导图社区 局解（胸部）
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胸部
1. 概述
境界与分区
境界
上界：颈静脉切迹—胸锁关节—锁骨上缘—肩峰—第1颈椎棘突的连线
下界：剑突—肋弓—第11肋前端—第12肋下缘—第12胸椎棘突的连线
肝、脾和肾等腹腔器官位于胸壁下部的深面，故胸壁外伤时可累及这些器官。
胸膜顶、肺尖和小儿胸腺向上突入颈根部，故在颈根部手术、臂丛麻醉时应注意保护这些结构和器官。
分区
胸壁
胸前区
胸外侧区
胸背区
胸腔
表面解剖
体表标志
颈静脉切迹
成人男性：平第2胸椎下缘
成人女性：平第3胸椎下缘
胸骨角
两侧连第2肋软骨，是计数肋和肋间隙的标志
剑突
约平第10胸椎体下缘
锁骨
锁骨下窝
喙突
肋和肋间隙
肋弓
肝、胆囊和脾的触诊标志
胸骨下角
剑肋角
左侧剑肋角是心包穿刺常用的进针部位
乳头
男性乳头位于锁骨中线与第4肋间隙相交处
标志线
前正中线
胸骨线
锁骨中线
胸骨旁线
腋前线
腋后线
腋中线
肩胛线
后正中线
2. 胸壁
胸膜腔手术须切开皮肤—浅筋膜—深筋膜—胸廓外肌层—肋间肌—分离或切断肋骨—切开胸内筋膜和壁胸膜
浅层结构
皮肤
浅筋膜
浅血管
动脉
静脉
胸腹壁静脉
胸外侧静脉
皮神经
锁骨上神经
肋间神经的外侧皮支和前皮支
临床上根据肋间神经皮质的分布特点，测定麻醉平面和诊断脊髓损伤的阶段
乳房
位置
乳房后间隙
乳腺癌时，常因瘤组织向深层浸润，致乳房后间隙消失，乳房的活动度也随着减小或消失
形态结构
乳晕
乳腺
乳腺叶和输乳管以乳头为中心呈放射状排列，故乳房脓肿切开引流时应作放射状切口，以免损伤输乳管
乳房悬韧带
乳腺癌时，淋巴回流受阻引起乳房水肿，同时乳腺癌局部的纤维组织增生，乳房悬韧带相对变短，使皮肤形成许多小凹陷，临床上称“橘皮样变”
淋巴引流
乳房外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌内淋巴结
乳房上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结
乳房内侧部的一部分淋巴管注入胸骨旁淋巴结，另一部分与对侧乳房淋巴结吻合
深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结
乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结前组，并通过腹壁和膈下的淋巴管与肝淋巴管交通
乳腺癌发生淋巴管转移时，可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结
如果淋巴回流受阻，肿瘤细胞可转移至对侧乳房或肝
深层结构
深筋膜
浅层
深层
胸锁筋膜
胸廓外肌层
胸大肌
胸大肌较宽大，且位置表浅，故常用胸大肌填补胸部残腔或修补胸壁缺损
腹直肌
腹外斜肌的上部
锁骨下肌
胸小肌
前锯肌
胸肌间隙
胸大肌和胸小肌之间
胸肌间淋巴结
胸廓和肋间隙
胸廓
肺气肿—桶状胸
佝偻病—鸡胸
肋间隙
肋间肌
肋间外肌
肋间内肌
肋间内膜
肋间最内肌
肋间血管
肋间后动脉
肋间后静脉
根据肋间血管神经的行程，常在肩胛线或腋后线第7、8肋间隙，下一肋上缘偏中部作胸膜腔穿刺，以免损伤肋间血管神经
肋间神经
共11对
