传染病学-立克次体病-恙虫病

大学临床医学专业思维导图——《传染病学》 06.立克次体病-恙虫病，课堂学习时据教学PPT及对应教材（蓝皮《传染病学 第9版》）制作，包括病原学、流行病学、诊疗、鉴别诊断、预后及预防等内容，内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同，课本中部分内容没有制作，有需要的朋友可以评论区留言，后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看，欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注，更多资料不迷路。 更新记录：2023.10.21-发布作品，付费克隆

立克次体病-恙虫病

• 概述
  • 定义
    • 又名丛林斑疹伤寒,由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源型传染病
    • 因恙螨叮咬传播而得名，鼠类主要传染源
  • 临床特点
    • 叮咬部位焦痴或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大及周围血液白细胞减少等
• 病原学——恙虫病东方体
  • 结构组成
    • 呈球形或球杆状，专性细胞内寄生，在细胞质内靠近细胞核旁成堆排列
    • 革兰染色呈阴性，吉姆萨染色呈紫蓝色
  • 生存繁殖
    • 二分裂方式繁殖，鸡胚卵黄囊、小鼠腹腔接种分离
    • 与变形杆菌OXK有交叉免疫原性
  • 抵抗力弱
    • 有自然失活、裂解倾向，不易保存
    • 对一般消毒剂都很敏感，对氯霉素、四环素、红霉素类敏感
    • 能耐寒，能耐受青霉素类、头孢菌素类及氨基糖甙类抗生素
• 流行病学
  • 传染源
    • 鼠类是主要传染源
      • 南方以黄毛鼠、褐家鼠为主，广东市镇以家鼠为主，农村以社鼠、黄毛鼠为主
      • 北方则以黑线姬鼠、社鼠等为主
    • 兔、猪、家禽、鸟类、恙螨等
    • 人（患者）作为传染源的意义不大
      • 人患本病后，血液中虽有恙虫病东方体，但被恙螨幼虫叮咬的可能性极小
  • 传播途径
    • 恙螨——传播媒介，也是原始贮存宿主
    • 能传播本病的恙螨有数十种，我国最主要的是地里纤恙螨和红纤恙螨
    • 生活周期
      • 卵、幼虫、蛹、稚虫和成虫5期，仅幼虫有寄生性
    • 传播方式
      • 携带病原体的恙螨幼虫叮咬
  • 人群易感性
    • 普遍易感，暴露机会多而发病率较高
    • 病后可获得对同株病原体的持久免疫
    • 对异株的免疫则仅能维持数月，故可再次感染发病
  • 流行特征
    • 主要流行于亚太平洋地区，尤以东南亚多见
    • 一般散发，亦可流行
    • 我国南北流行有季节差异
      • 南方多于夏秋
        • 6-8月高峰，与降雨集中引起地面恙螨扩散有关
      • 北方多于秋冬
        • 10月高峰，与恙螨及野鼠密度增加有关
• 病机病理
  • 发病机制
    • 局部组织细胞内
      • 繁殖，局部的皮肤损害
    • 经淋巴入血
      • 恙虫病东方体血症
    • 血管内皮细胞和单核吞噬细胞内生长繁殖，产生毒素，全身毒血症状和多脏器的病变
  • 病理变化
    • 全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生
    • 局部皮肤
      • 充血、水肿→小丘疹→小水疱，中央坏死、出血，形成圆形的黑色痂皮称焦痂
      • 焦痂脱落→溃疡，周围淋巴结肿大
    • 内脏
      • 肝脾充血、增大，可出现局灶性或弥漫性心肌炎、出血性肺炎。间质性肾炎、淋巴细胞脑膜炎等
• 临床表现
  • 潜伏期
    • 4-21D，一般10-14D
  • 第1周
    • 发热
      • 一般无前驱症状，起病急骤，1-2天内达39-41℃，弛张热型、持续热型或不规则热型，持续1-3周
    • 伴全身中毒症状
      • 寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐等
    • 体征
      • 颜面及颈胸部潮红、结膜充血、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大
  • 第2周
    • 神经系统
      • 神情淡漠、重听、烦躁、谵妄，甚至抽搐昏迷等
    • 循环系统
      • 心率快、律不齐、心音弱等心肌炎表现
    • 呼吸系统
      • 咳嗽、咳痰、气促等肺炎表现
    • 少数广泛出血
      • 鼻出血、胃肠道出血
    • 危重病例呈严重多器官损害，出现心肝、肾衰竭及循环衰竭，可并发DIC
