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肝脏疾病
结合内科、外科、病理、病生相关知识点 (1解剖生理概要 (2)肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗 (3）肝脏肿瘤的诊断方法和治疗原则。 (4)肝囊肿的诊断、鉴别诊断、临床表现及治疗原则。 (5)肝硬化的病原、病理变化、临床表现、检查诊断及并发症（肝性脑病、上消化道出血）的治疗 附：诊治小结
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肝疾病
①
肝脏解剖+功能
解剖
解剖
大体
肝外观
最大的实质性脏器
大部分隐匿在右侧膈下和季肋深面,小部分横过腹中线达左上腹
肝的右下缘齐右肋缘,左下缘可在剑突下扪及(一般在腹中线处不超过剑突与脐连线的中点)
膈面/前面
左.右三角韧带.冠状韧带.镰状韧带和肝圆韧带
脏面
肝胃韧带和肝十二指肠韧带(包含有门静脉.肝动脉.淋巴管.淋巴结和神经,又称肝蒂)
无肝静脉
肝门(血流解剖)
第一肝门
位于肝脏的脏面,呈“H”形的沟,是门静脉.肝固有动脉.左肝管.右肝管.胆囊管.胆总管及淋巴管等出入肝脏的位置
门静脉分为左支和右支。左肝管和右肝管汇合成肝总管。肝总管和胆囊管汇合成胆总管
第二肝门
肝左.中.右静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉的静脉窝通道
第三肝门
位于肝后侧,为数支肝短静脉汇入下腔静脉的通道
肝的分区
三级划分
半肝
正中裂
将肝分为
左半肝
右半肝
半叶
右叶间裂
将右半肝分为
右前叶，右后叶
左叶间裂
将左半肝分为
左内叶，左外叶
半段
右段间裂
将右后叶分为
上段，下段
左段间裂
将左外叶分为
上段，下段
正中裂
将尾状叶分为
左段，右段
Couinaud分段
镜下
肝小叶(基本结构)
呈六边形棱桩体
中心为中央静脉
内皮细胞和少量结缔组织
肝细胞索/肝板,围绕中央静脉呈放线状排列
肝细胞索之间是 血窦/肝窦/窦状隙
窦状隙内径仅7～15μm，窦外无基底膜
内含
窦内皮细胞
为有孔内皮,细胞扁而薄,腔面可见少量微绒毛,部分细胞因有窗孔而成筛状
微孔直径约0.1μm，血液内仅溶质和颗粒物质可通过这些微孔进入Disse间隙，而血细胞则不能通过
肝内巨噬/枯否/kupffer细胞
定居肝内的巨噬细胞,位于血窦内或血窦璧上,来源于血液单核细胞
肝内的大颗粒淋巴细胞
曾被认为是肝内散在的内分泌细胞,称为“pit”细胞,证实具有NK细胞活性
是肝的毛细血管
一端连接肝动脉和门静脉的小分支
一端连接小叶中央静脉
流入肝静脉
狄氏/disse间隙
位于肝窦面的肝细胞膜与肝窦壁间,起物质交换作用
门管区
相邻肝小叶之间的结缔组织
内有小叶间动脉.小叶间静脉和小叶间胆管
肝脏血液循环
组成
两个入肝血管
肝总血流量可达心排血量的1/4(1500ml/min)
门静脉
功能血管,占供血的70-75%
由肠系膜上.下静脉和脾静脉(20%)汇合而成， 将肠道吸收的物质输入肝内进行代谢和转化
门静脉高压时，出现胃肠静脉、脾静脉受阻
肝动脉
营养血管，供血量小,占供血的25-30%,但供氧量大,占供氧的40-60%
为肝细胞提供充足的氧气
一个出肝血管
肝静脉
路径
以窦状隙为中心
入肝
门静脉系统
门静脉在肝门处分为左、右两支，入肝后再分支并穿行于小叶间，构成小叶间静脉。小叶间静脉再分成小支(微静脉)将血液注入肝血窦
肝动脉系统
入肝后与肝门静脉分支伴行，构成小叶间动脉并进一步分支(微动脉)。一部分血液供应被膜、间质和胆管，另一部分血液注入肝血窦
在血窦内进行动脉血和静脉血混合，与肝细胞进行物质交换后，从小叶周围流向小叶中央静脉
出肝
小叶中央静脉再汇入小叶下静脉 (单独走行于小叶间)
汇集成肝静脉 从肝后面出肝
汇入下腔静脉
门静脉血供特点
位于两个毛细血管网之间
胃肠脾胰的毛细血管网
肝小叶内的肝窦(毛细血管网)
门静脉无瓣膜,其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持
血供除汇合入肝窦外，部分可流向动静脉间的交通支(肝内血流增加时出现)
胃冠状静脉、胃短静脉→胃底、食道下段交通支→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉
肠系膜下静脉、直肠上静脉→直肠下端肛管交通支→直肠下静脉肛管静脉→下腔静脉
脐旁静脉→前腹壁交通支→腹上深静脉→上腔静脉、腹下深静脉→下腔静脉
肠系膜上、下静脉分支→腹膜后交通支→下腔静脉
与肝动脉血供具有缓冲关系
门静脉血流增加，肝动脉血流就减少
门静脉血流减少，肝动脉血流即增加
功能
功能
胆汁分泌与排泄
分泌
每日分泌800-1000ml,经门静脉流入十二指肠
帮助脂肪与脂溶性物质(VA.D.E.K)的消化和吸收
排出
胆色素.胆汁酸盐.胆固醇等可随胆汁排出,外源性物质（如某些药物)亦经肝排泄
代谢中的作用
①糖代谢
将体内的葡萄糖合成肝糖原贮存起来
血糖减少时,再将肝糖原分解为葡萄糖,入血
②蛋白质代谢
肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官(纤维蛋白.凝血酶原)
肝可将氨转换为尿素,经肾排出
避免氨中毒
③脂肪代谢
脂肪的合成和释放.脂肪酸分解.酮体生成与氧化.胆固醇与磷脂的合成.脂蛋白合成和运输
④维生素代谢
许多维生素(VA.B.C.D.E.K)的合成与储存均与肝脏密切相关
⑤激素代谢
肝脏参与激素的灭活,当肝功长期损害时可出现性激素失调(雌激素过多)
解毒与防御机能
内源性或外源性的毒物的代谢和分解均在肝脏进行,变为无毒或毒性较低的或易于溶解的化合物
肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统,它能通过吞噬.隔离和消除入侵和内生的各种抗原
血液凝固
几乎所有的凝血因子都由肝脏制造
血量调节
肝为人体的主要贮血库之一,参与人体血量的调节
产热
肝系体内物质代谢的组织,是重要的产热器官
其他
肝有贮存Fe2+.Cu2+的作用,胎儿时期为重要的造血器官
肝脏特点
再生能力强
切除70%~80%的正常肝实质,肝仍可维持正常的生理功能,且能在约一年后再生至接近原来的肝重量
当正常肝有局限性病变时,可施行肝段.半肝乃至更大范围(如右三叶)肝切除术
对缺氧敏感
肝对缺氧非常敏感,在常温下阻断入肝的血流超过一定的时限,将可能引起肝细胞缺氧坏死
正常肝可耐受常温下持续肝门阻断时间约60分钟,但伴有肝硬化者耐受时间明显缩短,此类病人实施肝切除手术时,常温下肝门阻断的时间不宜超过15~20分钟
肝癌、肝脓肿、肝囊肿
小结
肝脓肿
病因
肺炎克雷伯菌.大肠埃希菌.厌氧链球菌.葡萄球菌等
临床表现
寒战高热+肝肿大疼痛
肝囊肿
病因
肝棘球蚴病
临床表现
肝大
肿块与肝相连,表面光滑,带囊性感,无明显压痛而可随呼吸上下移动
压迫症状
肝癌
病因
病毒性肝炎(乙肝、丙肝)、黄曲霉毒素B1、血吸虫、污染水、抽烟、有机氯等
病理
块状型最常见，最常通过肝内血行转移经门静脉蔓延
临床表现
右上腹/肝区疼痛(最早)
肝脏进行性增大(最特异性体征)
质地坚硬,表面凹凸不平,边缘钝而不整齐,边界清楚.常有压痛,可闻及肝血管杂音.肝区摩擦感或摩擦音
伴癌综合症（低血糖、红细胞增多、高血钙、类癌）
肝癌破裂（剧烈腹痛、血压下降）
诊断
肝癌筛查
首选甲胎蛋白AFP(>400μg/L,持续4周)+B超
小肝癌检查最佳增强CT/MRI,最准血管造影
活检诊断价值最大
治疗
首选手术治疗，非手术治疗选择肝动脉栓塞TAE、无水酒精注射法PEI
⑤
继发性肝癌
病因
原发灶
以腹部内脏的癌肿如胃癌.结肠癌.胆囊癌.胰腺癌.子宫癌和卵巢癌等较为多见
乳腺.肺.肾.鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝
分类
早发类
病人先有转移性肝肿瘤的临床表现,或转移性肝肿瘤先被发现,之后才找到原发肿瘤
同步类
同时发现原发肿瘤和转移性肝肿瘤
迟发类
发现原发肿瘤或原发肿瘤手术切除数月至数年后才发生肝转移
临床表现
常以原发性癌肿所引起的症状为主要表现
随病程逐渐出现
转移瘤增大,可出现上腹或肝区不适或隐痛
病情加重时,可出现乏力,发热.体重下降等
晚期病人可出现贫血.黄疸.腹水等
诊断
查清原发病灶
超声.CT.MRI和PET等影像学检查
CEA.CA19-9.CA125等对消化系统.肺.卵巢等器官癌肿的肝转移具有诊断价值
治疗
孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶,而原发癌灶又可以切除时
与原发癌同期或二期手术切除
原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌,局部病灶符合切除条件,又无其他部位转移表现者
与原发癌同期或二期手术切除
对不能切除者
非手术治疗
同原发性肝癌
④
原发性肝癌的检查诊断、治疗
检查
肿瘤标记物 检测
甲胎蛋白AFP
特点
70-90%阳性率
肝癌特异性最强的标记物
诊断早期原发性肝癌最有意义的实验室检查
是判断疗效与预测复发的首选项目
原理
甲胎蛋白是在胎儿早期由肝脏和 卵黄囊合成的一种血清糖蛋白
出生后,AFP的合成很快受到抑制
正常人血清中可测出微量AFP,正常值小于25μg/L
肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶变时
有关基因重新被激活,使原来丧失合成AFP的细胞 又重新开始合成,以致血中AFP含量明显升高
意义
诊断意义
AFP>400μg/L,持续4周
(可确诊)
AFP>200μg/L,持续8周
结合影像学及肝功能变化作综合分析
AFP由低浓度逐渐升高不降
低浓度阳性持续达2月或更久,而ALT正常→考虑亚临床肝癌的可能
肝细胞癌术后AFP又升高提示复发
注
AFP异质体
有助提高诊断率.且不受AFP浓度.肿瘤大小和病期早晚的影响
假阳性
妊娠和生殖胚胎肿瘤
其他致肝细胞增生疾病（活动性肝炎）
原发肝癌转移癌(肝转移性胃癌)可呈阳性
阴性
AFP提高→肝细胞增生所致
胆管细胞癌、继发性肝癌、胆汁淤积性肝硬化
高分化肝癌
高分化的肝癌细胞，同正常肝细胞，一般不产生AFP
低分化肝癌
分化很差的肝癌细胞不产生AFP
AFP阴性可用
铁蛋白
形成
为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白
男性约80－130ug/L(80-130ng/ml) 女性约35－55ug/L(35-55ng/ml)
意义
血清铁水平在妊娠期及急性贫血时降低
急慢性肝脏损害和肝癌时升高
除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高
肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白
肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响
肝细胞损害坏死，贮存在肝细胞浆中的铁蛋白溢入血中
评估治疗效果
治疗有效者血清铁蛋白下降， 恶化和再发者升高，持续增高则予预后不良
α-L-岩藻糖苷酶AFU
超过110nKat/L时应考虑肝细胞癌
γ-谷氨酰转移酶及其同工酶Ⅱ(γ-GT2)
与AFP无关,在AFP低浓度或阴性时可用
异常凝血酶原APT/去γ羧基凝血酶原DCP
放免法测定AP,≥250μg/L为阳性
对亚临床肝癌有早期诊断价值
其他
1、M2型丙酮酸激酶M2-PYK 2、酸性同工铁蛋白AIF 3、醛缩酶A,ALD-A 4、α-抗胰蛋白酶AAT 5、碱性磷酸酶同工酶Ⅰ,ALP-Ⅰ 6、5'-核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ,5'-NPDV 7、高尔基体蛋白GP73
影像学检查
B超
表现
呈光团或实性暗区
当肝癌坏死液化时则呈液性暗区
意义
早期定位诊断
目前肝癌筛查的首选方法
能发现直径2cm或更小的占位性病变
可显示肿瘤的大小.形态.所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等
彩色多普勒血流成像可有助于鉴别病变的良恶性质
增强CT/MRI
表现
见病灶动脉期强化
动脉期病灶密度高于周围肝组织,静脉期低于周围正常肝组织,并持续数分钟,呈'快进快出'表现
意义
诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法
较B超更敏感,但贵
选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 数字减影血管造影DSA
意义
诊断小肝癌的最精确方法,可显示1-2cm的小肝癌
增强CT/MRI难以确诊时,采用DSA
X线检查
腹部透视或平片
