考研内科 Graves病

考研学姐呕心沥血总结，包含刘忠保老师绝妙的临床医学思路！让学医变得有趣！希望此脑图对你有所帮助！

Graves病

• 甲状腺毒症（甲亢）
  • 病因
    • 原发性：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）
      • 遗传
      • 免疫
        • 自身免疫性甲状腺病（AITD）
      • 应激（eg.精神紧张）可诱发
    • 继发性：结节性毒性甲状腺肿
      • 甲状腺结节状肿大，多不对称
      • 无突眼，易并发心肌损害
    • 甲状腺自主高功能腺瘤
• 表现
  • 多数甲状腺弥漫性对称、无痛性肿大
    • 甲状腺肿大，震颤、血管杂音
    • 质地中等（病程长—坚韧）
    • *肿大程度与病情轻重不完全相关（尤其老年人甲状腺可不肿→淡漠型甲亢）
  • 多吃多拉多汗
  • 激动的心
    • 心动过速（休息—仍高于正常）：甲状腺激素→肌球蛋白横桥ATP酶活性↑ →心肌收缩能力↑ →搏出量↑（等长调节）
    • 脉压↑ ↑（收缩压↑ ↑、舒张压↓）
    • 心律失常（房早、房颤）
    • 心衰
      • 高排量：青年人，心率加快、排血量↑→心脏失代偿
      • 低排量：老年人，心肌代谢加快、耗氧↑ →心脏泵衰竭（与前负荷无关）
      • *心衰→心脏扩大—收缩期杂音
  • 颤抖的手
  • 突突的眼
    • 单纯性突眼（主要）—交感N兴奋
      • 眼裂增宽
      • 轻度突眼：超过参考值<3mm（正常女：16mm、男18.6mm）
      • Joffory征—皱额不能：眼球向上看时前额不出现皱纹
        • • Graefe征—上睑挛缩：眼球向下看可见白色巩膜
            • 记忆：G—巩
      • Stellwag征—瞬目减少
        • • Mobius征—辐辏不能：双眼看近物会聚异常
            • 记忆：M—摸鼻子
        • 记忆：S—瞬
    • 浸润性突眼（Graves眼病 / 甲状腺相关性眼病 / GO / TAO）
      • Graves病女性多见，但周期性瘫痪、Graves眼病—男性多见
      • 甲亢可先于（44%）/ 同时（43%）与GO发生，5%仅有GO而无甲亢症状（甲状腺功能正常型眼病）
      • 重度突眼：超过参考值≥3mm
      • 眼部红肿、眼球活动受限、眼内异物
      • *GO活动期—用糖皮质激素（但可致低钾）
        • 视力表视力下降≥ 1行
        • 突眼度增加>2mm，眼睑、结膜充血
        • 眼睑肿、结膜肿（球结膜肿—复视）、泪阜肿
        • 球后疼痛、眼运动时疼痛>4周
        • 任一方向眼球运动减少5度
  • 瘦瘦的身体
    • 体脂↓、血胆固醇↓（脂类分解↑ ＞合成↑）
    • 血糖↑（甲状腺素使糖在肠道吸收↑，促进糖原分解）
    • 负氮平衡
      • *蛋白质合成↑为主一正氮平衡；大剂量分解↑为主一负氮平衡
    • BMR ↑、腹泻
  • 有时不能走（周期性瘫痪）
    • 双下肢对称性无力
    • 低钾血症（钾分布异常）
      • *钾分布异常：甲状腺激素 → 钠泵活动↑ → K+入胞
      • 劳累运动、碳水化合物、胰岛素诱发（促K+转入细胞）
      • 预防：乙酰唑胺
        • ① → Na+—H+交换↓→Na+—K+交换↑→远曲小管泌K+ ↑→低钾血症；但又可以②激活Ca2+敏感的K+通道—促K+外流→血K+ ↑
        • <药理学>乙酰唑胺：可致低钾血症却又可预防低钾所致周期性瘫痪；氢氯噻嗪：可利尿却又可治肾性尿崩症
  • 少数：胫前粘液性水肿（Graves皮肤病变）
    • 对称性
• 检查
  • 诊断
    • TSH ↓
      • 最敏感（诊断亚临床甲亢--T3、T4正常，TSH↓）
      • 桥本甲状腺炎--T3、T4↓，TSH↑
        • 50%伴甲减
    • TT3 ↑、TT4 ↑ 、FT4↑、FT3 ↑
      • 不受TBG影响
      • 妊娠不用TT3、TT4，只能用FT3、FT4
      • T3 ↑先于T4；T3高于正常值4倍，T4高于正常值2.5倍
  • 判断严重程度
    • 基础代谢率（BMR = 脉率 + 脉压-111）
      • 与甲亢严重程度呈平行关系
        • 轻（20%～30%）、中（30%～60%）、重（>60%）
      • 甲亢术前准备要求：BMR<20%
      • *基础代谢率↑（记忆：红白夹心升糖）
        • 真性红细胞增多症
        • 白血病
        • 甲亢
        • 伴呼吸困难的心脏病
          • 心源性哮喘（→基础代谢率↑—耗氧↑—吗啡（镇静）治疗）
        • 体温↑
        • 糖尿病
          • 分解脂肪—热价最高
  • 131I摄取率↑
    • 2h摄碘率>25% / 24h摄碘率>50%、摄碘高峰前移
      • *单纯性甲状腺肿--T3、T4正常，摄131I率↑（但摄碘高峰不前移）
