起效最快的非去极化肌松药
无组胺释放作用
麻醉性镇痛药
镇静、镇痛
呼吸抑制、欣快感
5-10mg皮下或肌内注射
哌替定
镇痛、安眠、解痉
1mg/kg肌内注射
芬太尼
独特优点
镇痛作用强
应用广
可大剂量用于心脏手术
10-50μg/kg
注意事项
减慢心率
肌肉僵硬
与剂量相关的呼吸抑制
瑞芬太尼
超短效镇痛药
抑制呼吸
主要用于TCI的把控输注
舒芬太尼
镇痛是芬太尼的5-10倍
作用时间是芬太尼的2倍
实施
全麻四要素
镇痛
肌松
拮抗应激反应
全麻诱导
病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导
维持
合理使用麻醉药物
维持一定的麻醉深度
保证病人生命安全
满足手术需要
方法
吸入麻醉维持
全凭静脉麻醉，TIVA
静吸复合麻醉维持
深度的判断
临床麻醉深度应综合判断
血压
心率变化
汗腺和泪腺分泌情况
吞咽反射
体动
麻醉深度监测
BIS
40-60
AEP
100-60，清醒
60-40，意识逐渐消失
40-30，适宜的麻醉深度
30以下，较深麻醉
通用临床麻醉深度判断标准
浅麻醉期
呼吸
不规则
呛咳
气道阻力↑
喉痉挛
循环
血压↑
心率↑
眼征
睫毛反射（-）
眼球运动（+）
眼睑反射（+）
流泪
其它
吞咽反射（+）
出汗
分泌物↑
刺激时体动
手术麻醉期
规律
气道阻力↓
血压稍低但稳定，手术刺激无改变
眼睑反射（-）
眼球固定中央
刺激时无体动
黏膜分泌物消失
深麻醉期
膈肌呼吸↑
血压↓
对光反射（-）
瞳孔散大
呼吸道的管理
呼吸道通畅
PaCO₂PaO₂正常
防治误吸
麻醉机的基本结构和应用
气源
挥发罐
呼吸环路系统
麻醉呼吸器
维持呼吸道的通畅性
舌后坠是呼吸道梗阻的最常见原因
解决办法
头后仰或托下颌
建立人工气道
口咽（鼻咽）通气道
气管插管
喉罩
保持呼吸道通畅
人工或机械通气
呼吸骤停的抢救
经口腔眀视插管
经鼻腔盲探
收缩鼻黏膜血管
作鼻腔表面麻醉
保留自主呼吸
据呼出气流判断导管口位置
口鼻结合的气管插管方法
纤支镜气管插管法
判断导管在器官内的方法
按压胸部导管口有气流
人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰，胃底部无气过水声
导管呼气时可见白雾
呼末PETCO₂曲线
气管插管的并发症
损伤
牙齿、黏膜损伤
浅麻醉下的心血管反应
气管导管本身引起的并发症
气管导管插入过深、过钱引起的并发症
误入食管
最严重的并发症
喉罩通气道
全身麻醉的并发症及其处理
反流误吸
呼吸道梗阻
上呼吸道梗阻
机械性梗阻
舌后坠
分泌物阻塞
喉头水肿
下呼吸道梗阻
气管导管扭折
异物
分泌物
支气管痉挛
通气不足
机械通气
低氧血症
吸空气时SpO₂＜90%
PaO₂＜60㎜Hg
吸纯氧时PaO₂＜90㎜Hg
低血压
麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80㎜Hg者
高血压
舒张压＞100㎜Hg
或收缩压＞基础值30%
心律失常
高热、惊厥或抽搐
Local Anesthesia
也称部位麻醉，是指在病人神志清醒的状态下，使用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。
局麻药药理
组成
芳香族环
中间链
酯链
酰胺链
胺基团
局麻药分类
常用局麻药
酯类
易过敏
普鲁卡因
作用强度
弱
毒性
常用于
局部浸润
常用浓度
0.5-1%
作用时间（h）
0.75-1
无
一次最大剂量（mg）
1000
丁卡因
强
表麻
0.1-0.3%
2-3
40（表面麻醉）
80（神经阻滞）
酰胺类
不易过敏
利多卡因
中
各种局麻
1-2%
1-2
100（表面麻醉）
400（神经阻滞）
布比卡因
硬膜外、腰麻
0.25-0.75%
5-6
150
罗派卡因
低于布比卡因
硬膜外
0.25-1.0%
4-6
不良反应
毒性反应
常见原因
愈量
误入血管
注入血管丰富部位
体弱，耐受力下降
中毒表现
CNS和心血管系统
先兴奋后抑制，以抑制为主
开始先出现
嗜睡
眩晕
多言
寒战
焦虑
继而
神智消失
肌颤
最后出现
抽搐
惊厥