可见肝阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高.活动受限或呈局限性凸起
X线钡餐检查
位于肝左叶或巨大的肝癌,可见胃和横结肠被推压现象
1.肝癌筛查：B超 2.最佳：增强CT/MRI 3.最准：血管造影
肝穿刺活体组织检查
B超或CT引导下进行
最具有确定诊断价值
诊断
诊断指征
疑诊
①肝炎病史+②肝脏迅速增大+③持续性肝区疼痛+④不明原因的发热、消瘦+⑤血性腹水
确诊(3选1)
具有两种典型影像学(超声.增强CT.MRI或肝动脉造影)表现,病灶>2cm
一项典型的影像学表现,病灶>2cm,AFP>400ng/ml(排除妊娠和生殖腺胚胎瘤)
肝脏活检阳性
分期
鉴别
继发性肝癌
肝外有原发肿瘤
原发于呼吸道.胃肠道.泌尿生殖道.乳房等处的癌灶常转移至肝,尤以结直肠癌最为常见,呈多发性结节
血清AFP检测一般为阴性
肝硬化结节
无病灶动脉期强化
AFP<400ng/m
活动性病毒性肝炎
AFP.ALT动态曲线
肝炎
平行或同步升高
ALT持续升高至正常的倍数(肝功能异常)
肝癌
曲线分离
AFP持续升高,往往超过400
ALT不升高
注
慢性肝病时AST和ALT常呈轻中度升高,肝硬化时肝脏病理以肝纤维化.肝细胞萎缩为主,很多病人ALT.AST值正常
在ALT升高的同时伴有明显的AST升高
AST在肝细胞内主要位于线粒体内,提示肝细胞严重受损
血中以AST升高为主不一定是肝细胞受损(AST也存在于骨骼肌.肾脏.心肌(活性最高)等组织)
肝炎后期,随转氨酶的不断消耗,呈减少趋势
肝脓肿
一般有炎症临床表现,发热.肝脏肿大质软,压痛明显
白细胞计数高,B超可探得肝内液平段,穿刺抽出脓液
抗病原体治疗有效
肝包虫病
有牧区生活和接触病犬生活史
肝局部脂肪浸润
见于肝硬化早期,糖尿病
肝动脉造影和肝穿刺活检有助鉴别
邻近肝区的肝外肿瘤
如肾.肾上腺.胰.结肠肿瘤
AFP阴性
肝内其他良恶性占位性病变
如肝血管病.多囊肝.包虫病.肝腺瘤.局灶性结节性增生.炎性假瘤等
治疗
手术治疗
部分肝切除
根治原发性肝癌的最好方法
适应于
诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者,未侵及第一.第二肝门和下腔静脉者
肝功能代偿良好
凝血酶原时间不低于正常的50%
无明显黄疸.腹水或远处转移者
全身情况良好
心.肺和肾功能良好,能耐受手术者
经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎.插管化疗后,病变明显缩小,估计有可能手术切除者
禁忌症
有明显黄疸.腹水.下肢浮肿.全身情况不能耐受手术者
后期肝癌（肝癌转移、浸润）
切除范围
癌肿
局限于一个肝叶内
作肝叶切除
已累及一叶或刚及邻近叶者
作半肝切除
已累及半肝,但没有肝硬化者
可作三叶切除
位于肝边缘区的肿瘤(或瘤体较小)
可选用肝段或次肝段切除或局部切除
注
一般至少要保留正常肝组织的30%,有肝硬化者,肝切除量不应超过50%,特别是右半肝切除
否则不易代偿
伴有肝硬化的小肝癌.采用距肿瘤2cm以外的根治性局部肝切除术
预后
对根治性切除术后病人进行定期随诊,监测甲胎蛋白和B超等影像学检查,可早期发现复发,如一般情况良好.肝功能正常.病灶局限允许切除,可施行再次切除
肝癌破裂出血的治疗
紧急止血
可行肝动脉结扎或动脉栓塞术,或填塞止血
根治
如全身情况较好.病变局限
可行急诊肝叶切除术
对出血量较少,血压.脉搏等生命体征尚稳定,估计肿瘤又不可能切除者
在严密观察下进行输血,应用止血剂等非手术治疗
肝移植
对于肝癌合并肝硬化病人
一般
肝移植可将整个病肝切除,是治疗肝癌和肝硬化的有效手段
若肝癌已有血管侵犯及远处转移(常见肺.骨)
则不宜行肝移植术
HBV感染病
在手术.局部治疗或肝移植后,均需坚持口服抗病毒药物
肝移植病人需要终生使用免疫抑制剂
其他治疗
局部治疗
肝动脉插管化疗加栓塞TACE 肝动脉栓塞TAE
非手术治疗，小肝癌型首选
操作
经肿瘤的供血动脉注入栓塞剂,阻断肿瘤的供血,使其发生坏死
无水酒精注射法PEI
适用于
非手术治疗，微小肝癌型首选
操作
将无水乙醇直接注入肝癌组织内,使癌细胞脱水.变性.凝固性坏死
物理疗法
局部高温疗法
微波热疗.射频消融.高功率聚焦超声治疗
物理方法毁损病变组织
液氮冷冻疗法
直流电疗法
药物治疗
分子靶向药物多激酶抑制剂索拉非尼
唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物
针对PD-1(肿瘤细胞表面的跨膜蛋白)或PD-L1的抗体
③
原发性肝癌的病理、临床表现
概述
定义
指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤
流行病
多见于中年男性(男：女=3：1)
病因病机
病毒性肝炎(最主要)
我国以乙肝为主,西方以丙肝为主
HBV
病毒蛋白HBx直接作用于肝细胞，刺激其增殖能力
HBV感染→慢性肝炎→(病毒性肝炎后)肝硬化→肝癌(肝细胞破坏－增生－异型增生而致癌变)
HBV破坏或整合宿主细胞DNA,使癌基因激活或者抑癌基因失活
HCV
引起肝脏长期炎症(肝纤维化.肝硬化),肝细胞不断再生,积累基因突变,导致癌变
黄曲霉毒素B1
来源于发霉的粮食,影响基因表达来导致癌变
其他
1.长期接触氯乙烯.亚硝胺类.苯酚有机氯农药等化学物质 2.血吸虫.华支睾吸虫感染 3.饮用藻类异常增生的污染水 4.抽烟(多环芳烃.亚硝胺和尼古丁)
病理
分型
组织病理分型
肝细胞癌HCC(最常见,占90%)
由肝细胞发展而来
异型性明显,胞质丰富,呈多边形,排列成巢状或索状,血窦丰富,无间质成分
胆管细胞癌ICC
由胆管细胞发展而来
呈立方形或柱状,排列成腺体,纤维组织较多,血窦较少
HCC-ICC混合细胞型癌
二型同时存在,或呈过渡形态
既不完全像肝细胞,又不完全像胆管细胞
大体病理分型
块状型(最常见)
临床分类
单个癌结节最大直径＞10cm
巨块型
单个癌结节最大直径5-10cm
大肝癌型
特点
呈单个.多个或融合成块,多呈球形,质地坚硬,表面凹凸不平, 边缘钝而不整齐,边界清楚，肿块边缘可有小的卫星灶
易发生液化.坏死和出血，引起引起肝破裂.腹腔内出血
(多)结节型
临床分类
内科标准为：单个＜3cm为小肝癌
单个癌结节最大直径2-5cm
小肝癌型
单个癌结节最大直径<2cm
微小肝癌
特点
大小和数目不等,散在,边界不清,圆形或椭圆形,多位于肝右叶
多见于早期癌,通常合并有肝硬化,出血及坏死少见
弥漫型
特点
肝大不明显,甚至反可缩小，有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝
常发生于肝硬化基础上，难以辨别，易发展为肝衰竭
转移
肝内外最常见都为血行转移，肝外多转移到肺
肝内转移(血行转移)
发生最早,最常见
很容易侵犯门静脉分支形成癌栓,脱落后可在肝内形成多发性转移灶
癌栓常阻塞门静脉干造成门静脉高压
肝外转移
血行转移
常转移至肺,其他部位有脑.肾上腺.肾及骨骼等,甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房
淋巴转移
常见肝门淋巴结转移,也可转移至胰.脾.主动脉旁及锁骨上淋巴结
直接侵犯
中晚期,可直接侵犯横膈及附近脏器
种植转移
从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜.横膈.盆腔等处,引起血性腹腔积液.胸腔积液
女性可有卵巢转移(种植盆腔,卵巢形成肿块)
临床表现
早期（亚临床肝癌）
可经AFP普查检出
无任何症状和体征，瘤体约3－5厘米
中晚期表现
肝区(右上腹)疼痛
最常见,多为首发
多呈右上腹持续胀痛或钝痛
机制
肿瘤生长,牵拉肝包膜
特点
病变位于肝右叶
右季肋区疼痛
病变位于肝左叶
剑突下区痛
肿瘤侵犯膈肌
疼痛可牵涉右肩或右背部
肿瘤向右后生长
右侧腰部疼痛
突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征,同时大出血
机制
肝包膜下癌结节破裂出血
肿瘤向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激
肝大
中.晚期肝癌最常见
表现
肝脏进行性增大,质地坚硬(最特异性体征),表面凹凸不平,边缘钝而不整齐,边界清楚.常有压痛,可闻及肝血管杂音.肝区摩擦感或摩擦音
癌肿位于肝右叶顶部(膈面)
横膈局限性抬高（肝浊音界上升） 而肝下缘可不肿大
肝肿大显著者可位于右肋弓或剑突下时, 充满整个右上腹或上腹
上腹部呈局部隆起或饱满 位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及
血管杂音(50%病人)
机制
由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，可以在相应部位听到吹风样血管杂音
黄疸
一般出现在肝癌晚期
多为阻塞性黄疸
多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致
少数为肝细胞性黄疸
由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化.慢性肝炎引起
肝硬化征象
肝癌多伴有肝硬化
肝功能减退表现
门静脉高压表现
脾大
门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝癌压迫门静脉或脾静脉
腹水
腹水迅速增加且难治,多呈漏出液
门静脉及肝静脉的癌栓加剧高压
偶有血性腹水
肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起
侧支循环
食管胃底静脉曲张出血(EGVB)
全身性表现
早期
发热
机制
与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，因抵抗力减低并发其它感染有关
特点
一般在37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热
应用抗生素治疗无效
表现为乏力.消瘦.食欲减退.腹胀等
晚期
出现贫血.黄疸.脱水.下肢浮肿.皮下出血及恶病质等
伴癌综合征
定义
癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌或代谢异常而出现的一组综合征
主要表现
自发性低血糖症
肝癌组织糖原酵解增强,对葡萄糖利用或消耗过多
残留肝组织的糖原储备不足,不能满足迅速生长的肿瘤和机体需要
肿瘤产生和分泌胰岛素.类胰岛素样物质
肿瘤组织中葡萄糖-6-磷酸酶合成减少或缺乏,使糖原异生.分解发生障碍
色氨酸部分分解为烟酸,抑制脂肪分解,减少脂肪能量来源,使葡萄糖利用过多
癌瘤压迫腹膜未知感受器,阻止交感神经对肝脏之兴奋,不能激活糖原和有效的缓冲血糖水平
红细胞增多症
与红细胞生成素过多有关
癌瘤组织合成和分泌红细胞生成素
肝脏灭活能力降低,红细胞生成素半衰期延长
缺氧
肝肿瘤分泌大量球蛋白,经肾红细胞生成因子相互作用,产生过量红细胞生成素
肾脏分泌红细胞生成素或红细胞生成因子
其他表现
高钙血症
机制
由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素,直接作用于骨质,促进骨钙从骨质中游离出来
免疫细胞特别是单核细胞.单核巨噬细胞可合成和释放具有溶骨作用的前列腺素
特点
常伴有低血磷,与肿瘤骨转移时的高血钙伴高血磷不同
临床表现
腹胀.恶心.呕吐.食欲不振.乏力,意识模糊等
严重者可引起肾功能衰竭
高脂血症.类癌综合征
并发症
肝性脑病（最常见死因）
肝癌终末期最严重的的并发症
消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染 等常可诱发肝昏迷
上消化道出血
与EGVB.门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍有关
门静脉高压→EGVB
肝功能减退→凝血因子减少
肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃(血性腹水)
肝癌结节破裂出血(最紧急严重)
可局限于肝包膜下
产生局部疼痛
包膜下出血快速增多
形成压痛性血肿
有急骤疼痛，肝脏迅速增大，在局部可触及软包块
侵犯肝包膜或向腹腔内破溃
引起急性腹痛.腹膜刺激征和血性腹腔积液
大量出血
引起休克.死亡
继发感染
病人因长期消耗或化疗.放射治疗等,抵抗力减弱,容易并发肺炎.自发性腹膜炎.肠道感染和真菌感染等
②
肝脓肿与肝囊肿
细菌性肝脓肿
病理
病因
肺炎克雷伯菌.大肠埃希菌.厌氧链球菌.葡萄球菌等
传播途径
胆道
引起细菌性肝脓肿的主要原因
良性或恶性病变(胆道蛔虫.胆管结石等)导致胆道梗阻并发生化脓性胆管炎时,细菌沿着胆管上行
门静脉
如坏疽性阑尾炎.胃肠道憩室炎等,细菌突破肠道屏障经门静脉入肝
肝动脉
