考研内科 糖尿病

考研学姐呕心沥血总结，包含刘忠保老师绝妙的临床医学思路！让学医变得有趣！希望此脑图对你有所帮助！

糖尿病（DM）

• 生理
  • 拮抗胰岛素作用--糖皮质激素、肾上腺素、生长激素、胰高血糖素
  • 胰岛素的信号转导
• 分型
  • T1DM：胰岛β细胞破坏—胰岛素绝对缺乏
    • 机制
      • 免疫介导性（1A）（主要）：外界因素（eg.柯萨奇病毒）作用与有遗传易感性的个体
        • 病毒直接损伤β细胞
        • 自身免疫损伤（主要）
          • T细胞介导的细胞免疫（主要，IV型变态反应）
          • 体液免疫：检测血清β细胞抗体—确定高危人群、预测T1DM发病、协助糖尿病分型、治疗
        • →胰岛β细胞严重不足（免疫损伤）
          • 对比T2DM—数量早期尚可、后期明显↓；病理—脂肪变性、淀粉样变性
      • 特发性（1B）
    • 起病
      • <40岁、瘦瘦多见
        • 对比T2DM—>40岁、胖胖多见
      • 青少年起病急、症状明显；成年人起病慢、早期症状不明显
      • 临床表现变化很大（轻度非特异症状 / 三多一少 / 昏迷）
    • 并发症（多见）
      • 有自发发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）倾向
        • 酮体
        • 原因：感染、应激、胰岛素治疗中断
        • 检查
          • 糖 & 酮体：糖16.7～33.3，尿糖（+）、尿酮体（+++）—呼出烂苹果味儿
          • 代酸：Kussmaul深快呼吸、PH ↓、HCO3- ↓、CO2CP ↓、BE负值↑（<-2.3）、AG ↑
          • 血浆渗透压：正常 / ↑
          • 血钠：不定
        • 治疗
          • 补液（生理盐水）是关键！
            • 先快后慢：1～2h内补0.9%NaCl 1000～2000ml
            • 先盐后糖
          • 胰岛素
            • ①短效（普通）胰岛素（RI）
            • ②静注小剂量RI：0.1 U / kg•h，可加用首次负荷剂量（10U～20U）
            • ③先用生理盐水NS + 胰岛素RI→血糖降至13.9 →加葡萄糖G（5%葡萄糖生理盐水 / 5%葡萄糖 + 胰岛素）
          • 补钾
            • 血K+ <3.5 →立即补钾
            • 血K+ 正常 + 尿量 >40ml / h →立即补钾
            • 血K+ 正常 + 尿量 <30ml / h →待尿量增加后补钾
            • 血K+ >5.5 →暂缓补钾
          • 补碱
            • 仅重度才补（PH <7.1 / HCO3- <5）
            • 不恰当补碱可致
              • Hb和O2亲和力↑（氧解离曲线左移）—不利于供O2
              • 低钾血症（K+向细胞内转移、从尿中排泄）
              • 反跳性碱中毒
              • 反常性脑脊液酸中毒（CO2易扩散）
              • 脑水肿（慎用甘露醇！）：昏迷
                • *导致脑水肿机制：缺氧、不恰当补液/补碱、血糖↓过快、渗透压不平衡
  • T2DM（常见）：胰岛素抵抗伴进行性分泌不足（胰岛素抵抗→进行性分泌不足）
    • 机制
      • 胰岛素抵抗（始发因素）
      • β细胞功能缺陷（关键因素）
      • 胰岛素分泌↓、分泌模式异常
        • 早时相分泌↓、晚时相高峰延迟
    • 血浆胰岛素（鉴别！）：正常 / 较高 / 偏低
      • 对比T1DM：↓
    • 胰岛素释放曲线（鉴别！）：高峰延迟
      • 对比T1DM：低平
    • 治疗
      • 起病初期多不需胰岛素（新诊断基线HbA1c ≥9% / FPG ≥11.1–短期给予胰岛素强化）
        • 对比T2DM：起病初期多需胰岛素，可经历蜜月期（可减少胰岛素用量，但此后又需加量）
    • 主要死因：心脑血管疾病
      • 对比T1DM：肾病
    • 并发症（多见）
      • >50岁易发生高渗性高血糖状态（HHS）
        • 检查
          • 糖 & 酮体：血糖33.3～66.8，尿糖（+++）、尿酮（-）
          • 血浆渗透压：320～340
