围术期处理

围术期处理，本图介绍了手术前和手术后的一般护理、观察和处理、手术后常见的并发症的预防和治疗的知识。

围术期处理

• 手术前和手术后的一般护理、观察和处理
  • 病人状况评估
    • 手术耐受力良好
      • 全身状况良好
      • 重要脏器无器质性病变
      • 功能处于代偿状态
      • 进行一般准备
        • 生理准备
          • 针对手术后变化的适应性锻炼
          • 输血和输液
          • 预防感染
            • 措施
              • 及时处理龋齿或已经发现的感染灶
              • 病人在手术前不许与患感染者接触
              • 严格遵守无菌技术原则
              • 手术操作轻柔，减少组织损伤
          • 热量、蛋白质和维生素
            • 预防性应用抗生素指征
              • 涉及感染病灶或者切口接近感染区域的手术
              • 肠道手术
              • 操作时间长、创面大的手术
              • 涉及大血管的手术
              • 开放性创伤、创面已感染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间长，或者清创所需时间较长以及难以彻底清创者
              • 癌肿手术
              • 需要植入人工制品的手术
              • 脏器移植术
          • 胃肠道准备
            • 手术前4-8h内禁食，4h禁饮，胃肠减压
            • 涉及胃肠道手术者，手术前1-2天开始进流质饮食
            • 对于幽门梗阻的病人，尚且需要3%盐水进行洗胃
            • 对于一般手术，术前1天做肥皂水灌肠
          • 其他：如镇静、下胃管尿管等
        • 心理准备
          • 建立信任
          • 沟通病情及诊治情况(病人—适当解释 家属—详细解释)
          • 填写知情同意书(手术、麻醉)
    • 手术耐受力不良
      • 全身状况欠佳
      • 重要脏器有器质性病变
      • 功能处于失代偿状态
      • 需要特殊准备
        • 营养不良
          • 影响愈合并且容易导致感染
          • 体重、皮下脂肪的厚度
          • 血浆白蛋白
            • 30-35g/L饮食补充、纠正
            • <30g/L，输注血浆，人体白蛋白制剂纠正
        • 脑血管病
          • 围手术期脑卒中少见(一般<1% 心脏手术2%-5%)
            • 容易诱发因素
              • 原发性高血压
              • 房颤
              • 动脉硬化
              • 肿瘤
              • 血液高凝状态
          • 脑卒中病史者需要至少推迟2周，最好6周后手术
          • 预防性应用低分子肝素
        • 心血管病
          • 高血压
            • 160/100 以下 不做特殊处理
            • 血压过高者，应激下可出现脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，应该降压处理
            • 对于原有高血压病史，进入手术室血压急升高的患者，应该与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，抉择实施或者延期手术
          • 疾病评估
            • EKG(心电图)
            • 运动平板试验
            • Holter监测(24小时动态心电图监测)
            • 心脏彩超
            • 冠状造影
            • 胸片
            • 心肌酶谱
          • 心脏病的种类与手术耐受力
            • 良好
              • 非发绀型心脏病、风湿性和高血压性心脏病、心率正常而无心力衰竭的趋势