体内任何部位的化脓性病变(细菌性心内膜炎.化脓性骨髓炎等)当并发菌血症时,细菌可经肝动脉侵入肝
肝毗邻器官或组织
存在感染病灶,细菌可循淋巴系统侵入或直接扩散感染至肝
开放性肝损伤
细菌可直接经伤口侵入肝引起感染,形成脓肿
其他
肝的有创性治疗方法(经肝动脉化疗栓塞.消融等肿瘤治疗措施)
还有一些肝脓肿的病因难以确定,称为隐源性感染
病理变化
单发的肝脓肿容积有时可以很大,多发肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间,数个脓肿也可融合成一个大脓肿
临床表现
典型症状
起病急骤
寒战.高热 (全身中毒症状)
体温常可高达39~40℃(弛张热),伴恶心.呕吐.食欲缺乏和全身乏力
肝区疼痛
肝区钝痛或胀痛多属持续性,有的可伴右肩牵涉痛,右下胸及肝区叩击痛,肿大的肝有压痛
如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时,可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛
肝大
巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态,有时甚至可见局限性隆起,局部皮肤可出现红肿
严重时或并发胆道梗阻者,可出现黄疸
并发症
右叶脓肿
穿破肝包膜
膈下脓肿
突破膈肌穿入右侧胸腔
脓胸
向腹腔穿破
急性腹膜炎
左叶脓肿
穿入心包
化脓性心包炎
穿破胆管血管
引起胆道大量出血(上消化道出血)
检查
血常规
白细胞计数和中性粒性细胞百分比增高,明显左移
转氨酶和碱性磷酸酶增高
C反应蛋白CRP增高,血沉ESR延长
慢性病程病人可有贫血和低蛋白血症
影像学
B超（首选）
阳性诊断率可达96%以上
可分辨直径2cm的病灶.并明确其部位和大小
CT
更易显示多发小脓肿
MRI
对存在可疑胆道疾病时帮助较大
X线胸腹部检查
右叶脓肿可使右膈肌升高,运动受限
肝阴影增大或有局限性隆起
右侧反应性胸膜炎或胸腔积液
左叶脓肿,X线钡餐检查可见胃小弯受压.推移现象
诊断
病史
临床表现
寒战高热,肝区疼痛,肝肿大
辅助检查
X线,B超,CT
诊断性穿刺
可在肝区压痛最剧烈处或超声探测引导下施行诊断性穿刺,抽出黄白色脓液即可证实本病
阿米巴性肝脓肿脓液为棕褐色
绝对禁忌症
肝血管瘤，肝棘球蚴病患者
有大量腹水者
肝外梗阻性黄疸者
昏迷，重度贫血或难以进行穿刺者
鉴别(与阿米巴性肝脓肿)
阿米巴性肝脓肿的治疗
首选非手术治疗
抗阿米巴药物(甲硝唑.氯喹.依米丁等)
必要时
反复穿刺吸脓肿+全身支持疗法
手术治疗
经皮肝穿刺置管引流术
适用于
病情较重,脓肿较大,有穿破危险者,或经抗阿米巴治疗及多次穿刺吸脓,而脓腔未见缩小者
手术切开引流
适用于
①经抗阿米巴治疗及穿刺引流后仍高热不退者; ②脓肿伴继发细菌感染,经穿刺引流及药物治疗不能控制者; ③脓肿已穿破入胸腹腔并发脓胸和腹膜炎
切开后采用持续胸腔闭式引流
治疗
全身支持治疗
给予充分营养支持,必要时多次小量输血和血浆.纠正低蛋白血症,增强机体抵抗能力,并纠正水和电解质平衡失调等
抗生素治疗
未确定病原菌以前,应经验性选用广谱抗生素,通常为三代头孢,联合应用甲硝唑,或者氨苄西林.氨基糖苷类,联合应用甲硝唑
待脓腔脓液或血液细菌培养和药敏结果回报后选用敏感抗生素。抗生素应用应大剂量.足疗程
经皮肝穿刺脓肿置管引流术
多数肝脓肿可经抗生素联合穿刺抽液或置管引流治愈
对于直径在3~5cm的单个脓肿,如在超声或CT下可见到液化区域,可在其引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗,也可置管引流。置管引流术后第二或数日起,即可用等渗盐水缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物
待引流管无脓液引出,病人一般情况好转,冲洗液变清亮,脓腔明显缩小,即可拔管
手术治疗
适用于
1.脓肿较大.分隔较多 2.已穿破胸腔或腹腔 3.胆源性肝脓肿 4.慢性肝脓肿
手术方式
切开引流
适用于多数病人
经腹腔镜切开引流
脓肿已向胸腔穿破者,应同时引流胸腔
胆道感染引起的肝脓肿,应同时引流胆道
血源性肝脓肿,应积极治疗原发感染灶
慢性肝脓肿,往往需施行肝切除治疗
手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器,避免脓液污染,脓腔内安置多孔橡胶管引流
肝囊肿
病因
寄生虫性囊肿
肝棘球蚴病/肝包虫病
人牛羊是寄宿主 终宿主是狐狸狼犬，最常见的是犬
非寄生虫性囊肿
先天性(多见),创伤性,炎症性,肿瘤性
病理
流行病学
单发性肝囊肿
以20~50岁年龄组多见,男女发生率之比为1∶4
囊肿发生于肝右叶居多
囊肿小者直径仅数毫米,大者含液量>500ml,甚至可占据整个肝叶
多发性肝囊肿
以40~60岁女性多见
囊肿大小不等,可分布于全肝,或局限于一段或一叶
特点
囊壁内层上皮细胞可因肝囊肿大小而不同,呈现为柱状.立方形.扁平状或缺如,外层为胶原样组织
囊液澄清透明,多不含胆汁
与胆管相通为胆汁样
诊断
临床表现
小的囊肿常无任何症状,多系超声.CT等影像学检查或其他腹部手术中发现
包虫囊破裂
①包虫囊内容溢入腹腔,可导致严重过敏反应;子囊种植产生多发囊肿,出现腹胀或导致肠梗阻 ②囊内容破溃入胆道,可引起梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎 ③经横膈,破裂入胸腔,甚至肺,导致反复肺部感染,可能咳出子囊
包虫囊肿
囊肿
触及右上腹肿块和肝大
肾.肺.胰腺及其他脏器可能触及囊肿或先天畸形
肿块与肝相连,表面光滑,带囊性感,无明显压痛而可随呼吸上下移动
压迫表现
①压迫胆管出现黄疸 ②压迫消化道，食后饱账.恶心.呕吐.右上腹隐痛不适等症状 ②压迫肝静脉引起巴德-吉亚利综合征
感染
继发细菌感染较为常见,多由胆瘘引起。表现类似细菌性肝脓肿,但全身和局部症状较轻
过敏反应
虫体抗原进入血液循环,会引起荨麻疹,量大时可造成过敏性休克
膜性肾小球肾炎
因虫体抗原沉积肾小球而引起
检查
超声检查
是筛选和初步诊断的首选检查方法
帮助确定包虫的发育阶段和分型
囊型病灶(CL型)、单囊型(Ⅰ型)、多子囊型(Ⅱ型),内囊塌陷型(Ⅲ型)、实变型(Ⅳ型)、钙化型(V型),包虫破入胆道时可见肝内外胆管扩张
X线检查
可显示膈肌抬高或胃肠受压移位等征象
外囊钙化时,可显示环形或弧形钙化影
含气的囊肿可显示气液面
CT.MRI检查
能显示囊肿与肝内结构的解剖关系,明确囊肿的大小,部位.形态和数目
疑有胆道受累时,可行MRCP检查
多发性肝囊肿病人还应检查肾,肺.胰以及其他脏器有无囊肿(多囊病)或先天性畸形
免疫学检查
常用于流行病学筛查
包虫囊液皮内试验阳性率可达90% ~95% ; 补体结合试验阳性率可达70% ~90%
治疗
手术治疗
原则
尽量完整摘除外囊,清除内囊,避免囊液外溢,防止复发
合理处理残腔及胆瘘,减少术后并发症
术式
外囊完整剥(切)除术 （根治首选）
过程
沿包虫外囊与周围纤维膜之间的潜在间隙,可将外囊完整剥(切)除
完整剥(切)除有困难时,可先行内囊摘除,再行外囊次全切除或部分切除
注意
1.术中要仔细结扎通向囊腔的胆管支 2.部分外囊切除时,应仔细缝扎残留外囊壁上每个小的胆管开口 3.肝门部胆管瘘口较大者,可行瘘口空肠Roux-en-Y吻合术 4.囊内容物破入胆道时,需行胆总管探查术
内囊摘除术
过程
1.用封闭法尽量抽吸囊液,囊内注入20%的氯化钠溶液灌洗。 2.浸泡5分钟后抽吸,重复2~3次,以灭活头节。 3.切开外囊壁，摘除内囊。 4.切除凸出肝外的外囊壁,清理残腔内的坏死组织,仔细缝合残腔内的胆管漏口如残腔较大,可用大网膜填塞
注意
避免囊液外溢和头节的灭活
肝切除术
适用于局限的单发或多发囊肿,或囊腔引流后残腔难以闭合者
药物治疗
适用于
早期囊肿小、外囊壁薄、有广泛播散和手术危险性大的病人
常用药
阿苯达唑,用药疗程半年以上,部分病人治疗有效
超声引导下经皮肝穿刺抽吸术
适用于
体积较小,位于肝组织内的Ⅰ型囊肿，可多次使用,达到杀灭虫体的目的;不适用于囊肿和胆管相通的病人
过程
穿刺针或导管进入囊肿吸尽囊液后,注射95%的乙醇或20%的氯化钠溶液,保留10~15分钟后将其抽吸出
注
此外,囊肿小于5cm,已实变或钙化(Ⅳ、V型)且无症状者,可随访观察
肝硬化
诊治小结
门静脉高压
诊断
全血减少
脾大、脾亢进（最早出现）
单纯脾切除
移动性浊音阳性、液波震颤
腹水（失代偿期最明显）
一般治疗
限制钠水摄入：钠每日＜2.0g/d.，水＜1000ml/d 排水排钠：利尿(保钾利尿/螺内酯＞排钾利尿/呋塞米)+导泄(甘露醇) 高蛋白饮食
难治性
根治：肝移植 缓解：腹腔穿刺抽水、腹腔置管引流、肝内门体分流术、腹腔-静脉转流术
发热、腹胀、腹膜刺激征
自发性腹膜炎(G-杆菌所致)
三代头孢(头孢哌酮)首选.喹诺酮类
1.食管静脉曲张破裂→大出血(最常见)、 2.腹壁静脉曲张→海蛇头 3.门静脉血栓→突然出现肝脏变大.腹痛.腹水 4.食管吞钡X线：充盈呈虫蚀状。排空呈蚯蚓样或串珠样
侧支循环开放（最具价值）
首次出血
轻者(食管出血)
保守治疗：内镜＞药物＞三腔管＞TIPS
重者(胃底出血)
TIPS
反复出血，保守治疗48h仍无效
肝功能A.B级
手术治疗
分流
肝脏血流不经血窦，直接进入静脉
非选择性
将门静脉与下腔静脉直接连接，所以肝脑风险高（30%-50%）
选择性
将脾静脉与肾静脉连接，缓解了门静脉压力，同时没有阻断肠系膜上下静脉，肝脑风险低
降低了门静脉压，减少了门静脉灌流，但损伤了肝，易发生肝性脑病，止血效果一般→用于明显门静脉高压者
断流
切除异常曲张血管，杜绝侧枝曲张的出现
脾切除加贲门周围血管离断术
解决了侧支循环，从而恢复了门静脉血流，门静脉压增高，不损伤肝，止血效果好→ 广泛适用，作为急诊手术首选，但门静脉高压者慎用
肝功能C级(黄疸+腹水)
禁止手术
内镜下食管静脉曲张套扎术EVL
控制急性出血首选
药物治疗
生长抑素、奥曲肽、垂体加压素
三腔管压迫止血
对食管下段出血效果好，对胃底效果差
判断出血位置
去掉外部牵引出血
胃底出血
去掉牵引,不出血，放松囊管出血
食管出血
TIPS
将门静脉与下腔静脉连接
肝脑风险高20-40%,适用于药物，内镜治疗无效，肝功能差，等待肝移植
预防首次出血
首选药物（普萘洛尔）
出现红色征→预防性断流手术
预防再出血
药物+内镜治疗
无效且肝差
TIPS+肝移植
无效且肝好
分流/断流手术
少尿无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症血
肝肾综合征
肝性脑病
最严重
机制
氨增多
氨气入脑
抑制性神经递质(谷氨酰胺)↑
抑制脑细胞供能（主要）
脑抑制
GABA↑→突触前、后抑制→脑抑制
AAA↑，BCAA↓
FNT↑
脑抑制
表现
0期，智力题异常 1期，行为异常，扑翼样震颤 2.期，神经反射亢进，脑电波异常 3.期，昏睡（叫的醒） 4期，昏迷（叫不醒），反射消失
治疗
减少氨生成：禁食蛋白、乳果糖、口服抗生素/新霉素、益生菌 促进氨代谢：酸性液灌肠、谷氨酸钠钾、精氨酸、L-鸟氨酸-L-天冬氨酸、鸟-α-酮戊二酸 减少假性神经递质：支链氨基酸、氟马西尼 肠道营养：肠内→谷氨酰胺，肠外→支链氨基酸
⑤
治疗
一般治疗
保护或改善肝功能
去除或减轻病因
抗乙肝治疗
ALT≤400胆红素＜34.2——干扰素（仅代偿期）
ALT>400——核苷类——恩替卡韦、替诺福
乙肝DNA病毒～恩替、替福
丙肝RNA～利巴韦林
维护营养
三高两低一忌
1.高热，高蛋白，高维生素 2.低脂肪，有腹水者低盐或无盐饮食 3.严禁饮酒
蛋白质摄入
无肝脑高蛋白，有肝脑禁蛋白
无肝脑：防止腹水造成的低蛋白血症 肝脑：避免额外产氨和加重肝脏压力
有消化不良
进食易消化的食物，以碳水化合物为主，蛋白质摄入量以病人可耐受为宜，辅以多种维生素，可给予胰酶助消化
对食欲减退、食物不耐受者
予预消化的、蛋白质已水解为小肽段的肠内营养剂
肝衰竭或有肝性脑病先兆
减少蛋白质摄入
肠内营养
补充谷氨酰胺
保护肠黏膜
促进脑、肾利用和消耗氨，降低血氨，减轻脑水肿
肠外营养
补充支链氨基酸(复方氨基酸溶液)
改善支链氨基酸/芳香族氨基酸比例
预防肝性脑病
保护肝细胞
去除或减轻病因
抗肝炎
1、核苷酸类似物（拉米夫定、恩替卡韦）：治疗重型肝炎、乙肝肝硬化 2、干扰素：适用于乙肝代偿期(Alt≤400，胆红素≤34.2) 3、利巴韦林：慢性丙肝治疗
慎用损伤肝脏的药物
护肝药物
少用护肝药物（2种以内）(会加重肝脏代谢负担)
胆汁淤积时,行微创手术解除胆道梗阻,避免进一步损伤肝功能
熊去氧胆酸能降低肝内鹅去氧胆酸比例,减少其对肝细胞膜的破坏
食管静脉曲张破裂出血的治疗
预防
一级预防/尚未出血者
对因治疗
非选择性β受体阻滞剂
普萘洛尔
内镜下食管静脉曲张套扎术EVL
二级预防/已出血者
灌肠治疗（防止继发肝性脑病）
套扎.硬化剂.组织胶注射治疗,TIPS,脾动脉栓塞,普萘洛尔.PPI(预防再出血)