由兴奋转向抑制，致呼吸、循环衰竭而死亡
处理措施
立即停止应用局麻药物，早发现早治疗是关键
保证呼吸道通畅，纯氧吸入，必要时气管插管控制呼吸
抑制惊厥
首选苯二氮卓类药物
在控制气道的基础上考虑应用肌松药物
血流动力学不稳定者禁用丙泊酚
脂质治疗
推荐剂量为20%脂肪乳单次静脉注射1.5ml/kg，注射时间超过1min，然后0.25ml/（kg·min）持续静脉输注
顽固性心血管抑制者可重复单词静脉注射1～2次，持续输注可增至0.5ml/（kg·min）
循环功能稳定后继续输注至少10min
建议最初30min脂肪乳使用剂量上限为10ml/kg
控制心律失常
支持循环功能
如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。
对发生局麻全身毒性的患者延长监护时间（＞12h）
过敏反应
极罕见
多由酯类局麻药引起
表现
荨麻疹
治疗
对症治疗
药物
糖皮质激素
肾上腺素
抗组胺药
预防
皮试
局麻方法
将穿透力强的局麻药与局部黏膜接触，使其透过黏膜二阻滞浅表神经末梢所产生的麻醉现象，称之为表面麻醉
眼科手术
鼻腔手术
咽喉、气管及支气管表面麻醉
尿道检查
将局麻药沿手术切口线分层注入手术区组织内，阻滞神经末梢
一针法
适应症
体表手术
药液需一定容积，产生张力，与神经末梢广泛接触
注药不得超过极限量。降低浓度，回抽
实质脏器、脑组织无痛觉
加肾上腺素，减少吸收延长作用时间
围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经末梢，称为区域阻滞麻醉
适合肿块切除术
颈神经丛阻滞
由C1-4脊神经前支组成
颈浅丛
胸锁乳突肌后缘中点进针至皮下
颈深丛
C4一针法阻滞
臂丛神经阻滞
臂神经丛
根据注药部位
蛛网膜下腔麻醉
硬膜外腔阻滞
判断
突破感，负压现象
注液体无阻力
回吸无脑脊液、血
适应证
横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的各种手术
不受手术时间限制
也可用于颈部、胸壁和上肢的手术，但麻醉操作和管理技术复杂，采用时慎重
禁忌症
基本同腰麻
穿刺点皮肤感染
凝血机制障碍
休克
脊柱结核或严重畸形
中枢神经系统疾患
老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人应非常谨慎，使用时减少用药量，加强病人管理
腰-硬联合阻滞麻醉
一点法
应用联合穿刺针，经L2-3间隙穿刺
注意
穿刺层次
穿刺针经过皮肤，皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，即进入椎管内的硬膜外腔。再穿过硬脊膜和蛛网膜，即进入蛛网膜下腔
脊髓下端成人终止于L₁锥体下缘或L₂上缘，儿童位置较低，新生儿在L₃下缘
腰麻的适应证和禁忌证
2-3h以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术
穿刺部位或附近有皮肤感染
败血症
脊柱畸形、外伤或结核
急性心衰或冠心病发作
小儿、精神病患者，除非先基础麻醉，一般不用腰麻。
骶管麻醉
经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经
适用于
直肠、肛门、会阴部手术
学龄前儿童的腹部手术
穿刺点
先触及骶裂孔，再孔的两旁可触及蚕豆大小的骨质隆起，即为骶角，两骶角连线的中点即为穿刺点
麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理
麻醉期间
呼吸功能的监测
插管病人要维持PaO₂、PaCO₂、PH
非插管病人观察病人的呼吸类型、幅度、频率以判断有无呼吸道梗阻、缺氧及CO₂蓄积
循环功能的检测
脉搏
CVP
尿量
控制性降压
指用药物或麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少出血的方法
基本原则
保证组织灌注，满足基本代谢需要
控制MAP在50-65㎜Hg，或降低基础压的30%
全身情况
体温
神志
表情
麻醉恢复期
常规监测
维持循环的稳定
苏醒延迟的处理
恶心呕吐的预防和处理
