口腔黏膜病学导论

口腔黏膜病学导论，口腔黏膜（oral mucosa）是指口腔内的湿润衬里，在结构或功能上具有皮肤的某些特点，如两者有相似的组织学结构，均由上皮和结缔组织组成，其交界处呈波浪形。但与皮肤相比，口腔黏膜又具有自身的特点，如呈粉红色、表面光滑湿润，除皮脂腺外，不具备其他皮肤附件。口腔黏膜在口腔内根据其分布部位和功能的不同可分为咀嚼黏膜、被覆黏膜和特殊黏膜。

口腔黏膜病学导论

• 第一节 概述
  • 一、口腔黏膜与口腔黏膜病
    • 口腔黏膜（oral mucosa）是指口腔内的湿润衬里，在结构或功能上具有皮肤的某些特点，如两者有相似的组织学结构，均由上皮和结缔组织组成，其交界处呈波浪形。但与皮肤相比，口腔黏膜又具有自身的特点，如呈粉红色、表面光滑湿润，除皮脂腺外，不具备其他皮肤附件。口腔黏膜在口腔内根据其分布部位和功能的不同可分为咀嚼黏膜、被覆黏膜和特殊黏膜。
    • 口腔黏膜病（oral mucosal diseases)是主要累及口腔黏膜组织的类型各异、种类众多的疾病的总称。
    • 1.内容
      • （1）主要发生在口腔黏膜上的疾病，如口腔黏膜的创伤性溃疡。
      • （2）同时发生于皮肤或单独发生于口腔黏膜上的皮肤-黏膜疾病，如扁平苔藓。这类疾病可以与皮肤病同时发生，但是，发生于口腔者可能与发生于皮肤的病损有明显的差异，前者常为条纹状，可出现糜烂，而后者呈紫红色多角形扁平丘疹，常有瘙痒感
      • （3）合并起源于外胚层和中胚层的某些疾病，如合并外阴、肛门、眼结膜、虹膜的多形红斑等
      • （4）性传播疾病或系统性疾病的口腔表征，如艾滋病、血液疾病等的口腔表征。口腔黏膜病除具有来源复杂的特点外，还具有以下七个基本特点：
    • 2.基本特点
      • （1）性别：从患病率来看，某些疾病具有明显的性别差异，如复发性阿弗他渍疡发生于女性明显多于男性;从疾病的预后来看，也可能与性别有关，如发生于女性的口腔白斑病的癌变率明显高于男性，其预后也就明显较男性患者差。
      • （2）年龄：如复发性阿弗他溃疡好发于青壮年，天疤疮常见于中老年人。
      • （3）部位:不同部位的口腔黏膜对疾病的易感性不同，如疤疹样阿弗他溃疡一般不累及附着龈和硬腭等咀嚼黏膜，而疤疹性口炎则可累及包括咀嚼黏膜在内的所有口腔黏膜：从预后来看，也具有部位的特点，如口底-舌腹的U形区、口角内侧三角形区域、软腰复合体被称为口腔黏膜的三大危险区域，这些区域的损害发生恶性转化的危险性较高。
      • （4）损害
        • 1）更迭性与重叠性：每一种口腔黏膜疾病都具有其特殊的损害特征，这些特征是临床诊断过程最基本的依据。但同一疾病在不同阶段可出现不同类型的损害，称为损害的更选性,如复发性唇疤疹唇红部的水炮破溃后即形成糜烂，在后期则为痴壳形成：相反，不同疾病在不同阶段也可能出现相同类型的损害，称为损害的重叠性，如复发性阿弗他溃疡是以口腔溃疡为特征的病损，但疤疹性龈口炎的后期也可能出现口腔黏膜的溃疡性损害。
        • 2）部位的差异性：口腔不同部位的黏膜在结构和功能上存在较大差异，因此，同一疾病在口腔黏膜的不同部位可能具有不同的临床表现，如口腔扁平苔藓在颊黏膜常表现为网纹型而在舌背则常呈斑块型。
        • 3）病损的共存性；近年来，越来越多的资料表明，不同的黏膜-皮肤病损可同时存在即所谓的共存现象，如发现黏膜盘状红斑狼疮可以与银屑病共存，这种共存的特点给诊断、鉴别诊断及治疗增添了复杂性。
      • （5）诊断方法：除了将临床病损横向比较进行诊断和鉴别诊断外，还常需要结合病理检查进行诊断，这些病理检查除了常规的组织切片外，还可能涉及免疫组织化学、分子病理学的检查手段。但由于病损的多样性和复杂性，有时病理也难以确诊。因此，在临床上需要进行治疗性诊断，即按照某一种最可能的疾病进行治疗，如果有效，则诊断为这种疾病的可能性较大，否则，则进行另外疾病的诊断和鉴别诊断
      • （6）治疗
        • 1）同病异治:根据同一种疾病发生的不同原因进行治疗。如某些复发性阿弗他渍疡可能中干营养不良引起，而另外一些则可能与免疫素乱有关，应给予不同的治疗药物，
        • 2）异病同治：由于不同的疾病可能具有类似的发病机制，因此，可采用同类的药物进行治疗。如口腔扁平苔藓和盘状红斑狼疮均可采用免疫制剂进行治疗。
        • 3）局部疾病全身治疗：尽管口腔黏膜病表现为局部的病损，但由于其发生常常具有全身性的诱因，因此，在临床治疗过程中除了加强局部的处理外，还需注重全身的用药治疗。
        • 4）中西医结合治疗；对某些慢性疾病如结合中医药治疗可能获得良好的协同效应。
      • （7）转归:大多数口腔黏膜病的预后良好，但某些疾病，如口腔白斑病这类口腔潜在恶性疾患有发生癌变的风险，而一些口腔黏膜损害也可能是一些严重全身性疾病的先兆，如口腔毛状白斑是艾滋病的先兆。