非手术治疗
适用于
一般状况不良，肝功能较差，难以耐受手术者
术前准备
措施
输液输血
发生急性出血时,应尽快建立有效的静脉通道进行补液,监测病人生命体征
如出血量较大、血红蛋白小于70g/L时应同时输血,扩充有效血容量
控制血压在90/60以上
维持血红蛋白在80g/L左右后
注
输血补液应缓慢进行,避免过量,防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血
药物治疗
止血
止血剂
对羧基苄胺和6－氨基已酸可选用，常规应用维生素K
血管收缩药
急性出血首选
常用药
生长抑素、奥曲肽、垂体加压素、β受体阻滞剂
机制
减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血
注
可致腹痛.血压升高.心律失常.心绞痛， 严重者出现心肌梗死
可同时使用硝酸甘油，以减少该药的不良反应
禁用于高血压,冠心病,心衰及孕妇
预防感染
第三代头孢类抗生素
内镜治疗
内镜下硬化治疗 EIS
操作
经内镜将硬化剂(如鱼肝油酸钠)直接注射到曲张静脉腔内或曲张静脉旁的黏膜下组织，使曲张静脉闭塞
并发症
食管溃疡、狭窄或穿孔（发生率低，但死亡率高）
内镜下食管静脉曲张套扎术 EVL
控制急性出血的首选
适用
不能降低门静脉高压，适用于单纯食管静脉曲张不伴胃底静脉曲张者
操作
是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中,用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部，局部缺血坏死、肉芽组织增生后形成瘢痕，封闭曲张静脉
注
需要反复多次进行
EIS间隔时间一般为7天 EVL间隔时间一般为10~14天
气囊/三腔管压迫止血
适用
最有效的紧急止血
极为痛苦，不作为首选
在药物治疗无效、且不具备内镜和TIPS操作的大出血时暂时使用
为后续有效止血措施起“桥梁”作用
操作
三腔二囊管经鼻腔插入
一腔通胃囊
注气入胃囊，向外加压牵引，用于压迫胃底
一腔通食管囊
若未能止血，再注气入食管囊压迫食管下端
一腔通胃腔
可行吸引、冲洗和注入止血药
术后依旧出血
压迫胃底需要依靠鼻外牵挂重物进行牵引 压迫食管利用气囊本身的扩张压力
去掉牵引
不出血
可排除胃底部出血
出血
胃底部出血可能被证实 (但食管出血可能尚存疑)
放松三腔两囊管
出血
食管有问题
注
置管前检查气囊有无漏气，注气时先胃囊充气，放气时先排空食道囊
因面积太大，牵引重量为0.25-0.5Kg，病人应测卧或头偏转，持续时间24-72小时，每隔12h放气10-20min，可使80%出血得到控制
为防止黏膜糜烂，一般持续压迫时间不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复应用
极痛苦，不宜长期使用
并发症多
吸入性肺炎、食管破裂，窒息
停用后早期再出血率高
经颈静脉肝内门体分流术 TIPS
适用
可明显降低门静脉压力, 用于治疗急性出血和预防再出血
经药物和内镜治疗无效、外科手术后再出血以及 等待肝移植的病人(应在72小时内进行)
操作
采用介入放射方法,经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道,置入支架以实现门体分流，TIPS的内支撑管的直径为8~12mm
注
TIPS后肝衰竭发生率为5%~10%,肝性脑病发生率高达20%~40%。还有,支撑管血栓形成而逐渐狭窄闭塞，影响分流效果(可用覆膜支架)
手术治疗
适用
大出血或出血风险大，肝功能正常(ChildA级、B级),估计能耐受手术者
肝功能ChildC级病人一般不主张手术,尽量采取非手术治疗
手术时机
急诊手术
出血量大;内科治疗48小时内无效,或止血后24小时内再发者
择期手术
对于有过出血病史的病人应在充分术前准备下择期手术，不但可以防止再出血，也可减少肝性脑病的发生
预防性手术
对没有发生过出血者进行的手术
食管胃底静脉曲张不明显同时伴有明显脾大、脾功能亢进者
消除脾亢同时有助于治疗肝病
食管胃底静脉重度曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有''红色征"者，发生急性大出血的可能性较大者
防止出血
术式
门体分流术
适应症
肝功能较好
降压效果好，减少血流明显→加剧肝坏死→肝功能较差者易出现术后肝性脑病
无腹水，或有腹水经治疗后腹水迅速消退
白蛋白>30g/L，血清胆红素<17μmol/L
有出血风险
有食管胃曲张静脉破裂出血(史)伴随有明显门静脉高压性胃病出血及断流术后再次出血者
机制
应用手术的方法将门静脉或其主要分支（脾静脉、肠系膜上静脉）与腔静脉或其主要属支（肾静脉）吻合建立分流通道，使压力高的门静脉血直接分流到压力低的腔静脉中去
降低门静脉压力、达到止血效果
分类
非选择性
特点
术后大量血液未经肝脏的解毒作用，直接进入体循环，影响脑功能，可引起或加重肝性脑病
术式
门静脉与下腔静脉端侧分流术
将门静脉肝端结扎，防止肝内门静脉血倒流
门静脉与下腔静脉侧侧分流术
肝门静脉血流一并转流入下腔静脉，减低肝窦压力,有利于控制腹水形成
肠系膜上静脉与下腔静脉"桥式"(H形)分流术
近端/中心性脾-肾静脉分流术
切除脾,将脾静脉近端与左肾静脉端侧吻合
选择性分流
特点
保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力
不易导致肝性脑病
术式
远端脾-肾静脉分流术
大量腹水及脾静脉口径小者,不选择
不切除脾脏,将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合,同时离断门-奇静脉侧支,包括胃冠状静脉和胃网膜静脉
限制性门体分流
限制性门-腔静脉分流 (侧侧吻合口控制在10mm)
随着时间的延长，吻合口径可扩大
门-腔静脉"桥式”(H形)分流 (桥式人造血管口径为8~10mm)
近期可能形成血栓，需要取栓或溶栓治疗
脾切除+贲门周围血管离断术 (最常用)
贲门周围血管概述
解剖
冠状静脉
胃支较细,沿着胃小弯走行,伴行着胃右动脉
食管支较粗,伴行着胃左动脉,在腹膜后注入脾静脉;其另一端在贲门下方和胃支汇合而进入胃底和食管下段
高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部,距贲门右侧3~4cm处,沿食管下段右后侧向上行走,于贲门上方3~4cm或更高位处进人食管肌层
异位高位食管支与高位食管支同时存在,起源于冠状静脉主干,也可直接起源于门静脉左干,距贲门右侧更远,在贲门以上5cm或或更高位才进人食管肌层
胃短静脉
一般为3~4支,伴行着胃短动脉,分布于胃底的前后壁,注人脾静脉
胃后静脉
起始于胃底后壁,伴着同名动脉下行,注入脾静脉
左膈下静脉
可单支或分支进入胃底或食管下段左侧
门静脉高压症时
上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达0.6~1.0cm
适合于
适应症宽,甚至ChildC级也可耐受
门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉，既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术、及需要行预防性手术的病人
原理
彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎、切断与静脉伴行的同名动脉，彻底阻断门奇静脉间的反常血流
特点
对病人打击小，在解决脾功能亢进的同时达到防治曲张静脉破裂出血的目的
保存了门静脉入肝血流，对肝功能影响较小，术后并发症发生率较低，病人术后生存质量高
对肝功能影响小→对肝功能也没有改善作用
肝移植术
终末期肝病并发出血病人的理想方法
既替换了病肝,又使门静脉系统血流动力学恢复到正常
供肝短缺,终生服用免疫抑制剂的危险，手术风险大,以及费用昂责，限制了肝移植的临床应用
对症治疗
腹水
一般性治疗
限制钠.水摄入
每日摄入氯化钠每日＜2.0g/d
入水量＜1000ml/d
如有低钠血症,则进水量＜500ml/d
排水排钠
利尿
原则
联合、间歇、交替用药
剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛→ 以免导致电解质紊乱.肝性脑病.肝肾综合征等
常用药
先用保钾利尿剂，效果不佳时，加用排钾利尿剂
螺内酯/安体舒通，呋塞米/速尿
住
出现高血钾,可葡萄糖和胰岛素静滴
出现低血钾时，注意补钾
导泻
适用
并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰竭的患者
中药或口服甘露醇
通过胃肠道排出水分，一般无严重反应
提高血浆胶体渗透压（补充白蛋白）
顽固性/难治性治疗
定义
当在限钠饮食和大剂量利尿剂6周后,腹腔积液仍无缓解,治疗性腹腔穿刺术后迅速再发,即为顽固性/难治性腹腔积液
措施
肝移植
唯一根治的方法
提高血浆胶体渗透压
高蛋白饮食
防止低蛋白血症
排放腹腔积液加输注白蛋白
定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆或白蛋白
1～2小时内放腹水4～6L， 一般放腹腔积液1L,输注清蛋白8g,
放腹水极易引起肝肾综合征、肝性脑病等并发症, 一般治疗禁用
腹腔穿刺放液
适应症
①高度腹水影响心肺功能 ②高度腹水压迫肾静脉影响血液回流 ③并发自发性腹膜炎，须进行腹腔冲洗时
注
放腹水将丢失电解质和蛋白质，易诱发电解质紊乱和肝性昏迷，且腹水可迅速再发，故一般不采用放腹水法进行治疗
每次放液量以3000ml左右为宜
自身腹水浓缩回输
5000～10000ml→500ml回输
腹水通过浓缩装置，可将蛋白质浓缩数倍至数十倍。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环，从而清除潴留的水和钠达到减轻和消除腹水的目标
炎症时禁用
回输会导致病原菌扩散
经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)
能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血及难治性腹水，但易诱发肝性脑病
门静脉血栓
早期
静脉肝素抗凝治疗
口服抗凝药物治疗至少维持半年
采用经皮、经股动脉插管至肠系膜上动脉后置管,用微量泵持续泵入尿激酶进行早期溶栓,使门静脉再通
后期
TIPS
胆结石
内科保守治疗
手术成功率低，一般不手术
脾大、脾功能亢进
脾切除
是治疗脾功能亢进最有效的方法
脾射频消融术,脾动脉栓塞术
治疗脾亢效果不确切,并发症多,主要适用于不愿手术或不能耐受手术的病人
感染
经验性抗感染治疗（针对G-杆菌兼顾G+球菌）， 同时细菌培养来确定致病菌，换用窄谱抗生素
三代头孢(头孢哌酮)首选.喹诺酮类
要早期.足量.联合应用抗菌药物
用药时间不得少于2周
腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗
肝肺综合征
吸氧.高压氧舱适用于轻型.早期患者,可以增加肺泡内氧浓度和压力,有助于氧弥散
肝移植(唯一治疗)可逆转肺血管扩张,使氧分压.氧饱和度及肺血管阻力均明显改善
肝肾综合征
去除诱因
停止或避免使用损害肾功能的药物，如新霉素、庆大霉素、卡那霉素及含氮药物
避免、控制降低血容量的各种因素，如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等
保护肾功能
血管活性药物
八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率
输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流,在扩容基础上，应用利尿剂
经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)
TIPS有助于减少缓进型转为急进型
血液透析及人工肝
肝移植可以同时缓解这两型肝肾综合征,是一种有效的治疗方法
稀释性低钠血症
轻症者,限水
中至重度者,选用血管加压素V2受体拮抗剂(托伐普坦),增强肾脏处理水的能力,使水重吸收减少,提高血钠浓度
肝性脑病的处理
防治诱因
纠正电解质和酸碱平衡紊乱
主要是纠正低钾性碱中毒
防止上消化道出血
上消化道出血和肠道积血增加氨的产生,是肝性脑病的重要诱因
预防和控制感染
感染是肝性脑病的主要诱因
慎用镇静药及损伤肝功能药物
镇静催眠及麻醉及肝功能进一步受损可诱发本病
其它
保持大便通畅;避免大量高蛋白质饮食;警惕低血糖
肝性脑病禁蛋白饮食 肝硬化代偿期高热量.蛋白饮食(减少机体消耗蛋白质,产生氨)
对症治疗
神经反射亢进
首选
异丙嗪（阻断组胺受体，与肝性脑病发病机制中抑制的不是同一个系统，所以不会加重肝性脑病，同时可以镇静）、氯苯那敏
