股骨颈骨折

高级职称考试，股骨颈骨折考点梳理，有分型、治疗、陈旧性股骨颈骨折、股骨颈骨折不愈合、年轻人股骨颈骨折、缺血性坏死。

股骨颈骨折

• 概述
  • 主要问题
    • 骨折不愈合
    • 缺血性坏死
  • 关节囊内无骨膜
    • 外骨痂无法生成
  • 血供
    • 骨内动脉
    • 圆韧带
    • 颈升动脉系统
      • 起自关节囊外的动脉环
      • 骺外侧动脉
        • 股骨头最主要的供血
      • 旋股内侧动脉
        • 此动脉损伤是缺血性坏死的主要原因
  • ward三角
    • 定义：股骨近端的三角形结构
      • 主要压力骨小梁
      • 主要张力骨小梁
      • 次要压力骨小梁
    • 薄弱
  • 病因
    • 骨质酥松
    • 创伤
• 分型
  • 解剖部位
    • 头下
    • 经颈
      • 缺血坏死
      • 不愈合
    • 基底
  • pauwels分型
    • 与水平线夹角
      • I型：30°
      • II：60°
      • III：70°
  • Garden分型
    • I型：不全骨折
      • 股骨颈下方骨小梁部分完整
      • 包括外展嵌插型
    • II型
      • 完全骨折
      • 无移位
    • III型
      • 完全骨折
      • 部分移位
      • 影像学表现
        • 近端位移
          • 上移
          • 外旋
          • 头后倾
        • 骨折端有部分接触
    • IV型
      • 完全骨折
      • 完全移位
      • 影像学
        • 骨折端不接触
        • 股骨头与髋臼关系正常
  • AO分型
• 治疗
  • 原则
    • 无移位或嵌插
      • 无明显手术禁忌
        • 手术
      • 有禁忌
        • 保守
    • garden分型：II ,III
      • 解剖复位
        • 是治疗的关键，直接影响
          • 骨折愈合
          • 缺血性坏死
      • 骨折端加压
      • 坚强内固定
    • 争取6-12小时内
  • 复位
    • 闭合复位
      • 方法
        • 自大粗隆用力推骨折远端
          • 远端内移
        • 髋关节屈曲
      • 标准
        • garden index两个角度
          • 正位X线
            • 股骨颈内测骨小梁束
            • 股骨干内测骨皮质延长线
            • 155-180°（复位满意）
              • 160°正常
          • 侧位X线
            • 股骨头中心线
            • 股骨颈中心线
            • 18°
      • 稳定性
        • 股骨颈后外侧
          • 一期植骨
    • 切开复位
      • 闭合复位失败
      • 切口选取
        • 前侧或前外侧
        • 避免后侧
  • 内固定
    • 原则
      • 坚强固定
      • 骨折端加压
    • 方法
      • 多针
        • 优点
          • 局麻
          • 经皮
          • 出血少
          • 死亡低
          • 感染低
        • 缺点
          • 固定强度不足
          • 骨质疏松者进针点再次骨折
          • 固定针活动穿出股骨头
      • 钩钉
        • 优点
          • 简单
          • 损伤小
        • 缺点
      • 加压螺钉
        • 优点
          • 目前主流
          • 骨折端加压
          • 三枚钉
            • 强度
            • 抗扭转
            • 坚强固定
          • 愈合率高
        • 缺点
      • 钢板
        • 股骨颈后外侧粉碎
        • 复位后缺乏骨性支撑
    • 注意事项
      • 不置于股骨头上方
      • 距离关节面至少5mm
  • 人工关节置换术
    • 绝对适应证
      • 无法
        • 满意复位
        • 牢固固定
      • 内固定物失用
      • 原有已适用关节置换的疾病
        • 髋关节炎
        • 股骨头无菌性坏死
        • DDH
      • 恶性肿瘤
      • 陈旧性股骨颈骨折
        • 特别是：已明确发生股骨头坏死、塌陷
      • 失控性发作疾病
        • 癫痫
        • 帕金森
      • 骨折合并髋关节完全脱位
      • 估计无法耐受再次手术
      • 精神疾患无法配合
    • 相对适应症
      • 65岁
      • 预期寿命10-15年
      • 合并髋关节脱位
        • 暴力高
        • 骨折粉碎
      • 股骨近端严重骨质疏松
      • 预期无法离床
• 陈旧性股骨颈骨折
  • 可行人工关节
  • 不需或无法置换者
    • 切开复位坚强内固定
    • 不愈合率高
      • 同时植骨
        • 促进愈合
        • 对头坏死及晚期塌陷无影响
• 股骨颈骨折不愈合
  • 诊断标准
    • 6-12月仍不愈合
  • 影响因素
    • 复位质量
    • 内固定牢固程度
    • 骨折粉碎情况
    • 年龄
    • 骨质
  • 治疗
    • 单纯植骨
      • 股骨头完整
      • 颈干角基本正常
      • 股骨颈长度缺损不大
    • 截骨+植骨
      • 头-外形正常
      • 颈-一定程度短缩
      • 髋内翻
    • 人工关节
      • 血供丧失
      • 头-变形
      • 颈-严重缺损
      • 骨质疏松
• 年轻人股骨颈骨折
  • 特点
    • 骨密度正常
    • 损伤能量高
    • 不愈合率及坏死率均高
      • 高于老年人
    • 缺血坏死多伴随明显症状
    • 人工关节效果也不佳
  • 治疗关键
    • 急诊手术
      • 12小时内
    • 一定解剖复位
    • 多枚螺钉坚强固定
• 缺血性坏死
  • 骨折后血供来源
    • 圆韧带动脉+其他部分吻合
    • 骨内血管生长
      • 缓慢
    • 股骨头未被软骨覆盖区域
      • 血管长入
  • 影响骨折后血供因素
    • 填塞效应
      • 关节囊内
    • 复位情况
    • 内固定
      • 体积
      • 位置
  • Ficat-Arlet分期
    • X线
      • I期
        • 股骨头正常
      • II期
        • 股骨头内
          • 骨硬化
          • 囊变
      • III期
        • 股骨头软骨下骨塌陷
      • IV期
        • 骨性关节炎
  • MR检查分期
    • 0期
      • 正常
    • I期
      • X线（-）
      • 骨扫描（+）
      • MR（+）
    • II期
      • 股骨头
        • 透亮区
        • 硬化区
    • III期
      • 软骨下塌陷
        • 新月证
        • 头未变扁平
    • IV期
      • 股骨头扁平
    • V期
      • 关节间隙变窄
      • 髋臼病变
    • VI期
      • 进行性变
  • 时间
    • 伤后1年可出现
      • X线诊断
    • 伤后五年出现率下降
      • 故建议随访5年
  • 表现
    • 疼痛
    • 跛行
    • 髋关节活动受限
  • 治疗
    • 保守
      • 症状很轻
        • 即便X线很重
    • 手术
      • 保头
        • 植骨术
        • 髓芯减压
      • 人工关节