  • 二、口腔黏膜病学
    • （一）定义
      • 口腔黏膜病学(diseases of oral mucosa）是口腔医学的重要组成部分，是系统研究口腔黏膜病的基础理论和临床诊治及预防的一门独立临床学科。
      • 其范围涉及疾病的病因、病理、发病机制、流行病学特征，诊断及疾病管理等范畴。它主要是探讨与口腔疾病有关的内科学原则以及采用药物进行口腔疾病治疗的规律”主要包括口腔黏膜的感染性及非感染性疾病、口腔癌前损害、系统性疾病的口腔表征，面痛症等神经疾患、题下颌关节疾病及睡液腺疾病等
    • （二）学习方法
      • 首先，要注意形象思维，抓住疾病病损形态的特点和变化。
      • 要多看图谱、幻灯片及其他音像教材；在当代，互联网能提供众多的学习资源与辅助平台。
      • 其次，要注意横向联系，掌握各种疾病的鉴别诊断要点。最后，要注意多读参考书，口腔黏膜病与医学基础及临床学科有密切的联系，其中皮肤与性病学-内科学.微生物学、免疫学、组织病理学、分子生物学等专著应作为案头备查的参考书。
• 第二节 口腔黏膜的结构和功能
  • 口腔黏膜由上皮及上皮下的结缔组织组成，两者由富含中性蛋白多糖、呈波纹形的基底膜连接。在胚层来源和组织学特点上，前者相当于皮肤的表皮，后者相当于皮肤的真皮。
  • 一、口腔黏膜的结构
    • （一）上皮层
      • 口腔黏膜根据部位的不同可分为角化复层鳞状上皮和非角化复层鳞状上皮两型。上皮细胞按是否参与角化分为角质形成细胞与非角质形成细胞，前者组成复层鳞状上皮，后者游离分布于上皮层内。以角化型上皮为例，由深层至表层共分为四层：基底层、棘层、颗粒层及角化层
      • 1.基底层
        • 位于上皮层的最深面，是一层立方形或矮柱状细胞，借基底膜与固有层结缔组织相连。
        • 基底细胞和邻近的棘层细胞有增殖能力，其主要功能是通过细胞的分裂增殖补充表层脱落的上皮细胞，因此称为生发层（stratum germ in at iv um)。但需注意的是，并非所有的基底层细胞均有此功能。
      • 2．棘层
        • 该层细胞位于基底层表面，细胞体积大，呈多边形，细胞之间通过桥粒结构彼此相连,在细胞桥粒之间具有迁回盘曲的腔隙，称面间管，上皮细胞可通过面间管进行物质交换。
        • 棘层细胞胞质内含有一种具有特征性意义的细胞器，为电子致密的卵圆形颗粒，称为膜被颗粒或称0dland颗粒。
        • 这些颗粒由厚约10 nm的界膜包被，内有致密板层和透明板层。致密板层厚约3 nm,透明板层厚5.5 nm，两者交替排列。
        • 颗粒的形成和所含物质尚未完全了解，已知其中含双极磷脂、糖蛋白和溶酶体酶。棘层细胞是上皮中蛋白质合成最活跃的细胞层。
      • 3.颗粒层
        • 位于棘细胞浅层，一般由2~3层扁平细胞组成，胞质内含有嗜碱性透明角质颗粒，染色深。
        • 电镜下见近角化层的颗粒层细胞内张力细丝致密并且与透明角质颗粒关系密切。
        • 粒层细胞核及细胞器有退化倾向，膜被颗粒增多，并沿细胞膜内聚集与膜融合，将其内容物排人细胞间隙，有助干细胞间的黏合
      • 4.角化层
        • 在上皮的最表层，为角质化的细胞，胞核及细胞器消失，呈扁平六角形鳞状，细胞内充满嗜酸性角质。
        • 如果细胞核消失，称为正角化（ortho keratosis）；细胞核存在而发生皱缩的，称为不全角化（para keratosis）。非角化的口腔黏膜上皮棘层以上的细胞形态变化不大，且细胞扁平而不呈棘状，有人把它又分为中间层和表层
      • 口腔黏膜上皮内还分布一些不参与角质形成、细胞增生和分化的非角质形成细胞，它们包括：
        • 1.黑素细胞，位于基底层，呈树突状，来源于神经。其功能是形成黑色素，可通过细胞突起传给角质细胞。上皮基底细胞与黑素细胞之比为7：1。
        • 2.朗格汉斯细胞，位于基底层或基底层上部，是一种有树枝状突起的细胞，胞质内有特殊的朗格汉斯颗粒。目前认为是上皮内的调节细胞，调控上皮细胞的分裂和分化，与免疫递呈功能及上皮角化亦有密切关系。该细胞的功能状态与口腔黏膜疾病的关系有待研究。
        • 3.梅克尔细胞，属神经外胚层细胞，与上皮内的神经末稍关系密切，可能为一种感觉感受器（触觉受体）。
    • （二）基底膜
      • 基底膜为上皮层与固有层结缔组织连接处，两者间的交界面并非呈直线，而是固有层结缔组织形成许多乳头状突起，上皮深面形成许多上皮嵴（epithelial ridges)，两者紧密镶嵌在一起。