            • *血浆渗透压=2*（Na+ + K+）+血糖
          • 血钠：正常 / ↑
        • 治疗
          • 补液（生理盐水）是关键
            • 24h—6000～10000ml
            • 若无休克，输入生理盐水后血浆渗透压>350、血钠>155才可输入低渗液
          • 胰岛素
            • NS + 小剂量RI →血糖降至16.7 →加G（5%葡萄糖 + 胰岛素）
          • 及时补钾，多不补HCO3-
  • 其他
    • 胰岛β细胞功能的基因缺陷
      • 青年人中的成年发病型～（MODY）
        • 发病<25岁、常显遗传、高度异质性、无酮症倾向、至少5年内不需要胰岛素治疗
      • 线粒体基因突变～
        • 母系遗传（发病早）、常伴神经性耳聋
    • 胰岛素作用的基因缺陷
    • 胰腺外分泌疾病：胰腺炎
    • 内分泌疾病：库欣综合征、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、肢端肥大症（生长激素↑）
  • 妊娠糖尿病（GDM）
• 表现
  • 多尿（渗透性利尿）、多饮、多食；体重减轻
  • 视物模糊（血糖↑ →房水、晶状体渗透压改变→屈光度改变）
• 并发症
  • 急性并发症：DKA、HHS
  • 感染
    • *DKA并发感染时体温可正常 / ↓—提示预后不良
  • 慢性并发症
    • 微血管（特异）
      • 患者糖尿病病史>10年
        • 糖尿病肾病
          • 易发展为慢性肾衰
          • →肾小球病变
            • 结节性肾小球硬化（最具特征）
            • 弥漫性肾小球硬化（最常见、对肾功能影响最大）
            • 分期
              • • *尿白蛋白排泄率（UAER）—白蛋白被“强行推出”：专为糖肾而生
              • I期：超滤（小管糖多→近曲小管SGLT重吸收Na+—G → 远曲小管致密斑感受Na+↓ → 肾素↑ → AngII ↑（管球反馈）→ 出球小A收缩、入球小A舒张
            • 治疗
              • 胰岛素控制血糖
              • 首选ACEI / ARB降血压（<130 / 80mmHg）；控制 UAER<20ug / min、尿蛋白 <30mg/d
              • 不用糖皮质激素
        • 糖尿病视网膜病变
          • • 非增殖期～（NPDR）
              • Ⅰ期--微血管瘤、小出血点
              • Ⅱ期--硬性渗出
              • Ⅲ期--棉絮状软性渗出
              • *重度NPDR治疗：光凝（—抑制新生血管形成）
            • 增殖期～（PDR）
              • Ⅳ期--新生血管形成、玻璃体积血
              • Ⅴ期--纤维血管增殖、玻璃体机化
              • Ⅵ期--牵拉性视网膜脱离、失明
              • 治疗：玻璃体切割术
              • *当出现PDR，常合并糖肾、神经病变
      • 糖尿病心肌病
    • 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）—大血管病变
      • *冠心病、脑卒中、大瘢痕肾、动脉硬化闭塞症
      • 治疗
        • 首选他汀类：LDL-C <1.8mmol/L（未合并ASCVD <2.6）
        • TG >5.7—先用贝特类：预防胰腺炎（甘油三酯和急性胰腺炎互为因果）
    • 神经系统
      • 中枢N：神志改变、缺血性脑卒中、老年痴呆
      • 周围N
        • 远端对称性多发神经病变（最常见）：袜套样分布
          • 肌电图
        • 局灶性单N病变
        • 非对称性多发局灶性N病变
        • 多发N根病变
      • 自主N
        • 心肌（心动过速、心肌缺血、Q-T间期延长）
        • 平滑肌（低血压、胃排空延迟、便秘 / 腹泻、尿潴留 / 失禁、瞳孔缩小）
        • 腺体（排汗异常）
    • 糖尿病足
      • 与微血管病变、ASCVD、神经系统并发症相关
      • 深层组织破坏、感染、溃疡
• 检查
  • 诊断糖尿病的线索：尿糖
    • 尿糖（+）不等于糖尿病，只能说明血糖超过肾糖阈
      • *肾糖阈—反映葡萄糖在肾小球滤过 & 重吸收的关系
