考研内科 肾炎 or 肾病

考研学姐呕心沥血总结，包含刘忠保老师绝妙的临床医学思路！让学医变得有趣！希望此脑图对你有所帮助！

肾炎or肾病

• 血尿＆蛋白尿
  • 血尿
    • eg.泌尿系统炎症、结石、肿瘤
    • 肉眼血尿：>1ml血 / 1L尿
    • 镜下血尿：尿沉渣RBC > 3个/ HP、12h尿RBC >5*10^5
      • 脓尿：WBC >5个/HP、12h尿白WBC >1*10^6
    • 相差显微镜--
      • 不均一（变形）--肾小球源性（滤过屏障受损）
        • *IgA肾病100%出现血尿（肉眼/镜下）
        • *急进性肾炎可能出现形态正常的RBC
        • 伴大量蛋白尿（3.5g/d）、RBC管型
        • MCV小（RBC被“挤破”）
        • 尿RBC非对称容积分布曲线、曲线峰值 < 静脉峰值RBC容积
      • 均一--非~~~~
        • 结石/癌肿脱落刮伤组织
  • 蛋白尿
    • 微量（30～30mg / d）：糖尿病肾病早期
    • 生理性
      • 功能性：运动、发热
      • 体位性：直立
    • 肾小球性
      • 选择性：终尿以白蛋白为主
      • 非选择性：终尿有白蛋白、免疫球蛋白、补体C3
    • 肾小管性（多<2g /d）
      • VitA结合蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶、轻链蛋白、β2-MG
        • *记忆：A妹亲我
    • 分泌性
      • 尿中排出IgA增多
    • 组织性
      • 尿中小分子T-H糖蛋白
    • 溢出性
      • 血管内溶血—血红蛋白
      • 横纹肌溶解—肌红蛋白
      • 骨髓瘤—本周（凝溶 / 游离）免疫球蛋白轻链
  • 管型尿
    • 红细胞管型：肾小球病变
    • 白细胞管型：肾盂肾炎、肾免疫反应
    • 蜡样管型（预后差）：肾单位长期阻塞（肾衰竭）、肾小管严重病变
    • 上皮细胞管型：肾小管坏死
    • 脂肪管型：肾小管上皮脂肪变性（eg.肾病综合征）
• 肾炎or肾病（不看病理看临床）
  • 肾炎综合征
    • 症状
      • 血尿
        • 肾小球源性
      • 蛋白尿
      • 水肿
        • 多从眼睑、颜面部开始
          • *水肿、高血压的机制
            • 主要：GFR ↓→水钠潴留—血容量↑ →抑制RAAS
            • （慢性肾炎综合征）RAAS激活→心房钠尿肽↓
            • 前列腺素、缓激肽↓
      • 高血压
        • 水钠潴留—容量依赖性高血压
          • 常见、进展快；可有血压突然↑所致高血压脑病
        • 对比：肾病—肾素依赖性高血压
    • 可有一过性肾功能不全：尿量↓；血Cr（>100）和血BUN（>8）↑；无 / 轻度贫血（EPO ↓）
    • 主要见于
      • 急性肾小球肾炎
        • ①毛细血管内增生性/链球菌感染后性；青年男性多见
          • 内皮、系膜增生
          • C3↓，8周内恢复
            • “肾炎看C3”，肾病看年龄
          • 前驱症状时间
            • ①--13~14天
            • ②--3~4天
            • ③--1~2天
              • 上午感冒，下午尿血（系膜增生性~—IgA肾病）
        • 对比：②系膜毛细血管增生性
          • C3持续↓，8周内不恢复
        • 对比：③系膜增生性
          • IgA肾病
            • 我国最常见肾小球疾病
            • 病因
              • 遗传+感染（第二次打击）
                • 最具诊断价值的病史：上呼吸道感染后紧接出现血尿
            • 可表现为
              • *无症状性血尿（最常见肾小球源性~）（隐匿性肾炎）
                • 仅有血尿和或蛋白尿，无水肿、高血压、肾功能损害
                • 治疗：定期随访，不用糖皮质激素 + 环磷酰胺
              • 可表现为各种，以系膜增生性肾炎最常见、系膜区IgA沉积最具特征
                • 30%～50%患者血IgA ↑（但与疾病严重程度不完全相关）
                • 对比：急性肾炎—IgG沉积为主
              • 肾炎 / 肾病综合征
            • 诊断
              • 肾活检免疫病理
            • 预后--好；治疗
              • 单纯镜下血尿（主要）：对症；定期复查
              • 反复发作肉眼血尿：青霉素
              • 伴蛋白尿 / 高血压
                • ACEI / ARB—控制尿蛋白（<0.5g/d），若3～6个月后尿蛋白仍持续 >1g/d：给予泼尼松
              • 伴肾病综合征：糖皮质激素
        • 病理
          • 肾体积↑，大红肾、蚤咬肾
            • *对比大白肾：新月体性肾炎、肾病综合征
          • 颗粒荧光（规律—驼峰状电子致密物）