      • 该处是由上皮呈钉状向下伸出与固有层结缔组织呈乳头状向上突出而形成的不规则的交错面，这种交错面，由于扩大了上皮与结缔组织的连接，使基底膜区上皮组织的面积较浅层上皮表面积大，因而，有利于分散上皮表面所承受的机械压力，从而起到良好的支持作用在光学显微镜下，此膜带用苏木素-伊红染色（HE）不能显示，而用过碘酸-Schiff（PAS)染色或银染色则出现一较窄而均匀无结构的致密带状区，厚约1～4 um。在电镜下，基底膜由透明板、密板和网板构成。
      • 基底膜在超微结构中不是一种膜，而是结缔组织的胶原纤维与致密层、透明层连接的纤维复合物，称为基底膜复合体（物）基底膜主要有以下功能：
        • 1.来自结缔组织的有生物活性的可溶性物质必须通过基底膜才能进入上皮层，从而对上皮细胞发生作用。如IgG可见于上皮层，面IgM则不能通过基底膜而到达上皮层。
        • 2.细胞与基质产生相互作用，基底膜能诱导上皮细胞产生半桥粒。当上皮细胞和基底膜（MV型）胶原发生接触时，前者对上皮生长因子的需求量将明显降低。
    • （三）固有层：固有层为致密的结缔组织，由细胞成分，纤维成分及基质构成，可分为乳头层和网状层两个部分。固有层对上皮层起到支持、营养等作用。
    • （四）黏膜下层：黏膜下层为疏松结缔组织，内含腺体、血管、淋巴管、神经及脂肪组织等，主要分布在被覆黏膜而牙龈、硬腭的大部分区域及舌背无黏膜下层。黏膜下层为固有层提供营养及支持作用。值得注意的是，各部位的口腔黏膜如软腭、牙龈、口底、舌背、舌腹及唇红黏膜的结构均有各自不同的特点，与临床诊断及治疗的关系密切。
  • 二、口腔黏膜的功能
    • （一）屏障功能口腔黏膜防御屏障包括理化屏障、黏膜表面和黏膜内的免疫屏障。
      • 1.理化屏障
        • 完整的黏膜上皮是阻止异物、微生物进人深层组织的天然物理屏障。
        • 此外，前述基底膜复合物又构成了有选择通透性的大分子物质滤过性屏障。
        • 此外，口腔黏膜上皮内还存在一种上皮内屏障，主要由上皮细胞成熟过程中排人细胞间隙的膜被颗粒组成。在角化的口腔上皮膜被颗粒与细胞膜连接，伸长形成一系列平行的板层结构。在非角化的口腔上皮，膜被颗粒以一种密集非层状中心轴的形式循环排列。膜被颗粒主要含中性脂及一些极性脂，可能参与了非角化区上皮间隙屏障的形成，构成了黏膜的化学屏障。
        • 除了黏膜自身的理化屏障外，黏膜表面唾液的机械冲洗作用也加强了口腔黏膜对外界刺激的屏障功能.
      • 2.免疫屏障
        • 上皮内的淋巴细胞包括抑制性T细胞、辅助性T细胞等.在受到抗原刺激后发生增殖反应，产生淋巴因子，发挥免疫功能。除了黏膜内的免疫屏障,在黏膜表面，唾液中的黏蛋白具有非免疫保护作用。
        • 黏蛋白形成一层薄的、具黏弹性的膜覆盖于整个口腔黏膜的表面，起着润滑保护作用，并阻止外源性的酸、降解酶进人黏膜内。
        • 唾液中的乳铁蛋白具有与铁结合的高活性，与细菌争夺生存依赖的必需元素铁，从而发挥抗菌作用。
        • 唾液中的溶菌酶是一种具有溶解细菌细胞壁糖脂的酶,它可解聚链球菌的链，使其生长潜力下降。
    • （二）感觉功能
      • 口腔黏膜对痛觉、触觉和温度觉具有敏锐的感觉功能，同时，因为舌背轮廓乳头及菌状乳头存在味觉感受器——味蕾，所以还有味觉功能,该功能是全身任何其他组织细胞都不具有的。
      • 在一定的程度上，感觉功能可以视为保护作用，因为口腔黏膜上的感受器启动了吞、呕吐、恶心反射和唾液的分泌。另外，口腔黏膜上还具有渴觉感受器，在调控口渴机制中发挥重要作用。
    • （三）其他功能
      • 除上述功能外，口腔黏膜还具有温度调节及分泌的功能。
      • 因人类口腔黏膜没有皮肤的汗腺、毛发等附件，所以，在温度调节方面的作用较小。位于口腔黏膜下的小唾液腺具有分泌唾液的功能，从而起到润滑、消化、保护等作用。
• 第三节、口腔黏膜组织的更新
  • 口腔黏膜上皮由不断更新的细胞群体所组成。在正常情况下，由基底层经棘层、颗粒层而至角质层所产生的新细胞数量与由于正常摩擦而导致脱落的角化层细胞数量保持着动态平衡，从而保持整个上皮结构的稳定。
  • 口腔黏膜上皮细胞分裂发生于基底细胞层或其附近，由分裂所产生的子细胞可能留在原来的部位作为母体细胞，也可能进人更上一层，通过进一步的分化获得特定区域的细胞特征。
  • 一、上皮角质形成细胞的成熟
    • 在角化上皮的代谢过程中，基底层细胞在向上一层移动的过程中其形态和结构都会发生变化，比如主管细胞代谢的细胞器（胞核、线粒体、核糖体、内质网）会逐渐减少，而角质形成的产物（张力细丝、角质小体、透明角质颗粒）会逐渐增多。
    • 到达角质层后，透明角质颗粒与张力细丝紧密相连，形成角质层，此时其他细胞结构几乎全部消失。
