DIC

病理生理学弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)：是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血→凝血因子/血小板被激活→微循环中形成广泛微血栓。

DIC

• 定义
  • 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)：
  • 是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血→凝血因子/血小板被激活→微循环中形成广泛微血栓；
  • 继而因凝血因子和血小板大量消耗→出现继发性纤溶亢进→机体出现以止凝血功障碍为特征的病理生理过程，临床表现为出血、器官功能障碍、休克和贫血；
  • 是一种预后凶险，常危及生命的临床综合征
• 临床表现
  • （一）出血（最突出、最早的表现）
    • 1. 特点
      • ①多部位同时出现出血（且不能由原发病解释）；
      • ②发生突然，伴 DIC 其它表现；
      • ③用一般止血药治疗无效
    • 2. 发生机制
      • (1)凝血物质被消耗而减少（且代偿不足）
      • (2)继发性纤溶亢进
      • (3)FDP 的形成①→抗凝作用
      • (4)微血管损伤
    • 3. 相关实验室检查手段
      • (1)“3P”试验/血浆鱼精蛋白副凝试验
        • 【原理】
          • 鱼精蛋白加入患者血浆后，可与 FDP（主要是 X 片段）结合
          • 使血浆中原与 FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固（不需要酶却可以使纤维蛋白单体聚合）
        • 【临床意义】DIC 患者为阳性（特别是早中期）
      • (2)D-二聚体检查
        • 【原理】
          • D-二聚体(D-dimer, DD)是纤溶酶分解纤维蛋白多聚体（不是纤维蛋白原！！！）的特异性产物；
          • 原发性纤溶亢进时，血中 FDP 升高，但 D-二聚体并不升高；
          • 继发性纤溶时，此时纤维蛋白原先经凝血酶作用为纤维蛋白，再分解产生产生 D-二聚体
        • 【临床意义】反映继发性纤溶亢进的指标，DIC 患者为阳性
  • （二）器官功能障碍
    • 1. 主要是全身微血管微血栓形成导致缺血性器官功能障碍
    • 2. 举例：肾上腺皮质出血坏死→华-佛综合征；垂体出血坏死→席汉综合征
    • 3. 难易程度：肾>肺>脑>心>肝
    • 4. 机制：①广泛微血栓形成→缺血缺氧；②微血栓溶解→缺血-再灌注损伤；③某一重要器官发生障碍时引起自身稳态破坏
  • （三）休克/微循环衰竭
    • ★急性 DIC 引起休克的机制
    • 1. 回心血量↓
      • ①大量微血栓形成→阻塞微血管；
      • ②FⅫ激活→激活激肽系统/补体系统/纤溶系统→产生血管活性物质→微血管舒张、通透性↑→有效循环血量↓；
      • ③继发性纤溶亢进时，FDP 的某些成分可引起微静脉和小静脉收缩、毛细血管通透性↑
    • 2. 广泛出血→血容量↓
    • 3. 缺氧、酸中毒、高钾血症、心内微血栓形成→心肌受损→CO↓
    • 4. 某些 DIC 的病因可直接导致休克（如内毒素血症、严重创伤）
  • （四）贫血
    • 1. 微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia, MHA)
      • 见于慢性 DIC；
      • 除了溶血性贫血的一般特点（如寒战、高热、贫血、黄疸、血红蛋白尿）外，患者外周血涂片中可见裂体细胞
    • 2. 裂体细胞(schistocyte)
      • MHA 时，外周血涂片中存在的一些特殊的、形态各异的变形红细胞（或其碎片）
      • 外形为盔形、星形、新月形；脆性大、易发生溶血；主要是因为微血管内纤维蛋白血栓形成使 RBC 破裂
    • 3. 产生裂体细胞的主要原因
      • ①纤维蛋白丝在血管腔内形成细网→RBC 黏着、滞留、挂在上面，甚至破裂；
      • ②RBC 通过 VEC 间隙被挤出血管→扭曲、变形、破损；
      • ③某些引起 DIC的病因可直接使 RBC 脆性↑
• 分期
  • 1. 高凝期
  • 2. 消耗性低凝期：明显出血状态
  • 3. 继发性纤溶亢进期：出血十分明显
• 分型
  • 发生速度
    • 急性型
      • 休克和出血为主、病情迅速恶化、分期不明显、实验室检查明显异常；
      • 常见于败血症性休克、异型输血、严重创伤、急性排斥反应
    • 慢性型
      • 临床表现轻，常以某器官功能不全为表现；
