病理生理学-休克

病理生理学-休克的思维导图，休克是指机体在严重失血失液、感染 、创伤等强烈致病因子的作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，引起细胞缺血、缺氧，以致各重要生命器官的功能、代谢障碍或结构损害的全身性危重病理过程。

休克

• 休克概述
  • 休克是指机体在严重失血失液、感染 、创伤等强烈致病因子的作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，引起细胞缺血、缺氧，以致各重要生命器官的功能、代谢障碍或结构损害的全身性危重病理过程。
• 休克的病因与分类
  • 病因
    • 失血和失液
    • 烧伤
    • 创伤
    • 感染
      • 脓毒性休克：细菌、病毒、真菌、立克次体等病原微生物的严重感染可引起休克
    • 过敏
    • 心脏功能障碍
    • 强烈的神经刺激
      • 神经源性休克：剧烈疼痛、脊髓损伤或高位脊髓麻醉、中枢镇静药过量交感缩血管功能⬇，使阻力血管扩张,血管床容积增大,有效循环血量相对不足而引起休克
  • 分类
    • 按照病因分类
      • 按照上述，可将休克分为失血性休克、烧伤性休克、创伤性休克、脓毒性休克、过敏性休克、心源性休克、神经源性休克等
    • 按照休克发生的始动环节分类（三类）
      • 低血容量性休克
        • 机体血容量减少所引起的休克
          • 血容量急剧减少，静脉回流不足，心排血量减少和血压下降
          • 典型临床表现（三高一低）
            • 中心静脉压CVP↓
            • 心排血量CO↓
            • 动脉血压BP↓
            • 外周阻力PR↑（交感神经的兴奋）
        • 主要见于
          • 失血失液性休克
          • 烧伤性休克（早期）
          • 创伤性休克
      • 心源性休克
        • 由于心脏泵血功能障碍，心排血量急剧减少，使有 效循环血量和微循环灌流量显著下降所引起的休克。
        • 按照病因可分为
          • 心肌源性休克（如大面积心梗，心肌病等）
          • 非心肌源性休克（压力性或阻塞性的病因，如如急性心脏压塞、心脏肿瘤等）
      • 血管源性休克
        • 正常时，机体毛细血管仅有20% 开放,80% 呈闭合状态 →由于外周血管扩张-血管床容量增加，大量血液瘀滞在扩张的小血管内→有效循环血量减少且分布异常
        • 外周血管扩张，血管床容量增加，大量血液淤滞在扩张的小血管内，使有效循环血量减少且分布异常，导致组织灌流量减少而引起的休克
          • 又称低阻力性休克
        • 主见于
          • 过敏性休克
          • 神经源性休克
          • 感染性休克
• 休克的发病机制
  • 微循环机制（微循环障碍是大多数休克发生的共同基础）
    • 理论基础
      • 微循环：微动脉和微静脉之间的微血管内的血液循环，是血液和组织进行物质交换的基本结构和功能单位
        • 主要受神经体液调节
          • 神经：交感神经（兴奋→a-肾上腺能受体→血管收缩→血流减少）
          • 体液：
            • 收缩物质
              • 儿茶酚胺、血管紧张素II 、血管加压素、血 栓素 A2(TXA2)和内皮素(ET)
                • 血管收缩
            • 局部血管活性物质（舒张）
              • 组胺、激肽、腺昔、PGIz、内 啡肽、TNF 和一氧化氮NO
            • 此外，酸性物质的堆积可以降低血管平滑肌对缩血管物质的反应→血管扩张
            • 血管扩张
      • 微血管：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动静脉短路和微静脉
        • 前阻力血管（决定微循环的灌入血量）
          • 微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌
            • “前闸门”
        • 后阻力血管（决定微循环的流出血量→回心血量）
          • 微静脉
            • “后闸门”
    • 将休克病程分为三期（以失血性休克为例）
      • 微循环缺血期（休克早期、代偿期）
        • 特点：少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态
        • 机制
          • （1）交感—肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺类物质增多→血管收缩
            • 有效循环血量减少使微循环血液灌流减少,以及交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋和缩血管物质增多进一步加重微循环的缺血缺氧
            • 开放的毛细血管数减少，血流主要通过直捷通路或动-静脉短路回流，组织灌流明显减少
              • 儿茶酚胺类的作用
                • α-肾上腺素受体兴奋
                  • 皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩
                • β-肾上腺素受体兴奋