    • 位于上皮最表面的角化层细胞细胞间隙加大，桥粒消失，经正常摩擦，可呈鳞屑状从表面脱落口腔黏膜角化上皮中微丝、微管及中间丝共同组成了细胞骨架，角质形成细胞的中间丝称为角蛋白丝。
    • 角蛋白丝由角质形成细胞本身所合成，因而，在角质形成细胞中含量特别丰富。
    • 在基底细胞中，角蛋白细丝疏松排列成束，多分布在核周围，并与细胞长轴平行。在棘细胞中，张力细丝逐渐增多而变稠密，交织成围绕核膜的网状结构，贯穿在整个胞质中，并插人桥粒，形成一种支架结构。透明角质颗粒是一种外形不规则的颗粒，其大小一般为1～5 um，表现出强嗜碱性。
    • 在粒细胞中，角蛋白丝与透明角质颗粒结合在一起并与磷酸化的富组蛋白作用，至角化层细胞后，富组蛋白脱磷酸化，成为角化层碱性蛋白，角蛋白丝聚集成束，包埋于碱性蛋白中，并被增厚的细胞膜包绕、从而形成完整角化层上皮。
  • 二、口腔黏膜上皮细胞分裂部位
    • 通过连续切片和切片重叠观察发现，口腔黏膜上皮中几乎所有的分裂细胞都位于基底膜。
    • 此外，口腔黏膜上皮的有丝分裂通常是有规律成族发生的，其中，在上皮与结缔组织交界面和上皮钉突部位分裂数更多。
  • 三、口腔黏膜上皮细胞周期细胞周期可分为：分裂期（M期）→分裂后生长期（G 1期）→DNA合成期（S期）一分裂前生长期(G 2期）。口腔黏膜上皮细胞M期的时间为40~75分钟，G 1期变异较明显，从14小时至140小时不等，期介于7～12小时之间，平均为8小时,G 2期10~90分钟不等。
  • 四、口腔黏膜上皮细胞周期的调控
    • 细胞增殖是通过细胞周期来实现的，而细胞周期的有序运行是通过相关基因的严格监视和调控来保证的。口腔黏膜上皮细胞分裂的速度既受神经内分泌系统调节，同时上皮本身也产生抑制和刺激细胞分裂的物质，如细胞周期调控蛋白和细胞生长因子。上皮有丝分裂的同步性亦由包括肾上腺素在内的体液内分泌复合体所调节。细胞周期内有两个阶段最为重要，即G 1到S和G 2到M，这两个阶段正是复杂活跃的分子水平变化时期，容易受环境因素的影响
  • 五、口腔黏膜上皮更新时间口腔黏膜上皮始终处于死亡和增殖的动态平衡，不断补充衰老脱落或死亡的细胞，称为稳态更新。除细胞分裂周期外，另一种动态表示更新细胞群状态的方式被称为“上皮更新时间”，是指细胞有丝分裂时间以及细胞通过整个上皮层所耗费的时间。通常，口腔黏膜上皮组织更新时间较皮肤表皮为短，但较胃肠道细胞为长，估计约为4～14天。口腔黏膜不同部位的更新时间差异也较大，从表中可见，颊部非角化型被覆黏膜较附着眼和硬腰等角化型咀嚼黏膜更新更快
• 第四节口腔黏膜的增龄性变化
  • 随着年龄的增长，口腔黏膜将出现一系列增龄性变化，如黏膜变薄、弹性降低、唾液分泌减少、组织通透性增加、免疫力下降等。
  • 一、外观特征的变化
    • 同皮肤和其他部位的黏膜一样，口腔黏膜随着年龄的增长可能出现萎缩、变薄、苍白、干燥及弹性降低等变化，但不同个体或同一个体不同部位的口腔黏膜发生改变的程度不尽相同二、组织学结构的变化
  • 二、结构变化
    • （一）上皮层的变化
      • 上皮层的厚度随年龄的增长而逐渐变薄，细胞密度减小，细胞层次减少，角化层增厚。
      • 上皮细胞体积变小，线粒体出现空泡化，内质网减少，高尔基器扭曲，脂褐素沉积，细胞膜通透性增加.胞核可出现不规则、异常分叶等变化。随年龄增长，上皮层内朗格汉斯细胞数量减少，缺少树枝状突起，形态近圆形。下唇的黑素细胞有随年龄增长而增多的趋势。舌乳头中的各种味蕾萎缩，数量减少，导致味觉不同程度退化。
    • （二）结缔组织的变化
      • 固有层和黏膜下层中的细胞成分减少，成纤维细胞体积缩小，数目减少。非溶性胶原纤维增多月紧密交联，还可出现胶原变性断裂等现象。小唾液腺出现明显萎缩，分泌减少，并被纤维组织取代。老年人的舌腹静脉常出现曲张这是一种增龄性变化。另外，唇、颊黏膜处的皮脂腺（Fordyce斑）也可增多。
  • 三、功能的变化
    • 口腔黏膜具有防御、感觉、温度调节等多种重要功能，随着年龄的增长，其相关功能也可能发生变化。
    • （一）屏障功能的变化唾液屏障是口腔黏膜最主要的防御屏障之一。随着年龄的增长，唾液分泌量逐渐减少，对口腔黏膜的机械冲洗作用随之减弱。同时，唾液的润滑和抗氧化能力也逐渐减弱。随着年龄的增长机体免疫功能特别是细胞免疫功能明显降低，外周血T淋巴细胞对各种抗原刺激所产生的增殖反应逐渐减弱。唾液中的防御蛋白成分如黏蛋白及IgA的浓度等均随年龄增长出现不同程度的降低。
    • （二）感觉功能的变化在口腔黏膜各种感觉功能的增龄性变化中，味觉功能的变化受到关注。老年人化学感受器的刺激阀值较青年人明显增高，导致味觉灵敏度降低，对各种味道特别是咸味和苦味的感觉功能明显减退。上述变化不仅与老年人味觉乳头和味蕾的减少萎缩有关，也可能与其饮食、咀嚼效率的改变以及大脑中枢味觉核的敏感性下降有关。此外，随着年龄的增长，本体感受器数量减少，灵敏度降低，导致其黏膜的空间感觉能力和两点辨别能力减退

