颅内压增高及脑疝病人护理

颅内压增高及脑疝病人护理，颅脑=脑组织80% +脑脊液10% +血液2-11%； 颅腔内容物增加或减少超过颅腔可代餐的容量，导致颅内压持续高于200 毫米水柱。内容详细，可参考，学习~~

颅内压增高及脑疝病人护理

• 颅内压增高
  • 概述
    • 颅脑=脑组织80% +脑脊液10% +血液2-11%。
    • 颅内容量约1400-1500毫升
      • 成人ICPO(70-200mmH2O)与呼吸血压密切相关
    • 颅腔内容物增加或减少超过颅腔可代餐的容量，导致颅内压持续高于200 毫米水柱
      • 头痛呕吐乳头水肿 “三主症 ” 许多颅脑疾病共有的综合征
  • 颅内压调节
    • 主要依靠脑脊液量的增减
      • 脑脊液存在于蛛网膜与软脑膜的腔隙，蛛网膜下腔中
        • 生成：侧脑室脉络丛
        • 吸收 ：蛛网膜颗粒➡️静脉窦
  • 影响颅内增高的因素
    • 病变扩张速度：超过临界值5%。
    • 年龄：婴幼儿及小儿颅缝未闭合和老年人由于脑萎缩，病程较长。
    • 病变部位：颅脑中线或颅脑后窝占位性病变，静脉窦受累的病变
    • 伴发脑水肿程度
    • 全身系统性疾病：尿毒症，肝性脑病，毒血症，肺部感染➡️继发性脑水肿，高热
  • 颅内压增高后果
    • 颅内压增加➡️脑组织移位➡️脑疝➡️脑干受累➡️呼吸循环系统竭
    • 颅内压增加➡️脑血流灌注量➡️减少脑缺血缺氧➡️脑水肿
  • 病因
    • 颅腔内容物增加
      • 脑水肿为最常见因素。
        • 脑水肿：脑内水分增加，导致脑容积增大的病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应
          • 血管源性
          • 细胞性
          • 渗透压和脑积水性脑水肿
    • 颅腔占位性病变：
      • 颅内血肿：脑外伤
      • 颅内肿瘤
      • 颅内感染：脑脓肿
      • 脑寄生虫病
    • 颅腔容积降低
      • 先天性因素
      • 后天性因素
  • 临床表现
    • 头疼（最常见）
      • 脑膜血管和神经受刺激
      • 持续性头痛，阵发性加剧
    • 呕吐
      • 喷射状，可伴恶心
      • 迷走神经速刺激惹怒所致，与进食无直接关系
      • 常在头痛剧烈时出现，呕吐后头痛可缓解
    • 视乳头水肿
      • 视神经受压
      • 眼底静脉回流受阻
    • 意识障碍，生命体征变化
      • 库欣反应➡️两慢一高
        • 呼吸慢
        • 脉搏慢
        • 脉压血压高
  • 辅助检查
    • CT
      • 快速，精确，无创诊断颅内病变的首选检查
    • 腰椎穿刺术（最客观的检查依据)
      • 颅内压增高明显做穿刺有可能导致颅骨大孔疝危险 应避免进行
• 脑疝病人的护理
  • 脑疝
    • 颅内各分腔压力不均衡 （根本条件）
    • 脑组织由高压区向低压区移动
    • 部分脑组织有组织被挤压入颅内生理空间或裂隙
    • 重要结构受压产生相应的临床症状和体症
  • 病因
    • 血肿
    • 脓肿
    • 肿瘤
    • 外伤
    • 感染
  • 小脑幕切迹疝
    • 患侧瞳孔短暂缩小后逐渐扩大
    • 对光反射迟钝或消失
    • 对侧肢体瘫痪和出现病例反射
    • 进行性意识障碍
    • 生命体征紊乱：心率不规则，血压时高时低
  • 枕骨大孔疝
    • 生命体征紊乱出现早，早期呼吸骤停
    • 意识障碍出现较晚
    • 颅内压真高症状
    • 瞳孔忽大忽小，后期双侧瞳孔散大
  • 处理原则
    • 及时发现和及时处理
      • 立即给予脱水治疗（首要原则）
      • 确诊后尽快手术（最根本最有效的原则）
    • 急诊手术治疗
      • 侧脑室外引流术
      • 去骨瓣减压术
  • 护理措施
    • 一般护理
      • 体位：抬高床头30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压
      • 辅助过度通气：当二氧化碳分压每下降一毫米汞柱时，脑血流量递减2%
      • 饮食与补液：限制的摄入盐，成人不能进食做每日补液量在1500毫升到2000毫升，等渗盐水不超过500毫升，保持每日尿量不少于600毫升输液速度宜慢
      • 加强生活护理：昏迷躁动不安者切忌强力约束，以免病人挣扎，导致颅内压增高
    • 对症处理
      • 可用适量的镇静剂，缓解头痛，但禁用吗啡哌替啶，以免抑制呼吸，使患者死亡
      • 防止呕吐物呛入气管，呕吐停止后及时帮助清理，开窗通风
      • 观察呕吐物颜色性子评估，呕吐了并记录
    • 病情观察
      • 意识
      • 瞳孔
      • 血压
      • 脉搏
      • 呼吸
      • 肢体活动情况
    • 防止颅内压骤升的护理
      • 休息：卧床休息，清醒病人不要用力提重物体，避免情绪激动
      • 保持呼吸道通畅：梗阻➡️用力呼吸，二氧化碳分压升高，严禁呕吐物吸入气管，有舌后坠最影响呼吸者及时安置口咽通气管，昏迷病人或排痰困难者，及时气管切开
      • 避免剧烈咳嗽后用力排便：鼓励病人进食含有膳食纤维的食物，促进肠蠕动，避免高压大量灌肠