禁用
长效巴比妥类、阿片类（吗啡，杜冷丁）、苯二氮卓类（安定地西泮）、水合氯醛、副醛、氯丙嗪（因为会阻断中枢多巴胺受体，加重肝性脑病）
脑损伤(颅内压及脑水肿)
应用硫喷妥钠(短效巴比妥)
巴比妥类可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用，但硫喷妥钠属于超短效巴比妥类，对肝性脑病患者损伤较小
抑制脑代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，降低颅内压
过度换气
使体内CO₂排出，CO₂有扩张血管的作用，当动脉血的CO₂分压每下降1mmHg时，可使脑血流量递减2%，从而使颅内压相应下降
降低体温至32～33℃
使病人维持于亚低温状态，有利于降低脑新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起到一定作用
静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂
氨中毒
降低血氨
减少氮的生成
饮食（限制蛋白质摄入，昏迷时禁食蛋白质）
清洁肠道(灌肠或导泻)
可减少肠道氨的产生,减少肠道对氨的吸收
乳果糖
进程慢,见效慢,适合慢性
机制
口服后不被吸收，在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性
①酸化后对产尿素酶的细菌生长不利,产氨减少; ②酸性环境，氨的吸收减少,氨排出增多
临床应用
在有肾功能损害或听觉障碍，忌用新霉素时、或需长期治疗者，乳果糖为首选药物(酸中毒禁用)
副作用
饱胀、腹痛、恶心、呕吐等
口服抗生素
常用药
利福昔明、甲硝唑、新霉素
机制
抑制肠道产尿素酶的细菌
减少氨的产生
清除肠道感染灶
益生菌制剂
可通过调节肠道菌群结构,抑制产氨、产尿素酶细菌的生成,减少氨的生成
促进氨的代谢
L-鸟氨酸-L-天冬氨酸 （首选）
①鸟氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性,促进鸟氨酸循环尿素循环合成尿素而降低血氨
②天冬氨酸可促进谷氨酰胺合成酶活性,促进脑、肾利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨,减轻脑水肿
其他
药效不明确，但临床常用
起效慢，用于慢性治疗
谷氨酸、精氨酸
谷氨酸可与氨结合成谷氨酞胺从而降低血氨
精氨酸促进鸟氨酸循环，使更多的血氨转变成尿素
鸟氨酸、α-酮戊二酸
降氨机制同上,疗效稍差
谷氨酰胺
机制
营养作用
肠内营养
谷氨酰胺是肠道修复的最重要营养物质
为肠细胞更新提供主要能量(70%)
肠外营养
是免疫细胞合成必需养料
减少产氨细菌，降低感染可能
运氨作用
为某些含氮化合物的合成提供原料
促进蛋白、DNA的合成
提供正常神经递质
左旋多巴
直接应用多巴胺无效（难以穿过脑膜）
机制
服用后可转化为多巴胺（提供真性神经递质）
GABA/BZ复合受体拮抗药
氟马西尼可以拮抗内源性苯二氮革类所致的神经抑制
支链氨基酸制剂(以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨基酸)
复方氨基酸可能含有芳香族氨基酸，有可能加重肝性脑病
肠外营养
竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑,减少假性神经递质的形成
纠正水电解质和酸碱平衡失调
每日入液总量以不超过2500ml为宜
肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml内，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷
基础疾病的治疗
改善肝功能
去除或减轻病因、慎用损伤肝脏的药物、维护肠内营养、保护肝细胞
经颈静脉肝内门体分流术TIPSS
人工肝
适用于急性肝衰竭(急性肝性脑病),也可以用于慢性肝性脑病的治疗
肝移植
治疗AHF、特别是肝病变引起的AHF唯一有效的方法
④
诊断
诊断有无肝硬化
诊断流程
确诊
病史
肝炎、饮酒等
肝功能减退和门脉高压症表现
具体见下
影像学检查
腹部超声
门静脉扩张
门静脉主干内径＞13mm,脾静脉内径＞8mm
肝密度及质地改变
肝脏表面不光滑,肝叶比例失调(右叶萎缩.左叶及尾叶增大),肝实质回声不均匀
可检查出腹水
内镜检查
门静脉高压首选
胃镜检查
可见食管胃底静脉曲张，门静脉高压性胃病
肠镜检查
门静脉高压性大肠病
食管吞钡X线检查
钡剂充盈时
曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变
钡剂排空时
曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影
腹腔动脉造影
可以使门静脉系统和肝静脉显影，确定静脉受阻部位及侧支回流情况
肝活检(最可靠)
肝硬化首选，肝硬化代偿期诊断主要依据
肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝活检若查见假小叶形成，可建立诊断
确诊后
病因诊断
估计预后与治疗
病理诊断
肝活检确诊、病理分类
肝储备功能诊断
用Child-Pugh分级
肝功能减退
血常规
在代偿期多正常,失代偿期则有轻重不等的贫血
脾功能亢进时血细胞计数减少
有感染时白细胞升高
正常Hb
130-160g/L
正常WBC
3-10×10⁹/L
正常plt
100-300×10⁹/L
血氨测定
正常值
18～72μmol/L
尿常规
一般无变化,有黄疸时可出现胆红素.尿胆原增加
有时可见蛋白、管型和血尿
粪常规
可见黑便,粪隐血试验阳性
肝功能评价
肝脏合成功能
蛋白质合成
白、球蛋白含量
测定
(硫酸)锌浊度试验
原理是血清中的γ球蛋白，在低浓度的硫酸锌溶液中发生沉淀而显浑浊，浑浊程度与γ球蛋白的含量成正比
意义
正常值
血清总蛋白STP：60～80g/L
1.清/白蛋白A：40～55g/L 2.球蛋白G：20～30g/L 3.A/G=（1.5～2.5:1）
急性肝脏损害
STP正常，A正常，G轻度增加，A/G正常
慢性肝脏损害
STP下降，A下降，G升高，A/G下降或倒置
总蛋白<60g/L或清蛋白<25g/L称为低蛋白血症
血浆凝血因合成
凝血酶原时间PT
测定
在待检血浆中加入钙离子和组织因子(组织凝血活酶),血浆的凝固时间
意义
PT延长
正常：11~14秒
是肝硬化失代偿期的特征,也是诊断胆汁淤积,肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、V、Ⅶ、X是否减少的重要实验室检查
经注射维生素K亦不能纠正
其半衰期比清蛋白短，早期诊断价值优于蛋白质测定
脂肪合成
血清胆固醇和胆固醇脂测定
正常值
总胆固醇
2.9～6.0mmol/L
胆固醇脂
2.34～3.38mmol/L
胆固醇脂:游离胆固醇
3:1
意义
严重肝细胞损害时(肝炎后肝硬化、暴发性肝功能衰竭)
卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶LCAT，促进卵磷脂的 脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生产胆固醇脂
LCAT↓→血中胆固醇脂↓
肝细胞合成胆固醇↓→总胆固醇↓
胆汁淤积
胆汁排出受阻而入血，血中出现阻塞性脂蛋白X， 同时肝脏合成游离胆固醇增加
胆汁排出受阻而反流入血，肝合成胆固醇能力增加， 血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主
营养不良及甲亢
血中总胆固醇减少
阻塞性脂蛋白-X LP-X
正常值
定性(-)，定量<140mg/L
意义
诊断阻塞性黄疸
是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标
鉴别肝内外阻塞
肝外阻塞引起的胆汁淤积更严重， 含量>2000mg/L时提示肝外胆道阻塞
肝细胞损伤
转氨酶
主要酶
丙氨酸转氨酶ALT
主要在肝脏，其次骨骼肌、肾脏、心肌等组织
主要在胞质内
天冬氨酸转氨酶AST
主要在心肌，其次肝脏、骨骼肌和肾脏组织
主要在线粒体内（胞质内含量少）
意义
肝细胞损伤时释放
AST正常8-40U/L, ALT正常5-40U/L
慢性肝病
AST和ALT常呈轻中度升高
肝硬化
肝脏病理以肝纤维化.肝细胞萎缩为主,很多病人ALT.AST值正常
肝炎后期
随转氨酶的不断消耗,呈减少趋势
注
AST明显升高时，提示肝细胞严重受损
AST在肝细胞内主要位于线粒体内
AST升高不一定是肝细胞损伤
AST还可见于心肌、骨骼肌、肾脏
胆红素
血清总胆红素STB
胆红素被破坏释放入血
判断黄疸程度
正常
3.4～17.1μmol/L
隐性黄疸：
17.1～33.2μmol/L
轻度黄疸：
34.2～171μmol/L
中度黄疸：
171～342μmol/L
重度黄疸
>342μmol/L
推断黄疸病因
完全阻塞性黄疸
>342μmol/L
不完全阻塞性黄疸
171～265μmol/L
肝细胞性黄疸
17.1～171μmol/L
溶血性黄疸
<85.5μmol/L
CB及UCB
结合胆红素CB：0～6.8μmol/L
非结合胆红素UCB：1.7～10.2μmol/L
酶胆分离
胆红素↑，转氨酶↓
肝细胞不断破坏
胆红素不断入血,且肝脏转换胆红素↓,呈↑↑
转氨酶先入血,但肝脏生成转氨酶能力↓,随不断消耗,转氨酶减少,呈先↑后↓
肝炎后期,出现的胆红素↑,转氨酶↓的现象
血清免疫学检查
乙.丙.丁型病毒性肝炎血清标记物
甲胎蛋白(AFP)
肝细胞癌的标志物
肝细胞癌时明显升高,与ALT呈曲线分离
酒精性肝炎.重型肝炎轻度升高
血清自身抗体测定
肝脏摄取及清除功能
吲哚氰绿(ICG)清除试验.利多卡因代谢产物(MEGX)生成试验等
纤维化血清学指标
如Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP).Ⅳ型胶原.透明质酸.层粘连蛋白增高
门静脉高压
门静脉高压
门静脉主干内径＞13mm,脾静脉内径＞8mm
超声肝脏表面不光滑,肝叶比例失调(右叶萎缩.左叶及尾叶增大),肝实质回声不均匀
血小板计数降低是较早出现的门静脉高压信号
并发症
门腔侧支循环形成 (诊断门静脉高压最佳)
查体发现腹壁静脉曲张
胃镜见食管胃底静脉曲张
最具诊断检查
食管钡餐检查显示下段有蚯蚓样充盈缺损
腹水检查
无感染的肝硬化腹腔积液为漏出液
血清腹腔积液清蛋白梯度(SAAG)≥11g
提示门静脉高压所致腹腔积液可能性大
SAAG＜11g
提示结核.肿瘤等所致腹腔积液可能性大
合并SBP时则为渗出液或介于渗.漏之间
脾大.少量腔积液.肝脏形态变化可经超声.CT.MRI证实
随着脾大.脾功能亢进的加重,红细胞和白细胞计数也降低
并发症诊断
门-体侧支循环
胃镜、X线钡餐、腹部增强CT及门静脉成像
门静脉血栓
突发腹痛、大量腹水，脾脏进一步增大，消化道出血
鉴别突增腹水
肝癌
肝脏增大+肝区疼痛+血性腹水（不快）
自发性腹膜炎
发热+腹痛腹胀
肝性脑病
有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因
出现前述临床表现
肝功能生化指标明显异常和(或)血氨增高
急性病，血氨程度与肝性脑病病情正相关
慢性病，血氨升高不能预测肝性脑病的严重性，且与肝性脑病的严重程度无相关性
头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等
自发性细菌性腹膜炎
起病慢者表现为发热.腹胀.腹腔积液持续不减；
病情进展快者,腹痛.腹腔积液迅速增加,可诱发肝性脑病.中毒性休克等
查体全腹压痛和腹膜刺激征。腹腔积液外观浑浊,呈渗出性,可培养出致病菌
肝肾综合症
肯定性诊断
有腹水
肝硬化合并腹腔积液
有肌酐上升
急进型(Ⅰ型)血肌酐2周内升至2倍基线值,或＞226μmol/L(25mg/L)
缓进型(Ⅱ型)血肌酐＞133μmol/L(15mg/L)
有肌酐不改善
停利尿剂＞2天.并经清蛋白扩容(1g/(kg·d),最大量100g/d)后,血肌酐值无改善(＞133μmol/L)
排除性诊断
无休克
排除肾前性肾衰
无用药史
近期未使用肾毒性药物或扩血管药物ACEI治疗
无肾脏病
排除肾实质疾病,如蛋白尿＞500mg/d.镜下红细胞＞50个/高倍视野或超声发现肾实质性病变
鉴别
引起腹腔积液和腹部隆起的疾病
如结核性腹膜炎.腹腔内肿瘤.肾病综合征.缩窄性心包炎.巨大卵巢囊肿等
肝大及肝脏结节性病变
如慢性肝炎.血液病.原发性肝癌.血吸虫病等
病毒性肝炎与肝硬化的鉴别主要依靠肝活检
原发性肝癌时AFP异常升高，B超或CT常提示肝脏有占位性病变
肝硬化并发症
上消化道出血
与消化性溃疡.糜烂出血性胃炎.胃癌等鉴别
肝性脑病
与低血糖.尿毒症.糖尿病酮症酸中毒鉴别
肝肾综合征