  • 第3周
    • 体温渐降至正常，症状减轻至消失，逐渐康复
    • 如未及时得到有效的病原治疗，可病重死亡
  • 特征性体征
    • 焦痂与溃疡
      • 最具诊断意义，可见于70%以上患者
      • 呈圆形或椭圆形、焦黑色
      • 大小不一，直径多在4～10mm
      • 边缘稍隆起，如堤围状，周围有红晕
      • 不痛不痒，无渗液
      • 痂皮脱落后，中央凹陷形成溃疡
      • 多数患者只有一个焦痂
      • 多见于湿润、汗味较浓的部位（腋窝、外生殖器、腹股沟、会阴、肛周和腰背等）
    • 淋巴结肿大
      • 焦痂附近的局部淋巴结常明显肿大（可借此寻找焦痂）
        • 大小不等，可移动，伴压痛，不化脓
      • 全身表浅淋巴结常轻度肿大
    • 皮疹
      • 少数病例发病时即出现，轻症可无
      • 多出现于病程4-6天，持续3-7天后消退
      • 暗红色充血性斑丘疹，少数呈出血性，不痒不脱屑，直径2-5㎜,压之不褪色
      • 散发于躯干四肢，面部少见，手掌和脚底部更少
    • 肝脾肿大
      • 肝大占10%～30%，脾大占30%-50%，质软，表面平滑，可有轻微触痛
• 实验室检查
  • 血象
    • WBC多减少或正常，重型患者可增多，分类常有中性粒细胞核左移、淋巴细胞相对增多
  • 血清学检查
    • 变形杆菌OXk凝集反应（外斐试验）
      • 第4日可阳性，第3周阳性90%左右，后降低
      • 特异性较低，效价≥1∶160有诊断意义
      • 隔周血清效价升高4倍以上，诊断意义更大
    • 特异性IgM或IgG抗体
      • 意义
        • IgM有早期诊断价值；敏感性及特异性均佳
      • 方法
        • 补体结合试验
        • 免疫荧光试验
        • 斑点免疫测定
        • 酶联免疫吸附试验（ELISA）与酶免疫测定（EIA）
  • 病原学检查
    • 病原体分离
      • 小鼠、鸡胚接种
    • 分子生物学检查
      • PCR检测恙虫病东方体DNA
• 并发症
  • 中毒性肝炎，支气管肺炎，心肌炎，脑膜脑炎，消化道出血和急性肾衰竭等
• 诊断
  • 流行病学资料
    • 发病前3周内，疫区、工作、草地坐卧
  • 临床表现
    • 症状（急起，高热，毒血症状）
    • 体征（焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大）
  • 实验室检查
    • 外围血白细胞数减少
    • 外-斐试验(外斐反应凝集效价≥1:160有辅助诊断价值)
    • 血清特异性抗体IgM具早期诊断价值
    • 分离病原体
      • PCR技术可检测细胞、血液标本中的恙虫病东方体DNA
      • 小鼠腹腔接种可培养并分离病原体
• 鉴别诊断
  • 钩端螺旋体病
    • 常有显著的腓肠肌疼痛
    • 无皮疹、焦痂或溃疡
    • 白细胞数常轻度增多
    • 血清的特异性钩体显凝试验
  • 斑疹伤寒
    • 多见于冬春季节及寒冷地区
    • 有虱子或鼠蚤叮咬史
    • 无焦痂
    • 外-斐试验OX19阳性，OXk阴性
  • 伤寒
    • 稽留热，面具脸缓脉玫瑰疹，无焦痂，肥大试验，培养
  • 流行性感冒、疟疾、败血症、登革热、肾综合征出血热等
• 预后
  • 若能早期诊断及进行有效的病原治疗，绝大部分患者预后良好
  • 死亡多发生于病程第3周后，因多器官功能衰竭、肺或消化道大出血而死亡
• 治疗
  • 一般治疗
    • 卧床休息，进食易于消化的食物，加强护理，注意口腔卫生，定时翻身
    • 对症治疗
      • 物理降温、镇静
  • 病原治疗（多1～3d内退热）
    • 四环素族：多西环素（有特效）
      • 成人剂量为0.2g，1次/d，连服5～7d。对儿童的不良反应较多，宜慎用
    • 罗红霉素
      • 成人0.6 g/d，儿童2～3mg/kg/d，2次分服。热退后剂量减半，疗程10d
    • 氯霉素
      • 剂量为成人2g/d，儿童25～40mg/kg/d。热退后剂量减半，再用7～10d
    • 青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类抗生素对本病无治疗作用
• 预防
  • 控制传染源
    • 灭鼠。患者不必隔离，接触者不检疫
  • 切断传播途径
    • 关键是避免恙螨幼虫叮咬
    • 改善卫生环境，消除恙螨孳生地
    • 野外工作活动时，必须扎紧衣袖口和裤脚口，涂抹防虫剂
  • 保护易感人群
    • 尚无疫苗，加强个人防护