        • 肾活检指征
          • 伴肾功能恶化（少尿>1周、进行性尿量↓、血Cr持续↑）
          • 伴肾病综合征
          • 病程>8周无好转趋势
        • 治疗（对症支持）
          • 降血压：利尿剂→ACEI / ARB 或 CCB
            • *先用利尿剂消肿降压（急性肾炎—容量依赖性的水钠潴留）
          • 发作时感染灶多已控制：无现症感染无需用抗生素，否则—青霉素
          • 反复发作的扁桃体炎：病情稳定后切除
          • 不用糖皮质激素 + 环磷酰胺
      • 急进性肾小球肾炎（新月体性～）
        • 又叫毛细血管外增生性～：肾小囊壁层上皮细胞增生
        • 又叫快速进行性～：最突出的表现—早期肾功能急剧恶化（血Cr肯定>200，几乎>400；中重度贫血）
        • 分型
          • Ⅰ--抗基底膜（GBM）型
            • 原位免疫复合物，线性荧光（无电子致密物）
            • 肺出血肾炎~/Goodpasture综合征（继发性急进性~）可继发本病
              • 约1/3合并咯血
          • Ⅱ--免疫复合物型
            • 原位 / 循环免疫复合物，颗粒状荧光（一般规律：有电子致密物）；内皮 & 系膜细胞增生，C3持续↓
            • SLE、过敏性紫癜、重症急性肾炎—可继发本病
          • Ⅲ--少免疫沉积型（免疫反应缺乏）
            • ANCN，无荧光（一般规律：无电子致密物）
            • 显微镜下多血管炎（p-ANCN）、Wegener肉芽肿（c-ANCN）可继发本病
              • 也可咯血
        • 治疗
          • 泼尼松+环磷酰胺
          • 强化
            • 甲泼尼龙冲击—II型、III型
            • 血浆置换—肺出血（eg.Goodpasture综合征）、I型、III型
          • 透析—指征
            • K+ > 6.5、pH < 7.2、血Cr > 442、尿毒症加重（心包炎 / 严重脑病癫痫）、利尿剂无效的严重肺水肿
          • 肾移植
            • 病情静止（I型血中抗GBM抗体转阴）半年后进行
      • 慢性肾炎
        • 血尿、蛋白尿、水肿、高血压迁延不愈>3个月
        • 多尿、夜尿、低比重尿
    • 预后
      • 肾炎（急性钠水潴留、稀释性贫血）自带肾衰
      • 肾病不肾衰，即使衰，也是肾前性肾衰
        • eg.儿童脂性肾病
  • 肾病综合征
    • 症状
      • 大量蛋白尿（>3.5g/d，+++以上）
        • * 尿蛋白 ++：1～2g/L、+++：2～4g/L、++++：>4g/L
      • 低蛋白血症（<30g/L）
        • 肾炎~血容量大（“憋”）
        • 肾病~血容量小（“漏”）
          • 胶渗压低，低蛋白血症诱发高脂血症→血液高凝→静脉血栓
            • 内科四大血栓形成
              • 膜性肾病--肾V血栓
              • 胰腺炎--脾V血栓
              • PNH--肝V血栓--布加综合征（肝后型门静脉高压）
              • 肝硬化--门V血栓（肝内--窦/窦后型门静脉高压）
      • 高度水肿
        • 可从下肢 / 眼睑开始
          • 水肿的机制
            • 低蛋白血症→血浆胶渗压↓ →有效循环血容量↓→激活RAAS
      • 高脂血症
        • 高胆固醇血症
        • 高甘油三酯血症--分解↓（而不是合成↑）
    • 主要见于
      • 原发性
        • “肾病看年龄”
          • 儿童、青少年--微小病变型肾病
            • 又叫脂性肾病（近端小管上皮脂肪变性）
              • 也易形成玻璃样变性：血浆蛋白经肾小球滤出，可被肾小管上皮吞饮—在胞质内融合成玻璃样小滴
            • 又叫足突病（肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）足突消失）
            • 光镜下肾小球无明显病变（只有电荷屏障受损）
              • 无荧光（同III型急进性肾炎）：因为不是体液免疫，而是T细胞介导的细胞免疫
            • 典型肾病综合征！（几乎没有血尿、高血压）
            • 糖皮质激素敏感型
              • “肾炎不治；肾病治”--激素，但急进性～：新月体把肾小球堵死，必要时行血浆置换、激素冲击、免疫抑制
          • 中老年--膜性肾病
            • 基膜明显增厚、钉状突起（虫蚀样空隙、齿梳样）
            • 颗粒状荧光
              • *膜性肾病、急性弥漫增生性肾炎、IgA肾病、狼疮肾炎：免疫球蛋白、补体沉积—颗粒状荧光
            • 脏层足细胞足突融合、消失
              • *足突消失：脂性肾病、膜性肾病（抗足突膜）、局灶节段性肾小球硬化
        • IgA肾病
        • 主要呈肾病综合征，但几乎都有血尿（肾炎综合征）
          • （②）系膜毛细血管性肾炎