与慢性肾小球肾炎.急性肾小管坏死鉴别
肝肺综合征
与肺部感染.哮喘等相鉴别
③
肝性脑病
概述
定义
是指在排除其他已知脑疾病前提下,继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征
临床表现
性格行为.轻微改变,精神错乱.行为异常,昏睡甚至昏迷死亡
0期/亚临床期
无临床表现，只在心理测试或简易智力测验时有轻微异常
1期/前驱期
轻度性格改变与行为变化（焦虑、激动、淡漠）
扑翼样震颤
机制
肝性脑病,肝豆状核变性及尿毒症
基底节病变及小脑共济失调
表现
病人平伸手指及腕关节时,腕关节突然屈曲,然后又迅速伸直,如此震颤多动,类似鸟的翅膀在扇动
2期/昏迷前期
重度性格改变与行为变化（定向力障碍，思考困难）
神经反射亢进，脑电波出现异常
3期/昏睡期
昏睡，神志不清
4期/昏迷期
无法唤醒的昏睡、昏迷
扑翼样震颤消失
浅昏迷时,腱反射和肌张力仍亢进:深昏迷时,各种反射消失.肌张力降低
脑电图明显异常
诱因
氮的负荷增加
毒性物质来源
外源性
上消化道出血
大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收
饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨酸，输血等
安眠药、镇静剂及手术
麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担
镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧
内源性
水电解质紊乱及酸碱平衡失调
大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高
进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒→NH3↑
缺氧与感染
增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性
低血糖
葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合
便秘
使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收
血脑屏障通透性增强
正常状态下某些神经毒质不能通过血脑屏障，细胞因子(TNF-α.IL-6)水平增高、能量代谢障碍等使血脑屏障通透性增高，严重肝病患者合并的高碳酸血症、脂肪酸以及饮酒等也可使血脑屏障通透性增高
神经毒质入脑增多
脑敏感性增高
高碳酸血症.饮酒.精神过度紧张
发病机制
氨增多
氨气入脑→抑制性神经递质(谷氨酰胺)↑→脑抑制
GABA↑→突触前、后抑制→脑抑制
AAA↑，BCAA↓
FNT↑
脑抑制
氨中毒学说
理论基础
80%～90%肝性脑病患者有血氨升高,降血氨后有好转
慢性肝衰者多食含氨物→脑病
给动物注射大量铵盐→脑病
狗门体分流术后喂肉→脑病
星形胶质细胞功能受损,其异常可直接影响神经元的功能及代谢,并参与肝性脑病的发生发展过程
星形胶质细胞为神经元提供乳酸.α-酮戊二酸.谷氨酰胺及丙氨酸等营养物质
氨代谢
正常生理
清除
合成谷氨酸
氨+α-酮戊二酸=谷氨酸
合成谷氨酰胺
氨与谷氨酸在ATP供能和谷氨酰胺合成酶催化下合成谷氨酰胺，经血液输送到肝或肾,经谷氨酰胺酶水解为谷氨酸及氨
合成尿素
在肝内，2分子氨经鸟氨酸循环生成1分子尿素经肾排出，最终消耗4分子ATP
随尿液排出
在肾内
酸性排出，碱性重吸收
pH<6时，NH₄⁺→NH₃↓，NH₄⁺随尿液排出
pH＞6时，NH₄⁺→NH₃↑，NH₃随肠道重新入血
合成
胃肠道(主要)
肠道内的蛋白质经消化过程产生氨基酸，在肠道细菌释放的氨基酸氧化酶作用下产氨
尿素经肠-肝循环弥散入肠道的，在细菌释放的尿素酶作用下产氨
肝脏内合成的尿素约有25%再从肠黏膜渗入肠腔
肾脏
肾小管上皮细胞分解谷氨酰胺
代谢紊乱 (氨增多)
清除↓
肝功能障碍
ATP供给不足
底物不足(循环速率与底物浓度有关)
酶系统受损
鸟氨酸循环障碍→氨利用↓→血氨↑
门静脉高压
门-体分流
肠内氨不经鸟氨酸循环直接进入体循环
生成↑
肝硬化
消化吸收功能降低，未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留
上消化道出血→肠道血液蛋白质增多→蛋白质分解,氨基酸↑
门脉高压→肠道淤血水肿→细菌活跃,尿素酶及氨基酸酶↑
细菌分解增加
合并肾衰
尿素排出↓,肾脏产氨↑合并肝衰→弥散至肠道的尿素↑
碱中毒
NH₄⁺转化为NH₃↑，氨的肠道重吸收↑
昏迷伴有扑翼样震颤
肝性疾病患者昏迷前，出现明显的躁动不安、震颤等肌肉活动增强表现，肌肉的腺苷酸分解代谢增强，产氨增多
氨的毒性作用
基础
NH₄⁺不易通过血脑屏障，NH₃可自由通过血脑屏障进入脑内
氨中毒指进入脑中NH₃↑，导致对脑的毒性作用
血中NH₃↑
细胞因子、自由基等可使血脑屏障通透性增高，氨入脑增加
NH₃对脑起毒性作用
氨的代谢过程
αKGDH：α-酮戊二酸脱氢酶
PD：丙酮酸脱氢酶
机制
神经递质↓
兴奋性神经递质(谷氨酸.乙酰胆碱)↓ 抑制性神经递质(谷氨酰胺.γ-氨基丁酸GABA)↑
谷氨酸能递质
早期
少量氨明显抑制αKGDH活性， 对PD影响小
α-酮戊二酸→琥珀酸↓ α-酮戊二酸→谷氨酸↑
脑兴奋
发展
谷氨酰胺合成酶代偿性增多 (大脑对氨的去毒作用)
只表达于星形胶质细胞
谷氨酸+氨→谷氨酰胺↑
脑抑制
晚期
大量氨明显抑制αKGDH及PD
丙酮酸蓄积→谷氨酸、谷氨酰胺↓
神经传递障碍
其他抑制性神经递质(GABA、甘氨酸)↑
具体见GABA学说
其他兴奋性神经递质(乙酰胆碱)↓
晚期，PD严重抑制，丙酮酸→乙酰辅酶A↓→乙酰胆碱↓
脑细胞能量供应↓ （ATP、NADH↓）
抑制PD、αKGDH的活性
丙酮酸转化为α-酮戊二酸↓
大脑对氨的去毒作用
α-酮戊二酸大量消耗
该过程又消耗了大量NADH
α-酮戊二酸为三羧酸循环重要中间产物→ α-酮戊二酸不足→三羧酸循环受阻
其他
位于线粒体内膜的膜通透转换孔PTP)开放
线粒体跨膜电位AYm)下降→线粒体肿胀， 能量代谢障碍及大量氧自由基生成等
抑制细胞质及线粒体天冬氨酸转氨酶 和线粒体苹果酸脱氢酶活性
细胞内谷氨酸水平明显降低，从而破坏苹果酸-天冬氨酸穿梭过程，能量生成障碍
干扰神经细胞膜转运
氨与钾竞争钠泵
胞外钾↑
局限性
1.暴发性肝性脑病患者血氨不增高, 2.有的肝硬化患者血氨很高但未发生肝性脑病 3.采取减氨治疗但患者昏迷程度并未好转
γ-氨基丁酸 GABA学说
基础
GABA-A受体为亲离子型受体，由两个α亚单位和两个β亚单位组成，其中β亚单位含GABA受体，而α单位含苯二氮卓类(BZ)受体
突触前神经元兴奋时
GABA从囊泡中释放，通过突触间隙与突触后膜上 的GABA受体结合,细胞膜对Cl通透性↑
突触后轴突
通透性↑→胞外高Cl→Cl内流→超极化
突触后抑制
突触前轴突
通透性↑→胞内高Cl→Cl外流→去极化
兴奋时神经递质释放↓→突触前抑制
中枢抑制
机制
氨增多
星形胶质细胞对GABA的摄取降低、释放增加
GABA-A受体增多
GABA-A受体与受体的结合能力↑
GABA↑→抑制作用↑
氨基酸失衡学说
FNT形成的基础
定义
AAA↑，BCAA↓ BCAA/AAA：3-3.5下降至0.6-1.2
支链氨基酸BCAA：缬氨酸.亮氨酸.异亮氨酸 芳香族氨基酸AAA：苯丙氨酸和酪氨酸 AAA代谢产物：苯乙胺、酪胺
机制
肝功能障碍
灭活能力↓
胰高血糖素＞胰岛素
蛋白分解＞蛋白合成
大量氨基酸入血
胰岛素↑
肌肉组织摄取和利用BCAA↑
AAA↑
物质代谢障碍
肝脏糖异生障碍→AAA转化为糖↓
高血氨
增强骨骼肌和脑对BCAA的代谢
BCAA的氨基通过转氨基作用与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸，进而与自由氨结合生成谷氨酰胺而发挥解毒作用
门脉高压
肠道淤血,蛋白质分解↑
肝脏侧支循环形成,AAA直接入血
毒性作用
BCAA竞争受体↓,AAA结合受体↑
AAA、BCAA通过相同载体蛋白通过血脑屏障并被脑细胞摄取
AAA、AAA代谢产物入脑↑
假性神经递质FNT学说
生理
真性神经递质NNT
种类
去甲肾上腺素.多巴胺
形成
1.苯丙氨酸在苯丙氨酸羟化酶作用下，生成酪氨酸 2.酪氨酸在酪氨酸羟化酶作用下，生成多巴 3.多巴在多巴脱羧酶作用下，生成多巴胺 4.多巴胺在多巴胺β-羟化酶作用下，生成去甲肾上腺素
作用
为脑干网状结构中的主要神经递质
起保持清醒状态或维持唤醒功能
假性神经递质FNT
种类
苯乙醇胺、羟苯乙醇胺/β-羟酪胺
形成
1.苯丙氨酸在脱羧酶作用下，分解为苯乙胺 2.苯乙胺在β-羟化酶作用下,分别生成苯乙醇胺
1.酪氨酸在脱羧酶作用下，分解为酪胺 2.酪胺在β-羟化酶作用下,分别生成羟苯乙醇胺
代谢
在肝脏，苯乙胺、酪胺，在单胺氧化酶作用下,被氧化分解而解毒
作用
FNT化学结构与NNT去极为相似,但生理效能远较NNT为弱→ 可与NNT竞争受体，但神经兴奋弱
毒性作用
AAA及AAA代谢产物入脑
高水平苯丙氨酸可抑制酪氨酸羟化酶的活性，NNT↓
苯丙氨酸、酪氨酸转化为FFT↑
FNT结合受体↑，NNT结合↓→ NNT唤醒功能受抑制→发生昏迷
其他
锰
由肝胆管排除，肝功能不全时血锰升高
导致星形胶质细胞病变，谷氨酰胺合成酶↓，谷氨酸摄取及能量代谢障碍
含硫化合物
含硫的蛋氨酸经肠道细菌作用后产生，正常时可被肝脏解毒,肝功能严重障碍，可产生毒性作用
硫醇可抑制尿素合成而干扰氨的解毒;抑制线粒体的呼吸过程等
高血脂
肝脏清除脂肪酸不足，可使血中短链脂肪酸增多，短链脂肪酸可抑制脑能量代谢及氨的分解代谢
色氨酸
在大脑中代谢生成5-羟色胺（5-HT）及5-羟吲哚乙酸，两者都是抑制性神经性递质
②
临床表现→肝功能减退
病机
正常肝功能
胆汁分泌与排泄
分泌
每日分泌800-1000ml,经门静脉流入十二指肠
帮助脂肪与脂溶性物质(VA.D.E.K)的消化和吸收
排出
胆色素.胆汁酸盐.胆固醇等可随胆汁排出,外源性物质（如某些药物)亦经肝排泄
代谢中的作用
①糖代谢
将体内的葡萄糖合成肝糖原贮存起来
血糖减少时,再将肝糖原分解为葡萄糖,入血
②蛋白质代谢
肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官(纤维蛋白.凝血酶原)
肝可将氨转换为尿素,经肾排出
避免氨中毒
③脂肪代谢
脂肪的合成和释放.脂肪酸分解.酮体生成与氧化.胆固醇与磷脂的合成.脂蛋白合成和运输
④维生素代谢
许多维生素(VA.B.C.D.E.K)的合成与储存均与肝脏密切相关
⑤激素代谢
肝脏参与激素的灭活,当肝功长期损害时可出现性激素失调(雌激素过多)
解毒与防御机能
内源性或外源性的毒物的代谢和分解均在肝脏进行,变为无毒或毒性较低的或易于溶解的化合物
肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统,它能通过吞噬.隔离和消除入侵和内生的各种抗原
血液凝固
几乎所有的凝血因子都由肝脏制造
血量调节
肝为人体的主要贮血库之一,参与人体血量的调节
产热
肝系体内物质代谢的组织,是重要的产热器官
其他
肝有贮存Fe2+.Cu2+的作用,胎儿时期为重要的造血器官
病机
因肝细胞大量坏死，而新生的肝细胞功能又远不及正常
如血浆白蛋白的合成、胆色素的代谢、有害物质的去毒、雌激素的灭能、抗利尿激素的增加、继发性醛固酮增多，以及凝血因子制造等诸多功能均受到影响
具体表现
代偿期
临床特点
症状较轻,缺乏特异性
多间歇出现，因劳累或伴发病而加重，经休息或适当治疗后可缓解
部分病例呈隐匿性经过，只是在体格检查、因其他疾病进行手术，甚至在尸检时才被发现
临床表现
全身症状 (主要)
乏力.易疲倦.体力减退
少数病人可出现脸部色素沉着 (肝病面容)
机制
肝功能减退,促皮质素释放因子受抑,肾上腺皮质功能减退,促黑色生成激素增加
表现
脸消瘦,其面部.眼眶周围皮肤较病前晦暗黝黑
性激素失调(雌激素多)
机制
肝功能减退对雌激素的灭能活作用减弱,致使雌激素蓄积,通过反馈抑制垂体促性腺激素释放,引起睾丸间质细胞分泌雄激素减少
表现
男性乳房增大.胀痛,睾丸萎缩
女性月经紊乱.乳房缩小.阴毛稀少
失代偿期
代谢障碍
糖代谢障碍
肝糖原合成,储备↓
糖异生障碍,葡萄糖-6-磷酸酶活性降低
肝糖原分解
胰岛素灭活↓
高胰岛素血症
低血糖
营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，重症者衰弱而卧床不起
贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等
脂类代谢障碍
磷脂及脂蛋白合成不足
脂肪肝
胆固醇酯化障碍
高胆固醇血症
促皮质素释放因子受抑,肾上腺皮质功能减退, 促黑色生成激素增加
肝病面容(脸消瘦,其面部.眼眶 周围皮肤较病前晦暗黝黑)
胆汁分泌减少