        • 肾糖阈↑（>180mg /dl）：eg. GFR↓（老年人、肾小球肾炎、糖尿病肾病）
        • 肾糖阈↓（<180mg /dl）：eg. GFR ↑（妊娠）、肾性糖尿（肾小管重吸收葡萄糖障碍、糖耐量正常）
    • 尿糖（-）不能排除糖尿病
  • 三个糖
    • 瞬间状态
      • 血糖（静脉血浆糖）（血浆血糖 > 全血血糖）
        • 反映瞬间血糖状态，确诊标准（任意一项达标）
          • 空腹血糖（FPG） ≥7
          • 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖（2hPG）≥11.1
          • 症状 + 随机血糖 ≥11.1
        • 糖代谢状态
          • P.733
        • 控制目标：空腹血糖4.4～7mmol/L、非空腹血糖 ≤10mmol/L
    • 平均水平
      • 糖化血浆蛋白（果糖胺）（FA）：反映近2～3周内平均 / 总血糖水平（评价近期血糖控制情况）
        • *白蛋白半衰期比红细胞短的多
      • 糖化血红蛋白（GHbA1）
        • 反映近2～3个月内平均 / 总血糖水平（评价长期血糖控制情况）
        • *不能反映
          • 瞬时血糖水平
          • 血糖波动情况
          • 是否发生过低血糖
        • 控制目标：<7%
  • 胰岛β细胞功能检查（不能诊断糖尿病）
    • • C肽（胰岛素）释放试验：鉴别
        • T1DM ：C肽水平↓、C肽释放曲线低平
        • T2DM：C肽水平正常 / 较高 / 偏低、C肽释放曲线高峰延迟
      • *C肽不受血清中胰岛素、外源性胰岛素的影响：可反映胰岛功能情况
    • 静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验、高糖钳夹试验：反映胰岛素释放的第一时相
    • 胰高血糖素- C肽刺激试验、精氨酸刺激试验：反映非糖介导的胰岛素释放功能
• 治疗
  • 注射
    • 胰岛素
      • 胰岛素及其类似物
      • 适应症
        • T1DM（一经诊断就开始用胰岛素、并终身替代治疗）
        • 某些T2DM
        • 各种严重糖尿病并发症：抢救DKA、HHS—静注短效/普通胰岛素（RI）
        • 应激状态：手术、妊娠、分娩
        • 新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦者
      • 制剂：“三短一长”（三餐饭前给短效 / 速效～，睡前给长效～）
        • 速效～：普通～（RI）、锌结晶～、半慢胰岛素锌混悬液
        • 速效～类似物：门冬～、赖脯～、谷赖～
        • 餐前皮下注射，控制一餐餐后高血糖
        • 中效～：低精蛋白（中性精蛋白）～、慢胰岛素锌混悬液
          • 皮下注射，提供基础胰岛素，控制两餐餐后高血糖
        • 长效～：精蛋白锌胰岛素注射液、特慢胰岛素锌混悬液
        • 长效～类似物：甘精～、地特～、德谷～
        • 睡前皮下注射，提供基础胰岛素
      • 治疗后早晨空腹血糖仍然高
        • 夜间胰岛素应用不足—整个夜间高血糖
          • 增加夜间胰岛素
        • 黎明现象--清晨皮质醇、生长激素↑
          • 约4～8点给胰岛素
        • Somogyi效应--夜间低血糖（<3.9）→胰岛素拮抗激素↑→反跳性高血糖
          • 减少夜间胰岛素
    • GLP-1受体激动剂（肠促胰素）：艾塞那肽、利拉鲁肽
      • 机制：胰高血糖素样肽（GLP-1）→胰岛素↑、胰高血糖素↓
      • 应用
        • 很适合T2DM胖胖、胰岛素抵抗明显者（同格列酮类、双胍类）
        • 胰腺炎禁用
      • *小结：基于肠促胰素：GLP-1受体激动剂、DPP-IV抑制剂
  • 口服
    • • 治疗T2DM
        • *胖胖—症状不严重（BMI ≥25）首选饮食运动疗法，否则首选双胍
        • 空腹血糖很高（>7）
          • 胖胖
            • （首选）②双胍类：二甲双胍（甲福明/格华止）、苯乙双胍（苯乙福明/降糖灵）
              • 机制：激活单磷酸腺苷活化的蛋白激酶（AMPK）→肝葡萄糖输出（肝糖原分解↑）、葡萄糖摄取 & 无氧氧化↑、乳酸循环↓、靶组织对胰岛素敏感性↑