口腔黏膜病学导论

• 第一节 概述
  • 一、口腔黏膜与口腔黏膜病
    • 口腔黏膜（oral mucosa）是指口腔内的湿润衬里，在结构或功能上具有皮肤的某些特点，如两者有相似的组织学结构，均由上皮和结缔组织组成，其交界处呈波浪形。但与皮肤相比，口腔黏膜又具有自身的特点，如呈粉红色、表面光滑湿润，除皮脂腺外，不具备其他皮肤附件。口腔黏膜在口腔内根据其分布部位和功能的不同可分为咀嚼黏膜、被覆黏膜和特殊黏膜。
    • 口腔黏膜病（oral mucosal diseases)是主要累及口腔黏膜组织的类型各异、种类众多的疾病的总称。
    • 1.内容
      • （1）主要发生在口腔黏膜上的疾病，如口腔黏膜的创伤性溃疡。
      • （2）同时发生于皮肤或单独发生于口腔黏膜上的皮肤-黏膜疾病，如扁平苔藓。这类疾病可以与皮肤病同时发生，但是，发生于口腔者可能与发生于皮肤的病损有明显的差异，前者常为条纹状，可出现糜烂，而后者呈紫红色多角形扁平丘疹，常有瘙痒感
      • （3）合并起源于外胚层和中胚层的某些疾病，如合并外阴、肛门、眼结膜、虹膜的多形红斑等
      • （4）性传播疾病或系统性疾病的口腔表征，如艾滋病、血液疾病等的口腔表征。口腔黏膜病除具有来源复杂的特点外，还具有以下七个基本特点：
    • 2.基本特点
      • （1）性别：从患病率来看，某些疾病具有明显的性别差异，如复发性阿弗他渍疡发生于女性明显多于男性;从疾病的预后来看，也可能与性别有关，如发生于女性的口腔白斑病的癌变率明显高于男性，其预后也就明显较男性患者差。
      • （2）年龄：如复发性阿弗他溃疡好发于青壮年，天疤疮常见于中老年人。
      • （3）部位:不同部位的口腔黏膜对疾病的易感性不同，如疤疹样阿弗他溃疡一般不累及附着龈和硬腭等咀嚼黏膜，而疤疹性口炎则可累及包括咀嚼黏膜在内的所有口腔黏膜：从预后来看，也具有部位的特点，如口底-舌腹的U形区、口角内侧三角形区域、软腰复合体被称为口腔黏膜的三大危险区域，这些区域的损害发生恶性转化的危险性较高。
      • （4）损害
        • 1）更迭性与重叠性：每一种口腔黏膜疾病都具有其特殊的损害特征，这些特征是临床诊断过程最基本的依据。但同一疾病在不同阶段可出现不同类型的损害，称为损害的更选性,如复发性唇疤疹唇红部的水炮破溃后即形成糜烂，在后期则为痴壳形成：相反，不同疾病在不同阶段也可能出现相同类型的损害，称为损害的重叠性，如复发性阿弗他溃疡是以口腔溃疡为特征的病损，但疤疹性龈口炎的后期也可能出现口腔黏膜的溃疡性损害。
        • 2）部位的差异性：口腔不同部位的黏膜在结构和功能上存在较大差异，因此，同一疾病在口腔黏膜的不同部位可能具有不同的临床表现，如口腔扁平苔藓在颊黏膜常表现为网纹型而在舌背则常呈斑块型。
        • 3）病损的共存性；近年来，越来越多的资料表明，不同的黏膜-皮肤病损可同时存在即所谓的共存现象，如发现黏膜盘状红斑狼疮可以与银屑病共存，这种共存的特点给诊断、鉴别诊断及治疗增添了复杂性。
      • （5）诊断方法：除了将临床病损横向比较进行诊断和鉴别诊断外，还常需要结合病理检查进行诊断，这些病理检查除了常规的组织切片外，还可能涉及免疫组织化学、分子病理学的检查手段。但由于病损的多样性和复杂性，有时病理也难以确诊。因此，在临床上需要进行治疗性诊断，即按照某一种最可能的疾病进行治疗，如果有效，则诊断为这种疾病的可能性较大，否则，则进行另外疾病的诊断和鉴别诊断
      • （6）治疗
        • 1）同病异治:根据同一种疾病发生的不同原因进行治疗。如某些复发性阿弗他渍疡可能中干营养不良引起，而另外一些则可能与免疫素乱有关，应给予不同的治疗药物，
        • 2）异病同治：由于不同的疾病可能具有类似的发病机制，因此，可采用同类的药物进行治疗。如口腔扁平苔藓和盘状红斑狼疮均可采用免疫制剂进行治疗。
        • 3）局部疾病全身治疗：尽管口腔黏膜病表现为局部的病损，但由于其发生常常具有全身性的诱因，因此，在临床治疗过程中除了加强局部的处理外，还需注重全身的用药治疗。
        • 4）中西医结合治疗；对某些慢性疾病如结合中医药治疗可能获得良好的协同效应。
      • （7）转归:大多数口腔黏膜病的预后良好，但某些疾病，如口腔白斑病这类口腔潜在恶性疾患有发生癌变的风险，而一些口腔黏膜损害也可能是一些严重全身性疾病的先兆，如口腔毛状白斑是艾滋病的先兆。
  • 二、口腔黏膜病学
    • （一）定义