            • 较差
              • 冠状动脉硬化性疾病、房室传导阻滞、必须做好充分手术前准备
            • 甚差
              • 急性心肌炎、急性心肌梗死色心力衰竭，除了急症抢救外，推迟手术
          • 心血管疾病的术前准备
            • 纠正水、电解质失调
            • 纠正贫血
            • 治疗心律失常
            • 心梗病程>6个月，可以实施手术
            • 心衰控制3-4周后再手术
        • 肺功能障碍
          • 禁烟、深呼吸和咳嗽训练
          • 应用气管解痉类药物和皮质激素的药物
          • 雾化吸入
          • 避免应用抑制呼吸和增强痰液粘稠度的药物
          • 控制感染、改善肺功能
          • 急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后1-2周实施手术
          • 如果需要急诊手术，需要应用抗生素并且避免吸入麻醉
          • 重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能，控制感染后才能实施手术
        • 肝肾疾病
          • 肝
            • 轻度损伤
              • 不影响手术耐受力
            • 损伤较为严重
              • 耐受力减弱
            • 肝功能严重损伤
              • 不宜手术
          • 肾
            • 手术前准备要点
              • 最大限度改善肾功能
            • 轻中度肾功能损害 病人经过适当处理能较好的耐受手术，重度损害病人需在有效透析治疗后实施手术
            • 重度损害病人需要在有效投资治疗后实施手术
        • 糖尿病
          • 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒 术中可按5:1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素 根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量 尿糖为++++，用12U；+++给8U；++给4U；+不用胰岛素 如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U 如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并 防治低血钾
        • 凝血障碍
          • 详问病史：易出血倾向、血栓史、输血史、月经、抗凝药物等 术前10天，停抗血小板药（噻氯匹啶和氯吡格雷) 术前7天，停阿司匹林 >术前2~3天，停非甾醇类抗炎药 如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理 血小板<50×109/L，建议输血小板 大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达75×109/L 神经系统手术，血小板临界点不小于100×109/L
        • 急诊手术准备
          • 根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条 件 边抢救、边准备 >抢救的同时进行手术-—不应强调术前准备完善而耽误手术
• 手术后常见的并发症的预防和治疗
  • 并发症和治疗
    • 疼痛 处理原则：用手按抚，减少刺激。口服镇痛药物，肌内或皮下注射止痛药物 恶心、呕吐 原因：麻醉反应、颅内压增高、糖尿病、尿毒症等 处理：镇静、镇吐、胃肠减压、对症处理 腹胀 原因：胃肠蠕动受抑制、腹膜炎肠粘连等 处理：胃肠减压、放置肛管、灌肠等 呃逆 原因：神经中枢性和膈肌直接受刺激所致 处理：压眶、CO2吸入、胃内抽吸，必要时行X线或超声检查 尿潴留 原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床上排尿等 处理：热敷、按摩、镇静止痛、必要时行导尿治疗