    • 鉴别甲状腺毒症病因
      • 甲亢--T3、T4↑、摄131I率↑
      • 甲状腺炎症--T3、T4↑（滤泡破坏）、摄131I率↓（细胞受损无法摄I）
        • 亚急性甲状腺炎
          • 病因
            • 病毒感染（1～3周）
          • 分期
            • 甲状腺毒症期（T3、T4↑，摄131I率↓↓）
            • 甲减期
            • 恢复期
  • 自身抗体
    • TPOAb、TgAb→ 桥本甲状腺炎（HT）
    • TRAb
      • TSAb→ Graves病（GD）
        • *TSAb（TSI）：Graves病的致病抗体、诊断Graves的一线指标、判断预后、监测用药（最佳停药指标—抗体转阴）
      • TSBAb→甲减（桥本甲状腺炎）
        • • *TSH受体—G蛋白偶联受体
    • *自身免疫性甲状腺病（AITD）
      • 共同自身免疫特征
        • 促甲状腺素（TSH）受体抗体—TRAb
          • 甲状腺刺激性抗体—TSAb
          • 甲状腺阻断性抗体—TSBAb
        • 甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体—TPOAb
        • 甲状腺球蛋白（TG）抗体—TgAb
      • 自身免疫性甲状腺炎
        • 包括
          • HT、AT、ET……
          • 桥本甲状腺毒症--甲亢＆甲减交替出现
        • 治疗
          • L-T4
  • 核素：诊断高功能腺瘤
• 治疗
  • 药物→手术→131I
    • 抗甲状腺药（ATD）：抑制TPO →甲状腺激素合成↓
      • ①硫脲类—丙硫氧嘧啶PTU
        • 在外周组织抑制T4→T3（作用迅速）
        • 肝毒性明显
        • 副作用--爆发性肝坏死
      • ②咪唑类—甲巯咪唑MMI
        • 首选，但妊娠T1期（1～3个月）＆甲状腺危象首选PTU
        • 副作用--粒细胞↓
      • 不良反应
        • 甲减 / 甲状腺明显增大—给予L-T4
        • 粒细胞↓（最严重）：中性粒细胞<1.5*10^9/L or 白细胞<3*10^9—停药（不是换药！）
          • 停药后并用升白细胞药物：VitB4、鲨肝醇、利血生
          • 对比：甲状腺危象—中性粒细胞↑（应激—促进边缘池进入循环池）
      • 疗程
        • 治疗期--4~8周
        • 维持期--12~18个月
      • 停药指标--甲状腺功能正常和TRAb（-）
  • 131I（放射碘）
    • 禁忌症：青少年、妊娠、哺乳、未来6个月内计划妊娠
    • 适应症：药物&手术无效、WBC ↓、甲亢合并严重心/肝/肾功能不全
    • *为避免放射性损伤后引起一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变：需同时给予普萘洛尔
      • * β-R阻滞剂可改善甲亢的全部临床症状（包括突眼），但不能改善病情
• 特殊类型
  • 甲状腺危象
    • 原因（应激）：术前准备不充分（最主要）、甲亢治疗不当、感染、精神因素
    • 表现：高热大汗、脉快而细弱（>120次 / 分）、上吐下泻、谵妄昏迷、休克
      • *甲亢—食欲亢进，甲危、甲减—厌食
    • 治疗
      • 首选PTU（迅速控制、抑制T4 →T3）：600mg胃管注入，以后250mg每4h一次
      • 碘剂—SSPI（抑制甲状腺激素释放）：需在服用PTU 1h后使用
      • 普萘洛尔、利血平（肾上腺素能阻滞剂）
      • 氢化可的松（增强应激能力）
      • 冬眠合剂（氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶）配合物理降温
        • 禁用水杨酸类（eg.阿司匹林）降温（水杨酸→降低体温调定点→患者大量出汗→脱水、休克）
  • T4型甲状腺毒症
    • 原因：服用胺碘酮、大剂量普萘洛尔
  • 老年人
    • 淡漠型甲亢
      • 乏力淡漠、明显消瘦、常伴房颤、易发甲危
      • 高代谢综合征、眼征、甲状腺肿均不明显
    • 亚临床甲亢：仅有轻微甲亢表现，T3、T4正常，TSH ↓
    • T3型甲状腺毒症
  • 妊娠期甲亢
    • *TgAb →攻击甲状腺球蛋白（TG）—原料→导致甲减
    • *甲状腺结合球蛋白（TBG）—运输甲状腺素
    • 生理情况：妊娠→TBG ↑→TT3、TT4 ↑（所以妊娠状态不用TT3、TT4诊断）
      • *TBG↑：妊娠、雌激素（某些避孕药）、急性病毒性肝炎（对雌h灭活减弱）
      • *TBG ↓：雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症（eg.肾病综合征）