      • 口腔黏膜病学(diseases of oral mucosa）是口腔医学的重要组成部分，是系统研究口腔黏膜病的基础理论和临床诊治及预防的一门独立临床学科。
      • 其范围涉及疾病的病因、病理、发病机制、流行病学特征，诊断及疾病管理等范畴。它主要是探讨与口腔疾病有关的内科学原则以及采用药物进行口腔疾病治疗的规律”主要包括口腔黏膜的感染性及非感染性疾病、口腔癌前损害、系统性疾病的口腔表征，面痛症等神经疾患、题下颌关节疾病及睡液腺疾病等
    • （二）学习方法
      • 首先，要注意形象思维，抓住疾病病损形态的特点和变化。
      • 要多看图谱、幻灯片及其他音像教材；在当代，互联网能提供众多的学习资源与辅助平台。
      • 其次，要注意横向联系，掌握各种疾病的鉴别诊断要点。最后，要注意多读参考书，口腔黏膜病与医学基础及临床学科有密切的联系，其中皮肤与性病学-内科学.微生物学、免疫学、组织病理学、分子生物学等专著应作为案头备查的参考书。
• 第二节 口腔黏膜的结构和功能
  • 口腔黏膜由上皮及上皮下的结缔组织组成，两者由富含中性蛋白多糖、呈波纹形的基底膜连接。在胚层来源和组织学特点上，前者相当于皮肤的表皮，后者相当于皮肤的真皮。
  • 一、口腔黏膜的结构
    • （一）上皮层
      • 口腔黏膜根据部位的不同可分为角化复层鳞状上皮和非角化复层鳞状上皮两型。上皮细胞按是否参与角化分为角质形成细胞与非角质形成细胞，前者组成复层鳞状上皮，后者游离分布于上皮层内。以角化型上皮为例，由深层至表层共分为四层：基底层、棘层、颗粒层及角化层
      • 1.基底层
        • 位于上皮层的最深面，是一层立方形或矮柱状细胞，借基底膜与固有层结缔组织相连。
        • 基底细胞和邻近的棘层细胞有增殖能力，其主要功能是通过细胞的分裂增殖补充表层脱落的上皮细胞，因此称为生发层（stratum germ in at iv um)。但需注意的是，并非所有的基底层细胞均有此功能。
      • 2．棘层
        • 该层细胞位于基底层表面，细胞体积大，呈多边形，细胞之间通过桥粒结构彼此相连,在细胞桥粒之间具有迁回盘曲的腔隙，称面间管，上皮细胞可通过面间管进行物质交换。
        • 棘层细胞胞质内含有一种具有特征性意义的细胞器，为电子致密的卵圆形颗粒，称为膜被颗粒或称0dland颗粒。
        • 这些颗粒由厚约10 nm的界膜包被，内有致密板层和透明板层。致密板层厚约3 nm,透明板层厚5.5 nm，两者交替排列。
        • 颗粒的形成和所含物质尚未完全了解，已知其中含双极磷脂、糖蛋白和溶酶体酶。棘层细胞是上皮中蛋白质合成最活跃的细胞层。
      • 3.颗粒层
        • 位于棘细胞浅层，一般由2~3层扁平细胞组成，胞质内含有嗜碱性透明角质颗粒，染色深。
        • 电镜下见近角化层的颗粒层细胞内张力细丝致密并且与透明角质颗粒关系密切。
        • 粒层细胞核及细胞器有退化倾向，膜被颗粒增多，并沿细胞膜内聚集与膜融合，将其内容物排人细胞间隙，有助干细胞间的黏合
      • 4.角化层
        • 在上皮的最表层，为角质化的细胞，胞核及细胞器消失，呈扁平六角形鳞状，细胞内充满嗜酸性角质。
        • 如果细胞核消失，称为正角化（ortho keratosis）；细胞核存在而发生皱缩的，称为不全角化（para keratosis）。非角化的口腔黏膜上皮棘层以上的细胞形态变化不大，且细胞扁平而不呈棘状，有人把它又分为中间层和表层
      • 口腔黏膜上皮内还分布一些不参与角质形成、细胞增生和分化的非角质形成细胞，它们包括：
        • 1.黑素细胞，位于基底层，呈树突状，来源于神经。其功能是形成黑色素，可通过细胞突起传给角质细胞。上皮基底细胞与黑素细胞之比为7：1。
        • 2.朗格汉斯细胞，位于基底层或基底层上部，是一种有树枝状突起的细胞，胞质内有特殊的朗格汉斯颗粒。目前认为是上皮内的调节细胞，调控上皮细胞的分裂和分化，与免疫递呈功能及上皮角化亦有密切关系。该细胞的功能状态与口腔黏膜疾病的关系有待研究。
        • 3.梅克尔细胞，属神经外胚层细胞，与上皮内的神经末稍关系密切，可能为一种感觉感受器（触觉受体）。
    • （二）基底膜
      • 基底膜为上皮层与固有层结缔组织连接处，两者间的交界面并非呈直线，而是固有层结缔组织形成许多乳头状突起，上皮深面形成许多上皮嵴（epithelial ridges)，两者紧密镶嵌在一起。