围术期处理

• 手术前和手术后的一般护理、观察和处理
  • 病人状况评估
    • 手术耐受力良好
      • 全身状况良好
      • 重要脏器无器质性病变
      • 功能处于代偿状态
      • 进行一般准备
        • 生理准备
          • 针对手术后变化的适应性锻炼
          • 输血和输液
          • 预防感染
            • 措施
              • 及时处理龋齿或已经发现的感染灶
              • 病人在手术前不许与患感染者接触
              • 严格遵守无菌技术原则
              • 手术操作轻柔，减少组织损伤
          • 热量、蛋白质和维生素
            • 预防性应用抗生素指征
              • 涉及感染病灶或者切口接近感染区域的手术
              • 肠道手术
              • 操作时间长、创面大的手术
              • 涉及大血管的手术
              • 开放性创伤、创面已感染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间长，或者清创所需时间较长以及难以彻底清创者
              • 癌肿手术
              • 需要植入人工制品的手术
              • 脏器移植术
          • 胃肠道准备
            • 手术前4-8h内禁食，4h禁饮，胃肠减压
            • 涉及胃肠道手术者，手术前1-2天开始进流质饮食
            • 对于幽门梗阻的病人，尚且需要3%盐水进行洗胃
            • 对于一般手术，术前1天做肥皂水灌肠
          • 其他：如镇静、下胃管尿管等
        • 心理准备
          • 建立信任
          • 沟通病情及诊治情况(病人—适当解释 家属—详细解释)
          • 填写知情同意书(手术、麻醉)
    • 手术耐受力不良
      • 全身状况欠佳
      • 重要脏器有器质性病变
      • 功能处于失代偿状态
      • 需要特殊准备
        • 营养不良
          • 影响愈合并且容易导致感染
          • 体重、皮下脂肪的厚度
          • 血浆白蛋白
            • 30-35g/L饮食补充、纠正
            • <30g/L，输注血浆，人体白蛋白制剂纠正
        • 脑血管病
          • 围手术期脑卒中少见(一般<1% 心脏手术2%-5%)
            • 容易诱发因素
              • 原发性高血压
              • 房颤
              • 动脉硬化
              • 肿瘤
              • 血液高凝状态
          • 脑卒中病史者需要至少推迟2周，最好6周后手术
          • 预防性应用低分子肝素
        • 心血管病
          • 高血压
            • 160/100 以下 不做特殊处理
            • 血压过高者，应激下可出现脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，应该降压处理
            • 对于原有高血压病史，进入手术室血压急升高的患者，应该与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，抉择实施或者延期手术
          • 疾病评估
            • EKG(心电图)
            • 运动平板试验
            • Holter监测(24小时动态心电图监测)
            • 心脏彩超
            • 冠状造影
            • 胸片
            • 心肌酶谱
          • 心脏病的种类与手术耐受力
            • 良好
              • 非发绀型心脏病、风湿性和高血压性心脏病、心率正常而无心力衰竭的趋势
            • 较差
              • 冠状动脉硬化性疾病、房室传导阻滞、必须做好充分手术前准备
            • 甚差
              • 急性心肌炎、急性心肌梗死色心力衰竭，除了急症抢救外，推迟手术
          • 心血管疾病的术前准备
            • 纠正水、电解质失调
            • 纠正贫血
            • 治疗心律失常
            • 心梗病程>6个月，可以实施手术
            • 心衰控制3-4周后再手术
        • 肺功能障碍
          • 禁烟、深呼吸和咳嗽训练
          • 应用气管解痉类药物和皮质激素的药物
          • 雾化吸入
          • 避免应用抑制呼吸和增强痰液粘稠度的药物
          • 控制感染、改善肺功能
          • 急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后1-2周实施手术
          • 如果需要急诊手术，需要应用抗生素并且避免吸入麻醉
          • 重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能，控制感染后才能实施手术
        • 肝肾疾病
          • 肝
            • 轻度损伤
              • 不影响手术耐受力
            • 损伤较为严重
              • 耐受力减弱
            • 肝功能严重损伤
              • 不宜手术
          • 肾
            • 手术前准备要点
              • 最大限度改善肾功能
            • 轻中度肾功能损害 病人经过适当处理能较好的耐受手术，重度损害病人需在有效透析治疗后实施手术
            • 重度损害病人需要在有效投资治疗后实施手术
        • 糖尿病
          • 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒 术中可按5:1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素 根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量 尿糖为++++，用12U；+++给8U；++给4U；+不用胰岛素 如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U 如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并 防治低血钾
        • 凝血障碍
          • 详问病史：易出血倾向、血栓史、输血史、月经、抗凝药物等 术前10天，停抗血小板药（噻氯匹啶和氯吡格雷) 术前7天，停阿司匹林 >术前2~3天，停非甾醇类抗炎药 如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理 血小板<50×109/L，建议输血小板 大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达75×109/L 神经系统手术，血小板临界点不小于100×109/L
        • 急诊手术准备
          • 根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条 件 边抢救、边准备 >抢救的同时进行手术-—不应强调术前准备完善而耽误手术
• 手术后常见的并发症的预防和治疗
  • 并发症和治疗
    • 疼痛 处理原则：用手按抚，减少刺激。口服镇痛药物，肌内或皮下注射止痛药物 恶心、呕吐 原因：麻醉反应、颅内压增高、糖尿病、尿毒症等 处理：镇静、镇吐、胃肠减压、对症处理 腹胀 原因：胃肠蠕动受抑制、腹膜炎肠粘连等 处理：胃肠减压、放置肛管、灌肠等 呃逆 原因：神经中枢性和膈肌直接受刺激所致 处理：压眶、CO2吸入、胃内抽吸，必要时行X线或超声检查 尿潴留 原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床上排尿等 处理：热敷、按摩、镇静止痛、必要时行导尿治疗