胆色素代谢障碍 (高胆红素血症)
黄疸(皮肤.巩膜黄染.尿色深)
消化功能障碍 (消化吸收不良)
1.食欲明显减退，进食后即感上腹不适和饱胀，恶心、甚至呕吐 2.对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物，易引起腹泻(脂肪泻) 3.因腹水和胃肠积气而感腹胀难忍，晚期可出现中毒性鼓肠 4.消化不良，导致胆红素、胆酸等物质在体内滞留，会被细菌分解产生氨气、硫化物等有臭味的气体，通过呼吸道或者汗液散发出来，形成烂水果味口臭或者体臭
甲状腺素T3明显下降(低T3综合征)
蛋白质代谢障碍
白蛋白合成不足
血浆蛋白↓
形成腹水的原因之一
免疫球蛋白增多
从胃肠道吸收的一些抗原性物质未经肝细胞处理， 直接经过侧支循环进入体循环，刺激免疫系统合成
白/球蛋白比值下降甚至倒置
运载蛋白功能障碍
低蛋白血症
营养不良(精神不振.消瘦.夜盲.水肿)
出现下肢水肿,腹腔积液
出血倾向、贫血
机制
凝血功能障碍
凝血因子合成减少(凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纤维蛋白原↓)
脾功能亢进,血小板灭活↑
毛细血管脆性增加
弹性蛋白合成减少
贫血
营养不良、胃肠道失血
表现
牙龈.鼻腔出血.皮肤黏膜瘀点.瘀斑.消化道出血.月经过多等
生物转化功能障碍
解毒功能障碍
氨中毒
肝性脑病
药物代谢障碍
肝病患者慎用药
内分泌失调 激素灭活功能减弱
胰岛素↑
高胰岛素血症
低血糖
醛固酮↑、抗利尿激素↑
低钾血症、钠水潴留
雌激素↑
作用于血管平滑肌，使毛细血管扩张
蜘蛛痣
面部、颈、上胸、背部、两肩及上肢等有腔静脉引流区域发红
肝掌
手掌大、小鱼际肌和指端部发红
女性则有月经失调.闭经.不孕等
通过负反馈抑制垂体前叶
抑制垂体-性腺轴→雄激素↓
垂体性腺功能紊乱导致雄激素减少，而非雌激素
男性:性欲减退.睾丸萎缩. 毛发脱落.乳房发育等
垂体-肾上腺皮质轴
肾上腺皮质激素↓
肝病面容
致热因子↑
不规则低热
临床表现→门静脉高压
病理
定义
指各种原因导致门静脉血流受阻和(或)血流量增加所引起的门静脉系统压力增高(持续升高＞10cmH₂O,即>25cmH₂O), 继而引起脾大和脾功能亢进,食管-胃底静脉曲张、呕血或黑便和腹水等表现的综合征
门静脉正常压力13~24cmH₂O平均值18cmH₂O
比肝静脉压力高5~9cmH₂O
门静脉压的形成：由通过流入的血量和流出阻力形成并维持
病因
血流量↑
(1)动脉-门静脉瘘(包括肝内、脾内及其他内脏 (2)脾毛细血管瘤 (3)门静脉海绵状血管瘤 (4)非肝病性脾大(如真性红细胞增多症、白血病、淋巴瘤等)
(5)一些扩血管物质直接进入体循环
外周血管舒张，心输出量↑→肝血流量↑
阻力↑
肝前
肝门静脉、肝动脉
肝功能轻度损伤，预后较好
①肝外门静脉血栓形成
门静脉血栓形成(脐炎、腹腔感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等)脾静脉血栓形成 门静脉海绵样变
②门静脉或脾静脉受外在压迫(转移癌、胰腺炎形成的假性胰腺囊肿、门静脉癌栓等)
③外在压迫(转移癌、胰腺炎等)
肝内 (最常见)
窦前性
小叶间动静脉
见于
早期血吸虫病
吸虫卵直接沉积在门静脉小分支内，周围发生肉芽肿性反应，使血流受阻，门静脉压力增高
其他
先天性肝纤维化、特发性门静脉高压、早期原发性胆汁性肝硬化、胆管炎、肝豆状核变性、砷中毒、硫唑嘌呤肝毒性、骨髓纤维化(早期)、结节病、骨髓增生性疾病等
机制
纤维组织增生,压迫闭塞小叶中央静脉和肝窦
肝内肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝血窦前形成异常吻合(交通支开放),使高压力的动脉血流入门静脉内
正常时，门静脉、肝动脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支细而不开放
肝硬化时，交通支开放，压力高的肝动脉血流注入压力低的门静脉
窦性/窦内
见于
肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪肝、不完全间隔性纤维化、肝细胞结节再生性增生、维生素A中毒、氨甲喋呤中毒、晚期血吸虫(上升最显著)病及胆管炎等
机制
寄生虫直接堵塞门静脉分支
肝内广泛的结缔组织增生,肝血窦闭塞或窦周纤维化
使门静脉循环受阻
肝内淋巴回流受阻，淋巴网内压力增高
窦后性
中央静脉、小叶下静脉
机制
假小叶压迫小叶下静脉,使肝血窦内血液流出受阻,影响门静脉血流入肝血窦
在再生的肝细胞团中，毛细血管异常曲折，阻碍血液流通
肝后
肝静脉
见于
Budd-Chiari布-卡氏综合征(肝静脉以及肝段下腔静脉阻塞)、缩窄性心包炎、慢性右心衰、三尖瓣功能不全(先天性、风湿性)等
机制
肝静脉血栓形成或栓塞
病机
门静脉路径受阻
见病因
肝内血流再分布
机制
假小叶改建使肝内血管形态广泛畸变，肝动脉和门静脉间的直接交通支开放，形成门静脉-肝静脉、门静脉-门静脉、肝静脉-肝静脉以及肝动脉-门静脉等多种吻合，其中主要的是肝动脉-肝静脉和门静脉-肝静脉
由于门静脉高压时门静脉回流受阻，肝脏的总血流量减少
代偿
肝动脉代偿性增加
通过动-静脉吻合支，肝动脉压力可直接传送至门静脉、增加门静脉压力
减少窦间隙血流量，从而使肝细胞血液灌注量不足，加重肝细胞损害，增加窦间隙血流阻力，加剧门静脉高压
侧支循环的建立与开放(门体分流)
具体见下面临床表现
能缓解其门静脉压力，但同时这些肝外门体自然分流的结果使门静脉对肝脏的供血减少，大量血液不经肝血窦与肝细胞进行交换直接进入体循环，使门静脉血液中的肝营养因子不能到达肝细胞，加重肝脏损害
具体表现
淤血性脾大及功能亢进
门静脉高压最早体征
机制
脾大
早期
脾静脉回流阻力增加及门静脉压力逆传到脾,使脾脏被动淤血性肿大
后期
继发性纤维组织增生
脾吞噬细胞功能亢进
脾组织和脾内纤维组织增生，单核巨噬细胞也增生
含肠道抗原物质的血液经门体侧支循环进入体循环,被脾脏摄取,抗原刺激脾脏单核巨噬细胞增生,巨噬细胞吞噬能力增强，吞噬大量血细胞
表现
脾多中度肿大
脾肿大的测量
三线
第I线（甲乙线）：左锁骨中线上，左肋缘至脾下缘的距离 第Ⅱ线（甲丙线）：左锁骨中线上，左肋缘至脾最远端的距离 第Ⅲ线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离
三度
轻度：深吸气脾下缘不超过肋下2cm 中度：深吸气脾下缘超过肋下2cm 高度（巨脾）：脾下缘超过脐水平线或前正中线
1.表面光滑，边缘纯圆，大脾可触及脾切迹 2.发生脾周炎可引起左上腹疼痛或腹痛 3.上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不能触及
外周血中血小板及白细胞减少,增生性贫血,易并发感染及出血(三低,易感染)
门-体侧支循环 (最具特征性)
机制
消化系统 回心血流受阻
促进肝内外血管增殖(静脉迂曲、扩张)，纤维隔中的门静脉与肝静脉之间形成交通支
迫使门静脉血管绕过肝小叶，通过交通支进入肝静脉，与体循环直接相连（肝内分流）
常见侧支循环
1.胃短静脉 2.胃冠状静脉 3.奇静脉 4.直肠上静脉 5.直肠下静脉、肛管静脉 6.脐旁静脉 7.腹上深静脉 8.腹下深静脉
①食管胃底静脉曲张 EGV
门静脉高压最具诊断意义
胃底、食管下段交通支
门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉,通过食管胃底静脉丛与奇静脉、半奇静脉的分支吻合,汇入上腔静脉
特点
出现较早，且极易破裂
①食道静脉距门静脉近,易受门脉高压的影响
②食道静脉位置甚浅，处于粘膜下层疏松结缔组织中， 当静脉曲张时，这层结缔组织也受压萎缩
③食道静脉位于胸腔，受吸气时胸内负压的影响，使门静脉血液更易流入
④曲张静脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩,难以止血
②痔静脉曲张 (直肠静脉丛曲张)
直肠下端、肛管交通支
门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与肛管静脉吻合、直肠下静脉吻合，流入下腔静脉
特点
易形成痔核/痔疮,破裂后产生便血→贫血
③腹壁静脉曲张 (脐周浅静脉曲张)
前腹壁交通支
门静脉(左支)的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉,分别汇入上、下腔静脉
特点
海头蛇现象
脐周静脉显著扩张，以脐为中心向四周辐射， 脐以上静脉血流向上方、脐以下的静脉血流向下方
剑突下可闻及静脉"营营音"
静脉血流增加
④腹膜后吻合支曲张
腹膜后交通支
许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支,称之Retzius静脉。 门静脉高压时,Retzius静脉增多和曲张
脾肾分流
分布
门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静脉沟通
表现
上消化道大出血
EGV破裂（最常见） (主要死因)(20%-25%)
多突然发生，出血量大
常伴有血便,重者表现为出血性休克
不处理,极易继发肝性脑病(血红蛋白大量分解产生大量氨)
肠鸣音活跃
血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高
补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
消化性溃疡
门静脉高压使胃黏膜静脉回流缓慢,屏障功能受损
门静脉高压性胃肠病
门静脉属支血管增殖,毛细血管扩张,管壁缺陷,广泛渗血
胃病,多为反复或持续少量呕血及黑便
肠病,常呈反复黑便或便血
凝血功能障碍
门静脉血栓
无发热(与自发性腹膜炎区别)
血栓形成
因门静脉血流淤滞,门静脉主干.肠系膜上静脉.肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成
分类
急性
机制
1.肝脏供血减少,加速肝衰竭 2.当血栓累及肠系膜上静脉,引起肠管显著淤血,小肠功能逐渐衰竭
表现
临床表现变化较大
1.突发腹痛(突然栓塞) 2.脾进一步增大(脾静脉进一步淤血) 3.短时间内血性腹水 4.消化道出血(血压瞬间增高)
慢性
机制
血栓缓慢形成,位置局限,可无明显症状
表现
无腹痛(逐渐栓塞)+脾进一步增大+腹水迅速增加
门静脉海绵样变CTPV
指肝门部或肝内门静脉分支部分或完全慢性阻塞后,门静脉主干狭窄.萎缩甚至消失,在门静脉周围形成细小迂曲的网状血管,其形成与脾切除.EVL.门静脉炎.门静脉血栓形成.红细胞增多.肿瘤侵犯等有关。
消化不良症状
机制
门静脉高压→消化系统回心血流受阻→胃肠壁淤血水肿，影响胃肠功能
表现
恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻
水.电解质代谢紊乱
门静脉高压→外周循环血量↓
肾血流↓
RASS激活,醛固酮↑
低钾低氯血症
钠水潴留
稀释性低钠血症(保水＞保钠)
腹腔积液
临床表现→共同所致
肝脏变化
早期
肝细胞代偿性增生
肝脏增大，肝功能变化不明显
后期
肝硬化破坏肝组织，形成假小叶，肝脏逐渐变硬变形，肝脏会失去再生能力，导致肝脏变小
积液
腹腔积液/腹水
肝硬化失代偿期最明显
机制
有效滤过压＞0
（毛细血管内静水压+组织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）
毛细血管内静水压↑
门静脉高压(决定性因素)
血浆胶体渗透压↓
肝脏合成蛋白↓(低蛋白血症)
肠道淤血致消化吸收障碍
水钠潴留
肝硬化时机体呈高动力循环状态，此时内脏动脉扩张，大量血液滞留于扩张的血管内
肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱
醛固酮：用于远端肾小管,使钠重吸收增加 抗利尿激素：作用于集合管,使水吸收增加。水钠潴留,尿量减少
肝淋巴液增多
肝静脉流出道受阻，肝血窦压力升高，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙（Disse腔），致肝淋巴液生成增多，大量淋巴液超过胸导管回流输送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出至腹腔
腹水吸收下降
淋巴系统己超负荷
内脏毛细血管因Starling力的作用吸收有限
腹膜增厚，吸收率下降
表现
多为难治性腹水（肝硬化所致，肝硬化难以痊愈）
腹胀,大量腹腔积液使腹部膨隆.状如蛙腹,甚至导致脐疝;横膈因此上移,运动受限,致呼吸困难和心悸
1000ml以上出现移动性浊音阳性
因体位不同而出现浊音区变动的现象
3000ml以上出现液波震颤阳性
腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤
