导图社区 考研外科 下肢骨、关节损伤
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下肢骨、关节损伤
髋关节脱位
表现
弹性固定、Shenton线不连续
后脱位（好发）：屈曲内收内旋、臀部摸到股骨头、下肢缩短
Epstein分型
I：单纯脱位 / 伴髋臼后壁小骨折片
Allis提拉法 + 皮牵引 / 钉字鞋2～3周（24～48h是黄金时期），必须全麻 / 腰麻下复位（肌肉强大）
II：合并髋臼后壁一大块骨折
III：合并髋臼后壁粉碎性骨折
IV：合并髋臼后壁 & 顶部骨折
切开复位 + 内固定
更易达解剖复位，避免（关节内骨折）发生创伤性关节炎
可合并坐骨N（→腓总N）损伤：神经受牵拉引起的暂时性功能障碍 / 股骨头、髋臼骨折块的轻度挫伤—伤后可逐渐恢复
*若经2～3个月仍无法恢复→手术探查
前脱位：屈曲外展外旋、腹股沟摸到股骨头、下肢不定
中心脱位最凶险：可合并休克、腹膜后血肿
治疗：切开复位 + 内固定
治疗
Ⅰ型
复位--尽量24h内复位完毕
股骨颈骨折
中老年骨质疏松
解剖
股骨
旋股内、外侧A--重要营养A
分类
按骨折线部位
股骨头下（最重）
易发生股骨头缺血坏死、骨折不愈合
经股骨颈
股骨颈基底（最轻）
按Pauwels角—骨折线与髂嵴夹角
外展型：<30°（稳定）
内收型：>50°（不稳定）
按移位程度（Garden）
I：不完全骨折
II：完全骨折不移位 / 嵌插移位
III：完全骨折部分移位但股骨颈与股骨头有接触（最常见）
IV：完全骨折完全移位
按颈干角（内倾角）—股骨颈与股骨干轴线夹角
≤110度：髋内翻
≥140度：髋外翻
腹股沟中点压痛
下肢缩短（大转子上移超过Nelaton线之上）
外旋畸形（关节囊内骨折：45～60度）
Bryant三角底边因大转子上移缩短（<5cm）
可合并股骨头坏死、脂肪栓塞
*老年人
全身情况差：皮 / 骨牵引6～8周，待全身情况允许后尽快手术
合并症多、预期寿命短：半髋关节 / 股骨头置换术
合并症少、预期寿命长
Garden I / II（无移位）
首选手法复位 + 螺钉内固定
复位注意前倾角（12～15度）的存在（冠状面）
—失败、青壮年陈旧骨折不愈合→
Garden III / IV （有移位）：全髋关节置换术
股骨转子（粗隆）间骨折
原因
外伤（eg.跌倒）；病理性骨折
转子间压痛
下肢缩短
外旋畸形（囊外骨折：可达90度）
*远端骨折段极度外旋--与股骨颈骨折鉴别
多见髋部肿胀、淤斑
首选手术
股骨干骨折
移位
上1/3：近折端向前、外、外旋移位，远折端向、后、近端移位
中1/3：向外成角
下1/3：近折端向前，远折端向后移位
合并损伤
脂肪栓塞（主要栓塞肺A）
休克
下1/3骨折
损伤腘血管、胫N、腓总N，引起小腿骨筋膜室综合征
新生儿：绷带固定在胸腹部
<3岁：垂直悬吊皮牵引
>3岁：手术
髌骨骨折
直接暴力→粉碎性骨折（被股四头肌“拉开”），间接暴力→横形骨折
交叉韧带、侧副韧带、半月板
治疗（需解剖复位）
无移位 / 有移位横形骨折 <0.5cm
保守：膝关节伸直位固定
有移位横形骨折 >0.5cm
手术
严重粉碎性骨折无法恢复软骨面完整
摘除髌骨、修复韧带
骨四头肌（Q）角：14度
Q角越大—髌骨易外移脱位
胫腓骨骨折
好发部位
胫骨干：三棱形和四边形交界处（胫骨干中下1/3）
腓骨：腓骨颈
腓骨头、颈骨折→腓总N损伤
胫骨骨折
感染（开放性骨折）
创伤性关节炎
胫骨不同部位
上1/3：胫后A→下肢严重缺血、骨筋膜室综合征
中1/3：骨筋膜室综合征，远端血供减弱→延迟愈合
下1/3：远端血供（滋养A）减弱→延迟愈合，螺旋形骨折—常伴后踝骨折
开放性小腿双骨折—治疗
时间短、污染轻：清创 + 内固定
时间长、污染重：清创 + 外固定
踝部
*跖屈位易发生损伤
*背伸=背屈=伸，跖屈=屈
扭伤
踝关节的韧带
内侧副（三角）韧带：最强
外侧副韧带最薄弱
下胫腓（胫腓横）韧带
急性期：立即冷敷
骨折
跖屈位易发生损伤
三踝骨折（关节内骨折）治疗：切开复位 + 内固定
内踝：螺钉内固定
外踝：钢板内固定
影响胫骨1/4～1/3关节面的后踝骨折也要内固定
跟骨骨折
好发部位：跟骨后端
跟骨结节关节角（Bohler角）改变
