甲基丙二酸血症急性代谢危象管理

甲基丙二酸血症急性代谢危象管理的思维导图，MMA 患者在某些诱因（如感染、预防接种、发 热、长时间饥饿、高蛋白饮食、疲劳、情绪应激、外 伤、手术、全身麻醉、药物等）刺激下发生急性代谢紊乱，包括严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、低血糖症和高氨血症 等 ，导致代谢性脑病 、心肌病、肝肾功能损害、骨髓病或多脏器功能衰竭。若 不 及 时 诊 治 ，可 致 残 或 致 死 ，这 种 危 重 状 态 称 为 “代谢危象”。

甲基丙二酸血症急性代谢危象管理

• MMA 代谢危象的概念
  • MMA 患者在某些诱因（如感染、预防接种、发 热、长时间饥饿、高蛋白饮食、疲劳、情绪应激、外 伤、手术、全身麻醉、药物等）刺激下发生急性代谢紊乱，包括严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、低血糖症和高氨血症 等 ，导致代谢性脑病 、心肌病、肝肾功能损害、骨髓病或多脏器功能衰竭。若 不 及 时 诊 治 ，可 致 残 或 致 死 ，这 种 危 重 状 态 称 为 “代谢危象”。
  • 发生机制
    • 小分子毒物蓄积和能量产生严重不足
  • 指标
    • 代谢性酸中毒、血氨升高
• MMA诊断
  • 症状
    • 食欲减退、喂养困难、呕吐；意识状态改变（精神萎靡、嗜睡、易激惹等）、惊厥；呼吸困难、 肌张力减低、脱水
  • 病史
    • 患儿生长发育史（应特别注意有无发育落后、厌食高蛋白质食品的特殊饮食习 惯等）、母亲孕产史（如有无不明原因自然流产史、 死胎史等）及家族遗传病史（家族成员中有无不明 原因死亡、脑病者等）
  • 实验室检查
    • 常见病难以解释的严重代谢性酸中 毒（伴阴离子间隙升高）、高氨血症、高乳酸血症、 电解质紊乱、低血糖症、全血细胞减少、酮症
    • 气相色谱-质谱法尿有机酸分析发现，单纯型 MMA 尿甲基丙二酸、3-羟基丙酸、甲基枸橼酸明 显升高
    • 串联质谱法血液氨基酸-酯酰肉碱谱分析 发现丙酰肉碱或丙酰肉碱/游离肉碱、丙酰肉碱/乙 酰肉碱比值明显升高
• 危重症管理
  • 治疗原则
    • 及早进行血浆总同型半 胱氨酸测定，鉴别单纯型及合并型 MMA
    • 提供充足的热能 和液体量
    • 对单纯型 MMA 限制蛋白摄入，以促进毒性物质 清除，控制外源性毒性物质的摄入，从而减少体内毒性物 质的蓄积
    • 纠正代谢紊乱
    • 补充代谢辅助因子维生素 B12、叶 酸及左卡尼汀
    • 并需注意治疗诱发代谢危象的疾病
  • 具体内容
    • 稳定呼吸和循环
      • 严重呼吸窘迫或呼吸衰竭、心力 衰 竭 或 休 克 ，则 应立刻给予开放气道 、高浓度给氧、扩容、纠正休克等复苏治疗；心跳骤停者予以心肺复苏
    • 饮食
      • 暂停蛋白质摄入，需注意无蛋白饮食时长应＜48 h
      • 保证足够的热能供应， 每日总热能为生理需要的 120%～125%，以促进合成代谢
      • 合并型 MMA，则正常饮食
    • 静脉液体疗法
      • 纠正 患者水电解质紊乱，促进毒性代谢产物的排泄，并 提 供 充 足 的 能 量 ，至 少 应 达 250.8 kJ/ （kg · d） ［60 kcal/ （kg·d）］以减轻或阻止机体的分解代谢
      • 纠正脱水及电解质紊乱
        • 根据患儿水电解质情况， 用含10% 葡萄糖的电解质溶液静脉点滴
      • 纠正低血糖
        • 首先应给予葡萄糖 0.5～1.0 g/kg 静脉输注，随后持续静脉输注葡萄糖，维持血糖 稳定在 6.7～8.4 mmol/L（1200～1500 mg/L）的较高 水平，以减轻蛋白分解代谢
        • 葡萄糖输注速度依患者 年龄不同而不同：0～1岁8～10 mg/ （kg·min），＞1～3 岁 7～8 mg/ （kg·min），＞3～6 岁 6～7 mg/ （kg·min）， ＞6～12 岁 5～6 mg/ （kg · min），＞12～18 岁 4～ 5 mg/ （kg·min），＞18 岁以上成人 3～4 mg/ （kg·min
        • 如血糖＞8.4 mmol/L（1500 mg/L），需静脉予小剂量胰岛素，起始量0.01 U/（kg · h），并根据血糖值随时调整（促进合成代谢）
        • 酮症酸中毒纠正后，可静脉输入脂肪乳 1～2 g/ （kg · d）以 提 高 热 能 供 应，需定期监测血三酰甘油水平
      • 纠正代谢性酸中毒
        • 碳酸氢钠（NaHCO3）：对存在持续 性严重代谢性酸中毒者（pH 值＜7.2），应静脉给予 NaHCO3
        • 三羟 甲基氨基甲烷（THAM）：MMA 患儿的代谢性酸中 毒往往十分顽固而难以纠正，很快会出现高钠血 症，这时，可辅以 6 mL/kg 的 THAM，每 4 h 缓慢滴注 1 次，pH 值一般可在 24～36 h 内恢复正常
    • 药物治疗
      • 左卡尼汀：可结合有机酸前 体，以有机酸-肉碱复合物的形式经尿排出，剂量 为 100～300 mg/ （kg·d），静脉输入
      • 维生素 B12：若考虑到 MMA，在血液及尿液尿代谢筛查结果回报前，建议常规应用，剂量为每次 1 mg，每日 1 次肌 注
    • 血液净化治疗
      • 考虑存在代谢性脑梗死时，应完善头 颅影像学检查（首选磁共振成像），并按照神经重 症标准原则进行管理
    • 神经系统并发症的管理（意识水平下降、惊 厥、昏迷）
    • 全胃肠外营养
      • 经治疗 24～48 h 患儿仍不能恢复肠内营养，则应予全胃肠外营养
    • 积极寻找并治疗诱发代谢危象的疾病
      • 抗感染
  • 流程图
• 长期管理
  • 饮食
    • 单纯型 MMA 需限制天然蛋 白质，减少毒性代谢产物蓄积
    • 维生素 B12无效型患儿以饮食治疗为主，天 然蛋白质摄入量控制在 0.8～1.2 g/ （kg·d）。维生素 B12有效型患儿蛋白饮食限制不需过于严格，对 MMA 合并同型半胱氨酸血症患儿宜予正常饮食
  • 药物
    • （1）维生素 B12：用于维生素 B12有 效型的长期维持治疗，肌内注射 1 mg，每周 1～ 2次［13］。（2）左卡尼汀：常用剂量为50～100 mg/ （kg·d）， 口 服 。（3）甜 菜 碱 ：用 于 合 并 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 ， 250～500 mg/ （kg·d）口服。（4）亚叶酸钙：用于合并 贫血或同型半胱氨酸血症患儿，5～15 mg/d 口服