肋间臂神经
结缔组织
胸廓内血管
胸廓内动脉
胸骨旁淋巴结
胸横肌和胸内筋膜
胸横肌
降肋助呼气作用
胸内筋膜
胸膜上膜：对胸膜顶有固定和保护作用
3. 膈
位置和分布
分布
中心腱
胸肋三角
腰肋三角
前方与肾相邻，后方有肋膈隐窝，故肾手术时应特别注意，以免撕破而引起气胸
好发膈疝
裂孔
腔静脉孔
平第8胸椎，正中线右侧2-3cm
下腔静脉通过
食管裂孔
平第10胸椎，正中线左侧2-3cm
食管、迷走神经前干、迷走神经后干、胃左血管的食管支和来自肝后部的淋巴管通过
食管裂孔疝
主动脉裂孔
平第12胸椎
主动脉、胸导管、来自胸壁的淋巴管通过
奇静脉和半奇静脉可通过
膈的血管、淋巴引流和神经
血管
供应：心包膈动脉、肌膈动脉、膈上动脉、下位肋间后动脉的分支和膈下动脉
注入:胸廓内静脉、肋间后静脉和下腔静脉
膈上淋巴结
膈下淋巴结
神经
膈神经
受刺激时出现呃逆
副膈神经
4. 胸膜和胸膜腔
胸膜
脏胸膜
壁胸膜
肋胸膜
膈胸膜
纵隔胸膜
胸膜顶
胸膜腔
胸膜隐窝
肋膈隐窝
肋纵膈隐窝
胸膜反折线的体表投影
胸膜前界
左剑肋角处：心包穿刺
胸腺区
心包区
胸膜下界
心包穿刺、胸骨劈开、浅纵隔手术和肾手术时u，应注意不要损伤胸膜
胸膜的血管、淋巴引流和神经
脏胸膜血液供应来自支气管动脉的分支
壁胸膜血液供应主要来自肋间后动脉、胸廓内动脉和心包膈动脉的分支
静脉动脉伴行，最终注入上腔静脉和肺静脉
脏胸膜的淋巴管与肺的淋巴管吻合，注入支气管淋巴结
壁胸膜淋巴管注入胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结、腋淋巴结、膈上淋巴结和纵隔淋巴结
肺丛的内脏感觉神经分布，对牵拉刺激敏感
脊神经的躯体感觉神经分布，对机械性刺激敏感，外伤、炎症剧烈疼痛
肋间神经分布
分布于胸膜顶、纵隔胸膜和膈胸膜中央部
受刺激引起颈肩部牵涉性疼痛对于疾病诊断有重要意义
5. 肺
位置和体表投影
肺尖
肺底
体表投影
结构
肺叶
斜裂
水平裂
肺门和肺根
肺门
肺结核或肿瘤引起支气管肺门淋巴结肿大时，可压迫支气管，严重时引起肺不张
肺根
自前向后：上肺静脉—肺动脉—主支气管—下肺静脉
自上而下
左肺根：左肺动脉—左主支气管—左上肺静脉—左下肺静脉
右肺根：右肺上叶支气管—右肺动脉—中间支气管—右下肺静脉
肺手术处理肺根时应注意保护肺根的毗邻结构，尤以肺筋脉的位置最低，手术切断肺韧带时要注意保护肺静脉
支气管肺段
右肺
10个肺段：上叶3段、中叶2段、下叶5段
左肺
8个肺段
肺血管
肺动脉
平第4胸椎
肺静脉
功能性血管：参与气体交换
支气管血管
支气管动脉
支气管静脉
营养性血管：供给氧气和营养物质
支气管肺门淋巴结
肺淋巴结
肺由内脏神经支配，包括迷走神经和交感神经的分支
副交感神经兴奋引起支气管平滑肌收缩、血管扩张和腺体分泌，交感神经兴奋的作用则相反
在哮喘时，可用拟交感神经性药物以解除支气管平滑肌痉挛
6. 纵隔
概述
位置与境界
气胸—纵隔向对侧移位
解剖学：四分法：上纵隔、下纵隔、前纵隔、中纵隔、后纵隔
临床：三分法：前纵隔、后纵隔、上纵隔、下纵隔
整体观
前面观
左侧面观
右侧面观
上纵隔
前层
胸腺
胸腺是淋巴器官，在机体免疫中起重要作用，并兼具内分泌功能
胸腺肿大时可压迫头臂静脉、主动脉弓和气管，出现发绀和呼吸困难
头臂静脉