              • 特点
                • 体重不↑，延缓血管并发症、改善血脂
                • 不良反应：胃肠道（最主要）、乳酸酸中毒（最严重）
              • 应用：T2DM的一线 & 基础药
              • 禁忌：严重肝、肾功能不全（GFR<45）、严重高血压、明显视网膜病变
            • ③格列酮类：罗格列酮、吡格列酮
              • 机制：激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARγ）→增加靶组织对胰岛素敏感性
              • 应用：很适合T2DM胖胖、胰岛素抵抗明显者；心衰禁用
          • 瘦瘦
            • 磺脲类：格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）
              • 机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素（同格列奈类）
                • *作用于β细胞上ATP敏感的K+通道（而不依赖葡萄糖）
              • 特点
                • 不良反应：低血糖：心慌、出汗（皮肤潮湿）、饥饿感、昏迷
                  • *小结：最易出现低血糖不良反应：胰岛素及其类似物、磺脲类（>）格列奈类
                  • *小结：最易导致体重↑：胰岛素、磺脲类、格列奈类、格列酮类
                • 格列喹酮：中度肾功能减退时也能使用
                • 格列齐特：可延缓血管并发症
              • 应用：只能用于T2DM瘦瘦；有功能的胰岛β细胞<30%者禁用
        • 空腹血糖尚可，但餐后血糖↑↑（>11.1）
          • 胖胖
            • ① α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、福格列波糖
              • 机制：延缓碳水化合物在小肠吸收（所以需与食物同服）
              • 特点
                • 体重不↑
                • 不良反应：胃肠道
                  • *小结：最易出现胃肠道反应：α-糖苷酶抑制剂、双胍类
              • 应用：很适合T2DM胖胖控制餐后高血糖（与食物同服！）
          • 瘦瘦
            • 格列奈类：瑞格列奈、那格列奈
              • 机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素—早时相分泌（起效快、持续短）→ 不如磺脲类易导致低血糖
              • 应用：很适合T2DM瘦瘦控制餐后高血糖；有功能的胰岛β细胞<30%者禁用
        • 伴ASCVD：双胍类、SGLT-2抑制剂；GLT-1受体激动剂（减肥）
          • ④钠-葡萄糖共转运蛋白（SGLT-2）抑制剂：达格列净、恩格列净
            • 机制：抑制近端小管管腔侧SGLT-2（Na-G同向转运体） →抑制葡萄糖重吸收、降低肾糖阈
            • 特点：能降低肾糖阈、体重、血脂、血压、尿蛋白排泄、尿酸、心血管死亡率（降糖降压降脂、护心护肾）
        • *总结⑤促胰岛素分泌剂
          • *磺脲类、格列奈类（不依赖葡萄糖）：易发生低血糖
            • 易使体重↑：用于瘦瘦
          • 基于肠促胰素（依赖葡萄糖）：不易发生低血糖
            • DPP-IV抑制剂：沙格列汀、西格列汀
              • 机制：抑制DPP-IV → 减少GLP-1的失活—内源性GLP-1水平↑
                • *GLP-1—胰高血糖素样肽—升血糖
                • *GIP—抑胃肽
                • 小肠分泌，促胰岛素分泌
              • 应用：T2DM
            • GLP-1受体激动剂：埃塞钠肽、利那鲁肽
              • *可减肥：促进能量消耗、脂肪分解、食欲↓
    • 伴随疾病
      • 伴心衰、高血压（很高危）、肾病：ACEI
      • 伴房颤
        • 有瓣膜病—华法林长期抗凝
        • 无瓣膜病—CHA2DS2-VASc评分（0分不抗）
      • 伴急性膀胱炎：3～7日疗法