第二十六章：治疗心力衰竭的药物

心力衰竭是心功能不全的一种障碍性疾病，一般表现为心肌收缩功能降低或障碍，导致心输出量降低和机体组织供氧和代谢的血液供应减少而引起心脏功能的衰竭。心力衰竭治疗药物一般可分为强心苷（正性肌力药）、非强心苷（如ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB、β受体阻断剂、利尿药和钙通道阻滞剂）。

第26章 治疗心力衰竭的药物

• 概 述
  • 概念：多病因引起的心脏泵血功能降低，以致在安静或一般轻微活动的情况下，不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。常伴有显著的静脉系统充血状态，也称为充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)
  • 病理生理学基础：心排出量不足
• 基本病理生理学
  • 一、CHF时心肌的功能和结构变化
    • 1、收缩功能障碍，表现为
      • 心肌的收缩性下降
      • 静脉系统淤血
    • 2、舒张功能障碍，表现为
      • 心室顺应性（compliance）降低
    • 3、结构变化，表现为
      • 心肌细胞凋亡
      • 心肌细胞外基质(ECM)成分改变
      • 心肌肥厚与重构(remodeling)
  • 二、CHF时神经内分泌的变化
    • 1. 交感神经系统激活
    • 2. RAAS系统激活
    • 3. 精氨酸加压素、ET、TNF增多
    • 4. 内皮细胞松弛因子(NO)释放减少
    • 5. 心房钠尿肽增高
    • 6. 前列环素 PGI2增高
  • 三、CHF时心肌肾上腺素β受体的变化
    • 1. 心肌β1受体密度下调
    • 2. 严重时，数目可降低约 50% 左右
  • 四、CHF的病理生理过程及可能治疗的环节
  • 五、CHF治疗的演变
    • 20世纪20年代: 增强心肌收缩力 强心苷
    • 20世纪50～80年代: 强心、利尿、纠正血流动力学异常； 1948～1968 强心苷、利尿药 1969～1978 血管扩张药； 1978～1988 新型正性肌力药
    • 20世纪80年代起： 修复衰竭心肌的生物学性质 ACEI、β受体阻断药
    • 今后：逆转心肌异常 1. 扩大、强化对心衰时激活的神经 激素-细胞因子的抑制: ↓ ET、AVP、TNFα 2．基因治疗
  • 六、治疗CHF药物的分类
    • 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
    • 2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米
    • 3、β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛
    • 4、正性肌力药 （1）强心苷类：地高辛等 （2）非苷类正性肌力药：米力农
    • 5、扩血管药
• 第一节 正性肌力药
  • 一、强心苷类
    • 定义：强心苷是指选择性作用于心脏，增强心肌收缩力，主要用于治疗CHF及某些心律失常的药物。
    • 来源
      • 1.植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、冰凉花、羊角拗、铃兰、罗布麻等 2. 动物：蟾酥
    • 常用药物
      • 洋地黄毒苷 ( Digitoxin ) 地高辛 ( Digoxin ) 西地兰 ( Cedilanid ) 毒毛花苷K ( Strophanthin K )。
    • 构效关系
      • 甾核上 C3 位的羟基必须联结糖，C14必须有羟基，C17 必须联不饱和内酯环，否则无活性
      • 脂溶性：洋地黄毒苷>地高辛>毒毛花苷K
    • 体内过程
      • 吸收：取决于甾核上极性基团的数目
      • 分布：地高辛在心、肾、骨骼肌中的 浓度较高
      • 代谢： 洋地黄毒苷>地高辛>快速洋地黄
      • 排泄：经肾排泄
    • 药理作用
      • 对心脏的作用
      • 对神经-激素的作用
      • 对肾脏的作用：利尿
• 学习目标 掌握 1.强心苷药物的作用、临床应用、不 良反应及注意事项。 2.卡托普利、氯沙坦、利尿药、β受 体阻断药治疗心衰的机制、特点。 熟悉 血管扩张药、钙拮抗药与其它 非苷类正性肌力药。