左头臂静脉有时位于颈部气管的前方，尤以儿童多见，故气管切开术或针刺时应注意这种可能性
上腔静脉
胸腺—静脉层
中层
主动脉弓及其分支
头臂干
左颈总动脉
左锁骨下动脉
毗邻
左前方
胸膜、左肺、左膈神经、心包膈血管和左迷走神经
右后方
气管、食管、左喉返神经、胸导管、心深丛
上方
主动脉弓的三大分支及其前面的左头臂静脉和胸腺
下方
肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛
主动脉瘤压迫气管时可出现呼吸困难，累及左喉返神经时可影响发音
动脉韧带
动脉导管三角
由左膈神经、左迷走神经和左肺动脉围成
内有动脉导管（韧带）、左喉返神经和心浅丛，是手术中寻找动脉导管的标志
在施行动脉导管结扎术时，注意勿伤及左喉返神经
迷走神经
动脉层
后层
气管、食管、胸导管、左喉返神经
气管胸部和支气管
气管胸部
气管杈
气管隆嵴
支气管镜检时辨认左、右主支气管起点的标志
左主支气管
右主支气管
粗短直，气管隆嵴偏左
气管内异物易进入右主支气管
支气管镜检查或支气管插管时也易置入
肺癌转移至气管支气管下淋巴结，可使左、右主支气管的角度增大，隆嵴变钝或有偏位扭转等现象
前方
后方
右侧
右前方
中断上方
血管、淋巴和神经
下纵隔
前纵隔
中纵隔
心包
位置和毗邻
心包腔
心包积液时可压迫心
心包窦
心包横窦
心包斜窦
心包前下窦
心包腔的最低部位，心包积液首先积聚于此
血管、淋巴引流和神经
心
临床上常在胸骨左缘第4肋间隙左心内注射，以免损伤胸膜和肺
左冠状动脉
前室间支
旋支
右冠状动脉
后室间支
左室后支
冠状窦
淋巴
交感神经使心跳加快、心收缩力增强和冠状动脉扩张
副交感神经的作用则相反
后纵隔
食管胸部
左主支气管平第4-5胸椎水平跨越食管的前方，该处食管较狭窄，是异物滞留和食管癌的好发部位
左心房扩大可压迫食管，食管钡餐造影时出现明显的压迹
右侧纵隔胸膜在肺根以下常突入食管与奇静脉和胸导管之间，形成食管后隐窝，故经胸作食管下段手术室可能破入右侧胸膜腔，导致气胸
食管动脉
食管静脉
心浅丛
心深丛
肺丛
食管前丛
食管后丛
迷走神经前干
迷走神经后干
胸主动脉
奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉
胸导管
乳糜池
胸交感干
白交通支
灰交通支
胸神经节
内脏大神经
内脏小神经
纵隔间隙
胸骨后间隙
气管前间隙
食管后间隙
纵隔淋巴结
纵隔前淋巴结
纵隔前上淋巴结
左群：3-6个淋巴结
主动脉弓淋巴结
由于主动脉弓淋巴结与左迷走神经、左膈神经以及左喉返神经紧邻，故该淋巴结肿大时可压迫这些神经而引起膈活动异常或声音嘶哑等症状
因左肺上叶肿瘤常可转移到主动脉弓淋巴结，左肺上叶手术时应将其切除
动脉韧带淋巴结
左支气管纵隔干
颈外侧下深淋巴结
右群:2-10个淋巴结
纵隔后淋巴结
食管旁淋巴结
支气管肺淋巴结（肺门淋巴结）
气管支气管下淋巴结（气管杈淋巴结）
气管支气管上淋巴结
气管旁淋巴结
肺的淋巴管→肺淋巴结→支气管肺淋巴结→气管支气管上、下淋巴结→气管旁淋巴结→左、右支气管纵隔干→胸导管和右淋巴导管
测量时，如果位于气管旁、肺门、隆嵴下、食管旁、主动脉弓下区域的淋巴结短径为1cm时，一般认为淋巴结肿大
行肺切除术时，若脏胸膜和壁胸膜粘连，可将壁胸膜与胸内筋膜分离，将肺连同壁胸膜一起切除