      • 常见于慢性 DIC/恢复期 DIC
    • 亚急性
      • 常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎
  • 代偿情况
    • 失代偿型
      • 凝血因子和血小板的消耗超过生成；
      • 常见于急性型；
      • 实验室检查可见血小板和纤维蛋白原明显减少
    • 代偿型
      • 凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本保持平衡；
      • 实验室检查可见血小板和纤维蛋白原明显减少
    • 过渡代偿型
      • 凝血因子和血小板代偿型生成迅速，甚至超过消耗；
      • 常见于慢性 DIC/恢复期 DIC
  • 其他
    • 显性 DIC（急性型、失代偿型）
    • 非显性 DIC（慢性型、代偿型、DIC 前期）
    • 局部 DIC、全身 DIC
• 防治的病理生理基础
  • 防治原发病
  • 改善微循环
  • 建立新的凝血纤溶之间的动态平衡
• 发生机制
  • （“两入两损伤”+“继发性纤溶亢进”）
  • 1.（组织破坏） TF 释放入血→激活外源性凝血途径
  • 2. 促凝物质入血
    • 如急性坏死性胰腺炎时的大量胰蛋白酶、蛇毒、肿瘤细胞分泌物、羊水中的组织因子样物质
  • 3. 血管内皮细胞(VEC)损伤
    • (1)促凝作用增强
      • ①释放 TF（主要）→激活外源性凝血途径；
      • ②胶原暴露→血小板黏附/聚集→激活内源性凝血途径
    • (2)抗凝作用减弱
      • ①TM-PC 系统、肝素-AT-Ⅲ系统障碍；
      • ②TFPI 产生↓
    • (3)纤溶活性减弱：产生 t-PA↓、PAI-1↑
    • (4)NO、PG、ADP 酶产生↓→促进血小板黏附/聚集
    • (5)胶原暴露→激活 FⅫ→激活激肽系统/补体系统
  • 4. 血细胞大量破坏、血小板被激活
    • (1)RBC 大量破坏
      • ①释放大量 ADP 等促凝物质；
      • ②膜磷脂提供表面反应场所
    • (2)WBC 大量激活&破坏
      • 释放 TF 样物质、诱导表达 TF
    • (3)PLT 被激活
      • 激活后释放的多种物质（如 ADP、5-HT）又进一步促进血小板活化、聚集
  • 5. 继发性纤溶亢进
    • (1)被激活的凝血因子（如 FⅫa、凝血酶）可作为内源性纤溶酶原激活物，激活纤溶系统
    • (2)血管内大量纤维蛋白形成，刺激相对正常的 VEC 分泌 t-PA 增多并使其效应增强
    • (3)某些细胞因子（如 TNF-α）促进相对正常的 VEC/上皮细胞释放 t-PA
    • (4)应激时，肾上腺素等增多也可促进 VEC 释放 t-PA
  • 严重感染引起 DIC 的机制
    • 1. 白细胞被激活，合成、释放大量 TF
    • 2. VEC 从抗凝变为促凝
      • 内毒素、细胞因子、炎症介质→直接损伤 VEC→
      • ①TF 表达↑、内皮下胶原暴露而启动内、外源性凝血途径；
      • ②TFPI、AT、TM、肝素表达↓（抗凝功能↓）
    • 3. 血小板的聚集和活化
      • ①内毒素→直接损伤 VEC→暴露胶原+释放促凝物质（如 ADP、TXA2）+抗凝物质（如 NO、PGI2）释放减少→促进血小板性微血栓形成；
      • ②内毒素→激活PAF
    • 4. 继发性纤溶亢进
• 病因
  • 感染性疾病最常见
  • 其次为恶性肿瘤、妊娠并发症、大手术和创伤
• 影响 DIC 发生发展的因素（诱因）
  • （“一高三障碍”）
  • 1. 单核-巨噬细胞系统功能障碍
    • 如大量使用糖皮质激素、反复感染、脾切除术后
    • ★全身性 Shwartzman 反应
      • 是指给动物间隔 24h 静注小剂量非致死性内毒素，则在接受第2 次注射后动物发生休克、出血、急性肾衰竭等表现，尸检可见肾、肝、肺等重要脏器有广泛的纤维蛋白性微血栓形成和相应的组织缺血坏死的现象；主要是由于第 1 次注入小剂量内毒素使单核-巨噬细胞系统功能“封闭”，第 2 次注入内毒素引起 DIC 所致
  • 2. 肝功能严重障碍：
    • ①凝血因子灭活↓；
    • ②抗凝物质合成↓；
    • ③肝细胞坏死时释放大量 TF；
    • ④引起肝脏疾病的一些因素（如病毒、免疫复合物）也可激活凝血系统
  • 3. 血液高凝状态
    • ①妊娠：随着时间延长，血液日趋高凝（妊娠末期最明显）；
    • ②酸中毒：损伤 VEC、凝血因子活性↑、肝素抗凝活性↓；
    • ③自身抗体的存在：如抗磷脂抗体；
    • ④原发性高凝状态
  • 4. 微循环障碍：休克引起 DIC 的机制（见前）
  • 5. 其它：吸烟、糖尿病患者、不恰当使用纤溶系统抑制剂