                  • 动静脉吻合支开放
          • （2）其他缩血管体液因子释放
            • AngⅡ、VP（ADH）、TXA2、内皮素（ET）、白三烯（LTS）
        • 微循环变化的代偿意义
          • (1) 有助于动脉血压的维持
            • ① 回心血量增加
              • 自身输血：缩血管→储血器官收缩→回心血量↑ →“自身输血”→维持动脉血压 （第一道防线）
              • 自身输液：毛细血管静压↓ →组织液进入血管↑（第二道防线）
            • ②心排出量增加
              • 交感神经兴奋→心收缩↑、心排血量↑
            • ③外周阻力增高
              • 全身小动脉痉挛收缩→外周阻力↑→血压回升
          • (2) 有助于心脑血液供应
            • 不同器官血管对交感神经兴奋和儿茶酚胺增多的反应性是不一致的
              • 皮肤、骨骼肌以及内脏血管的 a 受体分布密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，收缩明显
              • 而心、脑中以 B 受体为主→舒张为主
              • 导致血压的重新分布，保证了心、脑等重要器官的血液供应
          • 临床表现
            • 脸色苍白，四肢湿冷，出冷汗，脉搏加快，脉压减小，尿量减少，烦躁不安
            • 该期患者血压可骤降（如大失血），也可略降，甚至因代偿 作用可正常或轻度升高,但是脉压会明显缩小，患者脏器有效灌流量明显减少。（不能拿血压作为判断早期休克的指标）
      • 微循环淤血期（可逆性休克失代偿期、休克进展期）
        • 特点：灌而少流，灌大于流，组织呈淤血性缺氧状态；血液泥化淤滞
          • 此期微循环血液流速显著减慢,红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、贴壁 、嵌塞、血黏度增大，血液“泥化”（sludge）淤滞，微循环淤血，组织灌流量进一步减少，缺氧更为严重,故又称微循环淤血性缺氧期
        • 微循环变化机制
          • 主要机制：组织细胞长时间缺氧→酸中毒、扩血管物质↑，白细胞黏附
            • 微血管扩张的机制
              • 尽管此期交感-肾上腺髓质系统持续兴奋，儿茶酚胺↑，但微血管仍然表现为扩张
                • 原因
                  • 酸中毒使血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低；并且长期缺氧导致二氧化碳、乳酸堆积（无氧），血液中H高→微血管收缩性减弱
                  • 扩血管物质生成↑：组胺、腺苷、缓激肽、NO、TNF、高K+
                  • 酸中毒+扩血管物质↑ 联合作用使得使微血管扩张,血压进行性下降，心脑血液供应不能维持，休克早期的代偿机制逐渐丧失，全身各脏器缺血缺氧的程度加重
            • 血液瘀滞的机制
              • 白细胞黏附于微静脉→毛细血管血流淤滞（“泥流”）
              • 血液浓缩 → 血液泥化淤滞↑
                • 毛细血管通透性↑ → 血浆外渗→血液浓缩 →血细胞比容↑、血液黏度↑ → 红细胞和血小板聚集
        • 失代偿和恶性循环的产生
          • 回心血量急剧减少
            • 小动脉、微动脉扩张，真毛细血管网大量开放，而血液瘀滞，静脉回流受阻
          • 自身输液、输血停止（外周阻力↓）
            • 毛细血管后阻力＞前阻力 → 血管内流体静压↑ →“自身输液”停止
          • 心脑血液灌流量减少
            • 回心血量及有效循环血量进一步减少 → 动脉血压进行性下降 →心、脑血管对血流量的自身调节作用丧失（平均BP＜50mmHg） → 冠状动脉和脑血管血液灌流量 ↓↓↓
        • 临床表现
          • 血压和脉压进行性下降，血压常明显下降，脉搏细速，静脉萎陷
          • 大脑血液灌流明显减少导致中枢神经系统功能障碍,患者神志淡漠，甚至昏迷
          • 肾血流量严重不足，出现少尿甚至无尿
          • 微循环淤血，使脱氧血红蛋白增多，皮肤黏膜发纳或出现花斑
        • 治疗原则
      • 微循环衰竭期（难治期、DIC期、不可逆期）
        • 特点：不灌不流，可以出现“无复流现象”
          • 微血管发生麻痹性扩张 → 毛细血管大量开放+微循环中可有微血栓形成 → 血流停止 →出现不灌不流状态
        • 微循环变化机制
          • 微循环麻痹性扩张
            • 与酸中毒，炎症介质生成↑等因素有关
          • DIC形成
            • 血液流变学的改变
              • 血液浓缩、血细胞聚集 → 血液高凝状态
            • 凝血系统激活
            • TXA2-PGI2平衡失调 → 促进DIC发生
        • 微循环变化的严重后果
          • 无复流现象+微循环血栓 → 全身器官的持续低灌流 → 内环境破坏炎症 →组织器官和细胞功能的损伤 → 严重时，多器官功能障碍、衰竭、死亡
        • 临床表现
          • 循环衰竭
