护理评估发热

护理考研详细复习笔记，护理评估发热知识总结。正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和散热过程经常保持动态平衡，当机体在致热源作用下或体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。

发热

• 正常体温
  • 口腔温度：36.3-37.2℃
  • 直肠温度（肛温）：36.6-37.7℃
  • 腋窝温度：36.1-36.8℃
• 发生机制
  • 致热原性发热
    • 外源性致热源
      • 包括：微生物病原体及其产物、无菌坏死组织、抗原-抗体复合物等
      • 发生机制：外源性致热源激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统→形成并释放内源性致热源
    • 内源性致热源
      • 包括：IL1、TNF和INF等
      • 发生机制：内源性致热源→血-脑脊液屏障→体温调节中枢→交感神经（皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗、散热减少）+运动神经（骨骼肌紧张性增高或阵挛，产热增多）
  • 非致热原性发热：体温调节中枢直接受损或引起产热过多/散热减少的疾病→产热＞散热→发热
• 病因
  • 感染性发热
    • 子主题
  • 非感染性发热
    • 无菌坏死物质吸收（组织损伤、内脏梗死、肢体坏死或细胞破坏等）
    • 抗原-抗体反应（风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等）
      • 子主题
    • 内分泌与代谢障碍（甲亢、严重脱水等）
    • 皮肤散热障碍（广泛性皮炎、慢性心衰等，多为低热）
    • 体温调节中枢功能障碍（中暑、安眠药中毒、脑出血等，高热无汗）
    • 自主神经功能紊乱（属于功能性发热，如夏季发热、剧烈运动后发热等，多为低热）
• 临床表现
  • 发热的分度（以口腔温度为标准）
    • 低热：37.3-38℃
    • 中等热：38.1-39℃
    • 高热：39.1-41℃
    • 超高热：41℃以上
  • 热程
    • 急性发热
      • 急性起病，热程少于2周
      • 见于各种急性感染
    • 长期发热
      • 持续2周以上
      • 见于伤寒、结合、结缔组织疾病、淋巴瘤等
      • 不明原因发热：长期发热、38.5℃以上，经完整的病史询问、体格检查及常规实验室检查不能明确原因者
  • 发热的临床过程与特点
    • 体温上升期
      • 产热＞散热
      • 皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，继而体温上升
      • 方式
        • 骤升
          • 数小时内达到39-40℃或以上，常伴寒战
            • 子主题
          • 见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应
        • 缓升
          • 体温逐渐上升，数日内达到高峰
          • 见于伤寒、结核病等
    • 高热期
      • 产热＝散热，温度水平较高
      • 持续时间长短因病因而异
        • 疟疾→数小时
        • 流行性感冒→数天
        • 伤寒→数周
      • 皮肤潮红、灼热，呼吸深快，寒战消失、开始出汗并逐渐增多
    • 体温下降期
      • 产热＜散热（病因消除）
      • 出汗多、皮肤潮湿
      • 方式
        • 骤降
          • 数小时内降至正常
          • 见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应等
        • 渐降
          • 数天内逐渐降至正常
          • 见于伤寒、风湿热等
  • 热型及临床意义
    • 稽留热
      • 体温持续在39-40℃以上达数天或数周，24小时波动不超过1℃
      • 见于伤寒、大叶性肺炎高热期
    • 弛张热
      • 体温常在39℃以上，24小时波动超过2℃，但都在正常水平以上
      • 见于败血症、风湿热、重症肺炎、化脓性感染等
    • 间歇热
      • 体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天
      • 高热期与无热期反复交替出现
      • 见于疟疾、急性肾盂肾炎等
    • 回归热
      • 体温骤升至39℃，持续数天后又骤降至正常水平
      • 高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次
      • 见于霍奇金病等
    • 波状热（反复发热）
      • 体温渐升达39℃以上，持续数天后又降至正常水平，数天后又渐升
      • 见于布氏杆菌病等
    • 不规则热
      • 发热的体温曲线无一定规律
      • 见于结核病、支气管肺炎等
• 问诊要点
  • 临床表现
    • 起病缓急
    • 原因/诱因
    • 持续时间
    • 发热程度与热型
    • 伴随症状
  • 对病人的影响
    • 有无食欲低下、恶心、呕吐
    • 有无体重下降
    • 有无谵语、幻觉等
    • 小儿高热有无惊厥
    • 体温下降期大量出汗者有无脱水等
  • 有无与发热相关的疾病史或诱发因素
    • 既往史：有无结核病、结缔组织病、疟疾等
    • 有无药物过敏史
    • 有无传染病人接触史等
  • 诊断、治疗与护理经过
    • 有无用药、药物种类、剂量、疗效等
    • 有无降温措施、所采取的措施及效果等
• 护理问题
  • 体温过高 与病原体感染有关/与体温调节中枢功能障碍有关
  • 体液不足 与出汗过多/液体摄入量不足有关
  • 营养失调：低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养摄入不足有关
  • 潜在并发症
    • 意识障碍
    • 惊厥