      • 该处是由上皮呈钉状向下伸出与固有层结缔组织呈乳头状向上突出而形成的不规则的交错面，这种交错面，由于扩大了上皮与结缔组织的连接，使基底膜区上皮组织的面积较浅层上皮表面积大，因而，有利于分散上皮表面所承受的机械压力，从而起到良好的支持作用在光学显微镜下，此膜带用苏木素-伊红染色（HE）不能显示，而用过碘酸-Schiff（PAS)染色或银染色则出现一较窄而均匀无结构的致密带状区，厚约1～4 um。在电镜下，基底膜由透明板、密板和网板构成。
      • 基底膜在超微结构中不是一种膜，而是结缔组织的胶原纤维与致密层、透明层连接的纤维复合物，称为基底膜复合体（物）基底膜主要有以下功能：
        • 1.来自结缔组织的有生物活性的可溶性物质必须通过基底膜才能进入上皮层，从而对上皮细胞发生作用。如IgG可见于上皮层，面IgM则不能通过基底膜而到达上皮层。
        • 2.细胞与基质产生相互作用，基底膜能诱导上皮细胞产生半桥粒。当上皮细胞和基底膜（MV型）胶原发生接触时，前者对上皮生长因子的需求量将明显降低。
    • （三）固有层：固有层为致密的结缔组织，由细胞成分，纤维成分及基质构成，可分为乳头层和网状层两个部分。固有层对上皮层起到支持、营养等作用。
    • （四）黏膜下层：黏膜下层为疏松结缔组织，内含腺体、血管、淋巴管、神经及脂肪组织等，主要分布在被覆黏膜而牙龈、硬腭的大部分区域及舌背无黏膜下层。黏膜下层为固有层提供营养及支持作用。值得注意的是，各部位的口腔黏膜如软腭、牙龈、口底、舌背、舌腹及唇红黏膜的结构均有各自不同的特点，与临床诊断及治疗的关系密切。
  • 二、口腔黏膜的功能
    • （一）屏障功能口腔黏膜防御屏障包括理化屏障、黏膜表面和黏膜内的免疫屏障。
      • 1.理化屏障
        • 完整的黏膜上皮是阻止异物、微生物进人深层组织的天然物理屏障。
        • 此外，前述基底膜复合物又构成了有选择通透性的大分子物质滤过性屏障。
        • 此外，口腔黏膜上皮内还存在一种上皮内屏障，主要由上皮细胞成熟过程中排人细胞间隙的膜被颗粒组成。在角化的口腔上皮膜被颗粒与细胞膜连接，伸长形成一系列平行的板层结构。在非角化的口腔上皮，膜被颗粒以一种密集非层状中心轴的形式循环排列。膜被颗粒主要含中性脂及一些极性脂，可能参与了非角化区上皮间隙屏障的形成，构成了黏膜的化学屏障。
        • 除了黏膜自身的理化屏障外，黏膜表面唾液的机械冲洗作用也加强了口腔黏膜对外界刺激的屏障功能.
      • 2.免疫屏障
        • 上皮内的淋巴细胞包括抑制性T细胞、辅助性T细胞等.在受到抗原刺激后发生增殖反应，产生淋巴因子，发挥免疫功能。除了黏膜内的免疫屏障,在黏膜表面，唾液中的黏蛋白具有非免疫保护作用。
        • 黏蛋白形成一层薄的、具黏弹性的膜覆盖于整个口腔黏膜的表面，起着润滑保护作用，并阻止外源性的酸、降解酶进人黏膜内。
        • 唾液中的乳铁蛋白具有与铁结合的高活性，与细菌争夺生存依赖的必需元素铁，从而发挥抗菌作用。
        • 唾液中的溶菌酶是一种具有溶解细菌细胞壁糖脂的酶,它可解聚链球菌的链，使其生长潜力下降。
    • （二）感觉功能
      • 口腔黏膜对痛觉、触觉和温度觉具有敏锐的感觉功能，同时，因为舌背轮廓乳头及菌状乳头存在味觉感受器——味蕾，所以还有味觉功能,该功能是全身任何其他组织细胞都不具有的。
      • 在一定的程度上，感觉功能可以视为保护作用，因为口腔黏膜上的感受器启动了吞、呕吐、恶心反射和唾液的分泌。另外，口腔黏膜上还具有渴觉感受器，在调控口渴机制中发挥重要作用。
    • （三）其他功能
      • 除上述功能外，口腔黏膜还具有温度调节及分泌的功能。
      • 因人类口腔黏膜没有皮肤的汗腺、毛发等附件，所以，在温度调节方面的作用较小。位于口腔黏膜下的小唾液腺具有分泌唾液的功能，从而起到润滑、消化、保护等作用。
• 第三节、口腔黏膜组织的更新
  • 口腔黏膜上皮由不断更新的细胞群体所组成。在正常情况下，由基底层经棘层、颗粒层而至角质层所产生的新细胞数量与由于正常摩擦而导致脱落的角化层细胞数量保持着动态平衡，从而保持整个上皮结构的稳定。
  • 口腔黏膜上皮细胞分裂发生于基底细胞层或其附近，由分裂所产生的子细胞可能留在原来的部位作为母体细胞，也可能进人更上一层，通过进一步的分化获得特定区域的细胞特征。
  • 一、上皮角质形成细胞的成熟
    • 在角化上皮的代谢过程中，基底层细胞在向上一层移动的过程中其形态和结构都会发生变化，比如主管细胞代谢的细胞器（胞核、线粒体、核糖体、内质网）会逐渐减少，而角质形成的产物（张力细丝、角质小体、透明角质颗粒）会逐渐增多。
    • 到达角质层后，透明角质颗粒与张力细丝紧密相连，形成角质层，此时其他细胞结构几乎全部消失。
    • 位于上皮最表面的角化层细胞细胞间隙加大，桥粒消失，经正常摩擦，可呈鳞屑状从表面脱落口腔黏膜角化上皮中微丝、微管及中间丝共同组成了细胞骨架，角质形成细胞的中间丝称为角蛋白丝。