            • 顽固性低血压
            • 心音低弱，脉搏细弱而频速，甚至摸不到，中心静脉压下降
            • 浅表静脉塌陷，静脉输液十分困难
          • 并发 DIC
            • 出现出血、贫血、皮下瘀斑等典型临床表现
          • 重要器官功能障碍
            • 持续严重低血压及 DIC 引起血液灌流停止,加重细胞损伤，使心、脑 、肺、肝、肾等重要器官功能代谢障碍加重，可出现呼吸困难、少尿或无尿、意识模糊甚至昏迷等多器官功能 障碍或多器官功能衰竭的临床表现
  • 细胞分子机制
    • 细胞损伤
      • 1. 细胞膜的变化
        • 膜离子泵功能障碍或通透性增高 → K+外流而 Na+、Ca内流 → 细胞水肿
      • 2. 线粒体的变化
        • 休克时最先发生变化的细胞器是线粒体，表现为肿胀、致密结构和醋消失，钙盐沉着，甚至膜破裂
        • ATP 合成减少，细胞能量生成严重不足
      • 3. 溶酶体的变化
        • 溶酶体肿胀、空泡形成并释放溶酶体酶 → 溶酶体酶进入血液循环 →损伤血管内皮细胞、消化基底膜，扩大内皮窗，增加微血管通透性 → 微循环障碍↑
      • 4. 细胞死亡
        • 休克时的细胞死亡是细胞损伤的最终结果，包括凋亡和坏死两种形式
    • 炎症细胞活化及炎症介质表达增多
      • 休克的原发致病因素或休克发展过程中所出现的内环境和血流动力学的改变等，都可刺激炎症细胞活化，使其产生大量炎症介质 →全身炎症反应综合征（SIRS）
• 机体代谢与功能的变化
  • 物质代谢紊乱
  • 电解质与酸碱平衡紊乱
    • 代谢性酸中毒
    • 呼吸性碱中毒
    • 高钾血症
  • 器官功能障碍
    • 微循环功能障碍及全身炎症反应综合征 → 多器官功能障碍综合征（MODS）
• 几种常见的休克及其特点
  • 失血性休克
    • 失血后是否引起休克，取决于失血量和失血速度
      • 机体可代偿维持正常范围
        • 失血少于全身总血量的10% ~15%时(15-20min内)
      • 失血性休克：超过机体的代偿能力→ 15 分钟内快速大量失血超过总血量的20%(约1000ml)
        • 如果失血量超过总血量的45% -50% ，会很快导致死亡
    • 分期较明显,临床症状典型，是休克研究的基础模型，发展过程基本上遵循缺血性缺氧期、淤血性缺氧期、微循环衰竭期逐渐发展的特点，具有“休克综合征”的典型临床表现
    • 失血性休克易并发急性肾衰和肠源性内毒素血症
      • 急性肾衰
        • 血液重新分配→早期肾血流灌注不足
      • 肠源性内毒素血症
        • 肠血流灌注减少而使肠屏障功能降低,引起肠源性内毒素移位及细菌移位
  • 脓毒性休克
    • 概念：病原微生物(如细菌、病毒、真菌、立克次体等)感染所引起的休克
    • G-菌感染引起的脓毒性休克最常见（释放脂多糖LPS）
    • 分型
      • 高动力型休克（暖休克）
        • 临床表现：出现发热、心排出量增加、外周阻力降低、脉压增大等临床特点
        • 机制
          • 交感-肾上腺髓质系统兴奋　→　回心血量增多，心排出量增加
          • 外周血管扩张
      • 低动力型休克（冷休克）
        • 临床特点：皮肤苍白、四肢湿冷、尿量减少、血压下降及乳酸酸中毒，类似于一般低血容量性休克
          • 心排出量减少、外周阻力增高、脉压明显缩小
        • 机制：心肌受损、外周阻力↑
  • 过敏性休克
    • I 型变态反应导致
      • ①血管广泛扩张，血管床容量增大
      • ②毛细血管通透性↑　→　血浆外渗　→　血容量↓
  • 心源性休克
    • 概念：始动环节是心泵功能障碍导致的心输出量迅速减少
    • 表现：血压在休克早期就显著下降，其微循环变化发展过程基本与低血容量性休克相同
    • 分型
      • 低排高阻型
        • 外周阻力增高
          • 减压反射受抑而引起交感-肾上腺髓质系统兴奋和外周小动脉收缩
      • 低排低阻型
        • 外周阻力降低
          • 心肌梗死或心室舒张末期容积增大和压力增高，刺激了心室 壁的牵张感受器，反射性抑制了交感中枢，导致外周阻力降低所致
• 防治的病生基础
  • 病因学防治
    • 积极处理造成休克的原始病因，如止血、止痛、补液和输血、修复创伤、控制感染、抗过敏 、强心等
  • 发病学防治
    • 改善微循环
      • 扩充血容量
        • 除心源性休克之外，补充血容量是提高心排出量、增加有效循环血量和微循环灌流量的根本措施
          • 微循环缺血期：尽早、尽快补液
          • 微循环瘀血期：：”需多少，补多少“
      • 纠正酸中毒
        • 根据酸中毒的程度，及时补碱纠酸
      • 合理使用血管活性药物
        • 使用缩血管或扩血管药物的目的是提高微循环灌流量
          • 低排高阻型休克患者
            • 在充分扩容的基础上，使用低剂量多巴胺以提高组织的血液灌流量
          • 过敏性休克、神经源性休克、高排低阻型休克和血压过低的患者
            • 使用缩血管药物以升高血压,保证心脑重要器官的血液灌流
    • 抑制过度炎症反应
      • 血液净化疗法
    • 细胞保护
  • 器官支持疗法
  • 营养与代谢支持
    • 保持正氮平衡
    • 经胃肠适当补充谷氨酰胺，可提高机体对创伤和休克的耐受力