      • 控制癫痫发作
    • 用药护理
      • 甘露醇的使用
        • 降低颅内压首选脱水利尿剂
          • 脉冲式给药：
            • 0.25-1g/kg在10-20min静脉输入
            • 其后每4-6h低剂量0.25-0.5g/kg
      • 呋赛米的使用
        • 利尿性脱水剂
          • 呋赛米20-40毫克，口服，静脉注射，肌内注射，每日2-4次
          • 与甘露醇合用，降低颅内压效果更为明显
      • 激素的使用
        • 肾上腺皮质激素主要通过改善血脑-屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并减少脑脊液生成，使颅内压下降
        • 常用地塞米松5-10毫克，每日1-2次静脉注射
        • 在治疗中，应注意预防高血糖，感染与应激性溃疡
    • 脑室外引流的护理
      • 经颅骨额角或枕角钻孔穿刺侧脑室放置引流管，将脑脊液引流至体外的方法
        • 引流管安置：引流管开口高于侧脑室平面10-15厘米，搬动病人时应该夹闭
        • 控制引流速度和量：早期每日引流量不超过500毫升为宜
        • 观察记录引流液的情况
          • 术后1-2d为血性后逐渐转清
          • 若见大量血液或颜色逐渐加深，持续出血
          • 若见混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，颅内感染
        • 严格无菌，防止感染
          • 保持穿刺部位敷料干燥，穿刺点敷料和引流袋每日更换
          • 更换引流袋时夹闭引流管，防止逆行感染
        • 保持引流通畅
          • 防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞
          • 脑脊液流出、液面随呼吸、脉搏上下波动表明通畅
          • 不可注入生理盐水冲洗
        • 不通畅的原因
          • 颅内压低于120-150mmHg，判断：降低引流袋高度
          • 引流管过长脑室内盘曲成角，处理：缓慢抽出
          • 管口吸附脑室壁，处理：轻轻旋转引流管
          • 引流管堵塞，处理：消毒+注射器轻抽吸
        • 及时拔管
          • 持续引流时间通常不超过1周
          • 拔管前行CT检查，并试行夹闭24小时，无不适可拔管
          • 拔管时先夹闭引流管，防止逆行感染
          • 拔管后加压包扎，卧床休息，减少活动，严密观察
    • 冬眠低温疗法的护理
      • 定义：应用药物和物理方法降低体温，使病人处于亚低温状态
      • 口目的：降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，以减轻脑水肿
      • 准备：环境、设备、药物
        • 环境物品准备
          • 安置于单人房间，室内光线宜暗，室温18～20℃
          • 室内备氧气、吸引器、血压计、听诊器、水温计、冰袋或冰毯、导尿包、集尿袋、吸痰盘、冬眠药物、急救药物及器械等
          • 由专人护理
        • 降温
          • 先用冬眠药物
            • 根据医嘱静脉滴注冬眠药物，如冬眠药物(氯丙嗪、异丙嗪、派替淀)
            • 待自主神经被充分阻滞，御寒反应消失，进入昏睡状态，瞳孔缩小，对光反射迟钝，呼吸平稳，频率较慢，加用物理降温
          • 再物理降温
            • 物理降温：可采用头部戴冰帽，放置冰袋，降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等
            • 降温速度以每小時1℃为宜 体温降至肛温33℃~35℃
        • 严密观察病情
          • 脉搏超过100次/分
          • 收缩压低于100mmHg
          • 呼吸次数减少或不规则
        • 缓慢复温
          • 冬眠低温治疗，三到五天
          • 先停物理降温，再停听冬眠药物
          • 自然回升，复温不可过快
      • 亚低温治疗中较温和富翁的注意事项
        • 降温速度以每小时下降1°C
        • 体温降至肛温33~35°℃
        • 亚低温疗法时间一般为3～5d
        • 停止治疗时，先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，同时为病人加盖被毯，或使用变温水毯、提升室温等，让其缓慢复温
        • 复温速度控制在每4h升高1℃，12h后使肛温恢复到36~37℃
• ➡️应及时通知医师停止冬眠疗法或更换冬眠药物
• 处理原则
  • 一般处理：频呕吐暂时禁食，量入为出，吸氧
  • 脱水治疗：原因不明，非手术治疗，术前准备
  • 激素治疗：肾上腺皮质激素，预防缓解脑水肿，减少脑脊液的生成
  • 亚低温治疗
  • 脑脊液体外引流
  • 巴比妥治疗
  • 过度通气：二氧化碳分压每下降一毫米汞柱，脑血流量递减2%
  • 对症治疗：镇痛，抗癫痫，镇静
• ➡️颅内压增高 ➡️脑疝