    • 角蛋白丝由角质形成细胞本身所合成，因而，在角质形成细胞中含量特别丰富。
    • 在基底细胞中，角蛋白细丝疏松排列成束，多分布在核周围，并与细胞长轴平行。在棘细胞中，张力细丝逐渐增多而变稠密，交织成围绕核膜的网状结构，贯穿在整个胞质中，并插人桥粒，形成一种支架结构。透明角质颗粒是一种外形不规则的颗粒，其大小一般为1～5 um，表现出强嗜碱性。
    • 在粒细胞中，角蛋白丝与透明角质颗粒结合在一起并与磷酸化的富组蛋白作用，至角化层细胞后，富组蛋白脱磷酸化，成为角化层碱性蛋白，角蛋白丝聚集成束，包埋于碱性蛋白中，并被增厚的细胞膜包绕、从而形成完整角化层上皮。
  • 二、口腔黏膜上皮细胞分裂部位
    • 通过连续切片和切片重叠观察发现，口腔黏膜上皮中几乎所有的分裂细胞都位于基底膜。
    • 此外，口腔黏膜上皮的有丝分裂通常是有规律成族发生的，其中，在上皮与结缔组织交界面和上皮钉突部位分裂数更多。
  • 三、口腔黏膜上皮细胞周期细胞周期可分为：分裂期（M期）→分裂后生长期（G 1期）→DNA合成期（S期）一分裂前生长期(G 2期）。口腔黏膜上皮细胞M期的时间为40~75分钟，G 1期变异较明显，从14小时至140小时不等，期介于7～12小时之间，平均为8小时,G 2期10~90分钟不等。
  • 四、口腔黏膜上皮细胞周期的调控
    • 细胞增殖是通过细胞周期来实现的，而细胞周期的有序运行是通过相关基因的严格监视和调控来保证的。口腔黏膜上皮细胞分裂的速度既受神经内分泌系统调节，同时上皮本身也产生抑制和刺激细胞分裂的物质，如细胞周期调控蛋白和细胞生长因子。上皮有丝分裂的同步性亦由包括肾上腺素在内的体液内分泌复合体所调节。细胞周期内有两个阶段最为重要，即G 1到S和G 2到M，这两个阶段正是复杂活跃的分子水平变化时期，容易受环境因素的影响
  • 五、口腔黏膜上皮更新时间口腔黏膜上皮始终处于死亡和增殖的动态平衡，不断补充衰老脱落或死亡的细胞，称为稳态更新。除细胞分裂周期外，另一种动态表示更新细胞群状态的方式被称为“上皮更新时间”，是指细胞有丝分裂时间以及细胞通过整个上皮层所耗费的时间。通常，口腔黏膜上皮组织更新时间较皮肤表皮为短，但较胃肠道细胞为长，估计约为4～14天。口腔黏膜不同部位的更新时间差异也较大，从表中可见，颊部非角化型被覆黏膜较附着眼和硬腰等角化型咀嚼黏膜更新更快
• 第四节口腔黏膜的增龄性变化
  • 随着年龄的增长，口腔黏膜将出现一系列增龄性变化，如黏膜变薄、弹性降低、唾液分泌减少、组织通透性增加、免疫力下降等。
  • 一、外观特征的变化
    • 同皮肤和其他部位的黏膜一样，口腔黏膜随着年龄的增长可能出现萎缩、变薄、苍白、干燥及弹性降低等变化，但不同个体或同一个体不同部位的口腔黏膜发生改变的程度不尽相同二、组织学结构的变化
  • 二、结构变化
    • （一）上皮层的变化
      • 上皮层的厚度随年龄的增长而逐渐变薄，细胞密度减小，细胞层次减少，角化层增厚。
      • 上皮细胞体积变小，线粒体出现空泡化，内质网减少，高尔基器扭曲，脂褐素沉积，细胞膜通透性增加.胞核可出现不规则、异常分叶等变化。随年龄增长，上皮层内朗格汉斯细胞数量减少，缺少树枝状突起，形态近圆形。下唇的黑素细胞有随年龄增长而增多的趋势。舌乳头中的各种味蕾萎缩，数量减少，导致味觉不同程度退化。
    • （二）结缔组织的变化
      • 固有层和黏膜下层中的细胞成分减少，成纤维细胞体积缩小，数目减少。非溶性胶原纤维增多月紧密交联，还可出现胶原变性断裂等现象。小唾液腺出现明显萎缩，分泌减少，并被纤维组织取代。老年人的舌腹静脉常出现曲张这是一种增龄性变化。另外，唇、颊黏膜处的皮脂腺（Fordyce斑）也可增多。
  • 三、功能的变化
    • 口腔黏膜具有防御、感觉、温度调节等多种重要功能，随着年龄的增长，其相关功能也可能发生变化。
    • （一）屏障功能的变化唾液屏障是口腔黏膜最主要的防御屏障之一。随着年龄的增长，唾液分泌量逐渐减少，对口腔黏膜的机械冲洗作用随之减弱。同时，唾液的润滑和抗氧化能力也逐渐减弱。随着年龄的增长机体免疫功能特别是细胞免疫功能明显降低，外周血T淋巴细胞对各种抗原刺激所产生的增殖反应逐渐减弱。唾液中的防御蛋白成分如黏蛋白及IgA的浓度等均随年龄增长出现不同程度的降低。
    • （二）感觉功能的变化在口腔黏膜各种感觉功能的增龄性变化中，味觉功能的变化受到关注。老年人化学感受器的刺激阀值较青年人明显增高，导致味觉灵敏度降低，对各种味道特别是咸味和苦味的感觉功能明显减退。上述变化不仅与老年人味觉乳头和味蕾的减少萎缩有关，也可能与其饮食、咀嚼效率的改变以及大脑中枢味觉核的敏感性下降有关。此外，随着年龄的增长，本体感受器数量减少，灵敏度降低，导致其黏膜的空间感觉能力和两点辨别能力减退