            • 又叫膜增生性肾炎：系膜 & 基质增生 →插入基膜和内皮细胞之间使之分层—（分层）双轨征
            • 类型
              • I型—循环免疫复合物型
              • II型（致密沉积物病）
                • 补体替代途径异常激活→C3持续↓（疗效差）
                • 块状致密物沉积
          • （③）系膜增生性肾炎
            • 系膜 & 基质增生
        • 局灶节段性肾小球硬化
          • 肾活检：部分肾小球（50%）
      • 继发性
        • 儿童、青少年
          • 过敏性紫癜
            • 系膜区IgA沉积
              • *IgA沉积：IgA肾病、过敏性紫癜（可继发急进性肾炎、肾病综合征）
            • 典型皮疹--紫癜，双下肢对称出血点
          • 狼疮肾炎
            • 各种免疫球蛋白均（+）--满堂亮
        • 儿童、青年—乙肝
          • 膜性肾病最常见
        • 中老年
          • 糖尿病肾病
            • IgG＆白蛋白呈线样在毛细血管袢沉积
          • 肾淀粉样变
          • 骨髓瘤性肾病
            • *血清中有M蛋白；肾可出现淀粉样变性
          • 淋巴瘤
            • *除Burkkit、淋巴母细胞淋巴瘤（ALL）、间变性大细胞淋巴瘤好发于儿童、青少年外，其余均好发于中老年
    • 并发症
      • 血栓、栓塞
        • 最常见于膜性肾病
          • 中老年膜性肾病患者治疗过程中半数以上发生肾V血栓
        • 机制：血液浓缩 & 高脂血症—血液粘稠；机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡
        • 最常累及肾V
          • 突发腰痛，血尿、蛋白尿加重，肾功能↓、肾增大
          • 检查
            • B超（首选），肾V造影DSA（最佳）
          • 预防肾V血栓形成
            • 白蛋白 < 20g / L时（肝脏代偿合成↑ → 脂蛋白↑—血脂↑）：预防性抗凝（肝素 / 华法林）、抗血小板（阿司匹林 / 双嘧达莫）
            • 已发生血栓：抗凝、抗血小板、溶栓（尿激酶 / 链激酶）
      • 蛋白质、脂肪代谢紊乱
        • *肝：代偿性合成↑
      • 感染
      • 急性肾损伤（少见）
        • 最常见于脂性肾病（虽然脂性肾病预后好，但 >60岁↑）
        • 有效血容量不足 →肾血流量↓
    • 治疗
      • 糖皮质激素：起始足量（泼尼松1mg / kg•d、8～12周），缓慢减量，长期维持
        • 脂性肾病、系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化：初治单用激素
      • 免疫抑制剂
        • 环磷酰胺—细胞毒性药（常用）
          • 膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎的初治，所有类型的复治：激素 + 环磷酰胺
        • 激素 + 环磷酰胺无效（难治性肾病综合征）：环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司、西罗莫司（雷帕霉素）（新型细胞免疫调节剂—亲免素调节剂）
• 慢性肾炎（等小等大）＆慢性肾盂肾炎（等小不等大）
  • 慢性肾炎--肾小球~
    • 病理
      • 大量肾小球纤维化；肾小球集中现象；淋巴细胞、浆细胞浸润
    • 表现
      • 慢性肾炎综合征（>3个月）、可急性发作（急性肾炎综合征）
    • 继发高血压
      • 细小A玻璃样变性
      • B超：双肾大小早期正常；晚期对称性缩小（长径<10cm）—继发性颗粒性固缩肾
        • *原发性颗粒性固缩肾—原发性高血压所致
    • 治疗（延缓肾功能恶化、防止心脑血管并发症）
      • 控制血压＆减少尿蛋白
        • *高血压＆蛋白尿（肾小球高滤过）→加速肾小球硬化
        • 首选ACEI＆ARB--降血压+延缓肾功能恶化
          • 尿蛋白 < 1g/d ：BP < 130/80mmHg
          • 尿蛋白 > 1g/d ：BP < 125/75mmHg
      • 限钠（<6g/d）、水、磷、蛋白（0.6～1g/kg•d）、脂、药
      • 不用糖皮质激素 + 环磷酰胺
    • *免疫变态反应，先破坏肾小球—滤过↓ →产物排泄↓ →肌酐↑（肾衰就诊）
  • 慢性肾盂肾炎--肾盂~
    • *逆行感染，先破坏肾小管→肾盂→髓质→皮质，尿液浓缩稀释障碍（固定低比重尿、夜尿）
    • 检查金标准
      • IVP、IVU
    • 表现
      • 变性、不对称缩小（马鞍肾）
      • 持续小管功能损害
        • 浓缩功能↓：多尿、夜尿、低比重尿
        • 分泌↓：肾小管性酸中毒
          • *干燥综合征—可并发肾小管性酸中毒
      • 后期：肾小球功能损害
        • GFR ↓、血Cr ↑、BUN ↑、水肿、高血压