肝性胸水
机制
1.腹压增高，隔肌腱索变薄，形成胸腹通道，胸腔为负压，腹水进入胸腔 2.低蛋白血症，胸水滤出增加 3.肝淋巴回流增加，胸膜淋巴管扩张、破坏，淋巴外溢形成胸水
表现
右侧多见，也有双侧，仅左侧少见
感染
机制
肝细胞坏死
肝脏解毒功能减退
内毒素清除减少
库普弗细胞↓,吞噬障碍
细胞免疫↓
门静脉高压使肠黏膜屏障功能降低,通透性增加(主要原因)
脾功能亢进或全脾切除后,免疫功能降低
肝硬化常伴有糖代谢异常,糖尿病使机体抵抗力降低
表现
自发性细菌性腹膜炎SBP
机制
肠道屏障作用减弱，下消化道细菌经淋巴系统进入腹腔
下消化道细菌即粪便中细菌，多为革兰阴性杆菌(大肠杆菌)
由于腹腔积液是细菌的良好培养基,肝硬化病人出现腹腔积液后容易导致该病
表现
一般起病较急，主要表现为腹痛(无板状腹)和腹胀，腹部有不程度的压痛和腹膜刺激征
有发热、恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克
腹水增多
腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出和渗出液之间
胆道感染
胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染,病人常有腹痛及发热;当有胆总管梗阻时,出现梗阻性黄疽,当感染进一步损伤肝功能时,可出现肝细胞性黄疸
肺部、肠道及尿路感染
细菌易透过肠壁进入腹腔，或进入门脉、经侧支直接进入体循环
肝肾综合征HRS
定义
可逆性功能性肾衰
功能性
肾本身无实质性病变
可逆性
肝病痊愈,肾病即消失
肾脏无实质性病变，由于肝硬化，导致肾脏血流减少 尤其是肾皮质灌注不足而出现的肾衰竭
肝硬化→肾暂时性缺血
机制
代偿
肝功能减退
扩血管物质(前列腺素.一氧化氮.胰高糖素.心房利钠肽.内毒素.降钙素基因相关肽等)灭活减少
门静脉高压，大量腹腔积液 引起腹腔内压明显升高
血液回流阻力↑
体循环血流量↓↓
周围血管阻力降低、动脉压和有效循环血量下降， 代偿性心率加快、心输出量增加
此时仍有代偿，有效循环血流下降不明显
失代偿
有效循环血量↓↓
交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺增多
肾动脉收缩
肾血流↓
激活RAAS
肾素释放，缩血管因子如血栓素A₂、白三烯合成增加
肾血管收缩
肾血流和肾小球滤过率明显下降
表现
肾小球滤过率↓
体内的含氮物质排不出去，出现氮质血症
RAAS激活，醛固酮↑，尿钠重吸收增加，尿钠含量降低
尿量减少，体内的水排不出去，产生稀释性低钠血症
少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症血BUN
胆石症
机制
1.因胆汁酸减少,胆红素.胆固醇易从胆汁中结晶析出 2.库普弗细胞减少,细胞免疫功能降低,易发生胆系感染 3.脾亢导致慢性溶血,使胆红素生成增多 4.雌激素对缩胆囊素抵抗,胆囊收缩无力,排空障碍,有利于胆囊结石形成
原发性肝癌
特点
多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生
表现
1.短期内肝迅速增大 2.持续性肝区疼痛 3.肝表面发现肿块 4.肝表面听到血管杂音 5.血性腹水 6.黄疸 7.无法解释的发热.消瘦
肝肺综合征
定义
严重肝病.肺血管扩张和低氧血症组成的三联征
指在肝硬化基础上,排除原发心肺疾病后,出现呼吸困难及缺氧体征如发绀和杵状指(趾)
诊断
肝硬化病人有杵状指.发绀及严重低氧血症(动脉氧分压(PaO2)＜70mmHg(6.7kPa))
99mTc-MAA扫描及造影剂增强的二维超声心动图可显示肺内毛细血管扩张
①
肝硬化的病因分类、病理
病因分类
有无假小叶形成
有
肝硬化
无
假性肝硬化/肝纤维化
肝硬化
肝炎后肝硬化(最常见)
病因
慢性(普通型)肝炎
甲肝与戊肝属于急性肝炎,预后较好,不会引起肝硬化
乙肝(我国常见)
约20%发展成慢性肝炎
其中约20%发展成肝硬化或肝癌
丙肝(外国常见)
慢性化率达50%－80%
其中20%发展成肝硬化或肝癌
病机
进入肝细胞后,通过逆转录复制，以细胞免疫介导的肝损伤为主
酒精性肝病
病机
代谢产乙醛↑
乙醛与蛋白质结合
直接损伤肝细胞
作为抗原,诱导细胞和体液免疫,使肝细胞受免疫损伤
乙醇代谢
耗氧
肝小叶中央区缺氧
产生活性氧
直接损害肝细胞
乙醛代谢为乙酸↑ (脂肪肝)
使辅酶ⅠNAD过多的转变为 还原型辅酶ⅠNADH
NAD↓
线粒体内三羧酸循环受到抑制,肝内的三酰甘油↓
NADH↑
促进脂肪酸合成及脂化,肝内三酰甘油↑
肝内脂肪↑
血液酒精浓度高
肠道菌群失调.肠道屏障功能受损→肠源性内毒素血症
肝内血管收缩.血流氧供减少→肝脏微循环障碍和低氧血症
中毒性肝硬化
病因
对肝脏的直接毒物 四氯化碳.甲氨蝶呤等
四氯化碳经代谢后形成氯仿，成为肝细胞内质网和微粒体的药物代谢酶系统的剧毒(产生三氯甲基自由基和氯自由基),引起肝细胞生物膜的脂质过氧化及肝细胞损害(肝细胞脂肪浸润和小叶中心坏死)
肝脏的间接毒物 烟酰.异丙肼.氟烷
对特异素质的病人先引起过敏反应,然后引起肝脏损害
遗传代谢性肝硬化
铜代谢紊乱/肝豆状核变性/Wilson病
病机
P型-ATO酶(转运铜离子)功能障碍,致使铜在体内沉积,损害肝.脑等器官而致病
铁代谢紊乱/血色病
病机
小肠黏膜对食物内铁吸收增加,过多的铁沉积在 肝脏,引起纤维组织增生及脏器功能障碍
α-抗胰蛋白酶(α-AT)缺乏症
病机
异常的α-AT取代正常α-AT,异常的分子量小且溶解度低,肝脏不能排至血中,并大量积聚肝细胞内,使肝组织受损,引起肝硬化
其他
半乳糖血症.血友病.酪氨酸代谢紊乱症.遗传性出血性毛细血管扩张症
肝纤维化
胆汁性肝硬化
分类
原发性~
可能与免疫应答有关(肝内小胆管的非化脓性胆管炎)
继发性~
完全性胆管梗阻,病程在3～12个月能形成肝硬化 (不完全性胆管梗阻很少发展为胆汁性肝硬化)
是各种原因的胆管梗阻引起,包括结石.肿瘤.良性狭窄及各种原因的外压和先天.后天的胆管闭塞
1.胆汁外渗，肝细胞明显淤胆而变性坏死，坏死肝细胞肿大，胞质疏松呈网状，核消失 2.肝内血管受到扩大胆管的压迫→肝细胞缺血坏死
病理变化
早期
因胆汁淤积和胆管扩张,胆管内压力增高,抑制胆汁分泌,胆汁可以由绿色变为白色
出现白胆汁(胆汁颜色变暗,很快可变为白色)
汇管区小胆管高度扩张,甚至胆管破裂,胆汁溢出使汇管区和肝小叶周缘区发生坏死及炎症,坏死灶被胆管溢出的胆汁所充满
形成“胆池”
发展
缘区的坏死和炎症刺激使汇管区的纤维组织增生,并向小叶间伸延形成纤维隔
各汇管区的纤维隔互相连接,将肝小叶分割,呈不完全分隔性肝硬化
晚期
出现汇管区至小叶中心区的纤维隔及肝细胞再生结节
寄生虫性肝硬化
病理变化
血吸虫或肝吸虫沉积肝内
引起门静脉小分支栓塞
栓塞栓塞在汇管区引起炎症.肉芽肿和纤维组织增生,使汇管区扩大,破坏肝小叶
很少引起肝细胞再生形成结节、假小叶(淤血性肝硬化相似)
肝细胞营养不足,肝细胞再生结节不明显
也可直接堵塞门静脉,造成门静脉高压,其门静脉高压最显著
门脉性肝硬化
引起免疫应答
虫卵引起体液免疫反应,产生抗原-抗体复合物
成虫引起细胞免疫反应,同时分泌毒素→形成肝内肉芽肿
淤血性肝硬化
见于
慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Buddchiari综合症）
长期肝静脉淤血
病机
肝细胞缺氧、坏死刺激胶原增生.发生纤维化,甚至发生中心静脉硬化纤维化,逐渐由中心向周围扩展,相邻小叶的纤维素彼此联结,即中心至中心产生纤维隔。而汇管区相对受侵犯较少,后期由于门脉纤维化继续进展,肝实质坏死后不断再生以及胆管再生
在病理形态上呈小结节性或不完全分隔性肝硬化
病理变化
总过程
肝弥漫性损伤后经过一系列病理变化
肝细胞弥漫性变性,坏死
弥漫性纤维化 1.肝细胞结节状再生 2.结缔组织增生及纤维隔形成
逐渐形成假小叶(纤维组织切割肝小叶并包绕 成大小不等的圆形肝细胞团,最具特征)
出现肝内外血管增殖，血液循环途径被改建
肝脏变性变硬
肝脏变性变硬
出现一系列临床表现与并发症，最终可导致多器官功能慢性衰竭而死亡
注
假小叶形成才算严格意义的肝硬化， 即：肝纤维化+肝细胞再生形成结节+肝小叶结构改变
血吸虫性、淤血性、胆汁性一般仅肝纤维化， 不属于事实上的肝硬化
肝细胞变化
肝细胞变性
细胞肿胀最常见,胞浆疏松化,气球样变 嗜酸性变散在分布,红染 脂肪变性球形脂滴
肝细胞坏死与凋亡
溶解性坏死
点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死、亚大块及大块坏死
凋亡
嗜酸性小体,凋亡小体
炎细胞浸润
淋巴细胞和单核细胞浸润
再生
肝细胞再生
完全再生、结节状再生
间质反应性再生(上皮-间质转化)
库普弗细胞.间叶细胞和成纤维细胞增生
小胆管增生
纤维化
最终肝硬化,一般不可逆
肝硬化
过程
肝细胞坏死,释放介质
肝星形细胞/贮脂细胞(Ito细胞) HSC激活,增生活跃
胶原合成增加.降解减少,胶原(I型和Ⅲ型)沉积在Disse间隙
肝窦毛细血管化
可转化成纤维母细胞样细胞
肝纤维化
窦状隙缩小
过程
Disse间隙胶原化、肝细胞及巨噬细胞体积增大、贮脂细胞脂肪蓄积、纤维组织增生、窦外肿瘤细胞浸润及窦内血栓形成等所致
影响
窦状隙血管管腔大而又无耐压结构，由于血管阻力与其半径的4次方成反比，窦状隙的轻度狭窄，即可使其血流阻力明显增加，加重肝内微循环障碍
由于窦状隙变窄，其内皮细胞上的微孔缩小，数量减少，使Disse间隙变窄，从而影响肝细胞自身的营养摄取和排泄，进一步加重肝细胞功能损害，形成恶性循环
肝窦毛细血管化
过程
窦内血液直接与肝实质细胞接触。各种原因造成的肝细胞损伤、炎症、免疫反应等引起胶原合成增加、纤维组织增生，导致内皮细胞下基膜形成和内皮细胞的去微孔化，使肝窦逐渐演变为毛细血管，阻碍了血液与肝细胞的接触
肝窦内皮具有微孔，可起到物质流通功能，微孔消失后，形成类毛细血管结构，失去物质流通功能
影响
肝窦狭窄、血流受阻,肝窦内物质穿过肝窦壁到肝细胞的转运受阻,肝细胞缺氧、养料供给障碍,肝细胞表面绒毛消失,肝细胞功能减退、变性、转化为间质细胞,凋亡增加甚或死亡
肝内血管阻力增加,门静脉压力升高,在血管内皮生长因子(VECF)及血小板衍化生长因子B(PDCF-B)的正反馈作用下,进一步促进肝内外血管增殖,门静脉高压持续进展
血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管床缩小、闭塞或扭曲
肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三个血管系之间失去正常关系，出现交通吻合支等
结果
肝内血循环紊乱→加剧缺血缺氧→恶性循环
肝外血管增殖,门静脉属支血容量增加,加重门静脉高压
门静脉高压：门静脉压力持续升高＞10mmHg出现的一系列症状
出现相关并发症
假小叶形成
过程
纤维结缔组织增生
肝细胞坏死后,肝小叶内原有的网状支架塌陷、聚积、胶原化或由肝星状细胞转变为肌成纤维细胞样细胞产生胶原纤维
门管区的成纤维细胞增生并分泌胶原纤维
肝细胞再生形成结节
人肝细胞生长因子(hHGF),EGF、TCF-α和其他一些多肽类生长因子的刺激下,肝细胞分裂增殖
肝小叶内网状支架塌陷后,再生的肝细胞不能沿原有支架排列,而形成不规则的再生肝细胞结节
肝小叶结构改变
初期
增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时,称为肝纤维化
后期
纤维结缔组织继续增生，并互相连接形成纤维束，汇管区和肝包膜的纤维束向肝小叶中央静脉延伸扩展并互相连接,纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,改建成假小叶
病理
分型
小结节性肝硬化
肝细胞坏死范围小,分布均匀
肝细胞再生形成结节小(直径＜3mm)而大小均匀
纤维间隔较纤细,假小叶大小均匀
多由轻型肝炎或慢性酒精中毒所致
门静脉高压出现较早且严重，后期出现肝功能衰退
癌变率低
大结节性肝硬化
肝细胞坏死范围大，分布不均匀
肝细胞再生形成结节大(直径＞3mm),且大小不等
纤维间隔较宽,假小叶大小不等
多由重型肝炎或中毒性肝炎
肝功能衰退出现较早且严重，后期出现门静脉高压
癌变率高
大小结节混合性肝硬化
肝内同时存在大、小结节两种病理形态
病理变化
肉眼
早期肿大增重，晚期缩小变轻，质地变硬
表面和切面呈弥漫全肝的结节，结节可呈现正常肝脏色泽、黄褐色(肝细胞脂肪变性)或黄绿色(淤胆)，结节周围有灰白色的纤维间隔包绕
镜下
肝小叶结构,被假小叶取代
假小叶内的肝细胞排列紊乱,可见变性、环死及再生的肝细胞，中央静脉常缺如,偏位或两个以上
可见再生的肝细胞结节
肝细胞排列紊乱,再生的肝细胞体积大,核大且深染,或有双核
纤维间隔包绕假小叶，间隔内有数量不等的炎细胞浸润及小胆管增生
门静脉、肝静脉与肝动脉小支间可发生直接交通而出现短路，导致功能异常