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内科护理学第三章循环系统
内科护理学第三章循环系统笔记，包括循环系统疾病病人常见症状体征的护理、心力衰竭、心律失常护理等内容。
编辑于2021-07-23 18:18:48- 相似推荐
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内科第三章 循环系统疾病病人的护理
第二节循环系统疾病病人常见症状体征的护理
一、心源性呼吸困难
心源性呼吸困难指各种心血管疾病引起的呼吸困难。
表现：①劳力性呼吸困难左心衰最早最重 ②夜间阵发性呼吸困难：白色泡沫痰。心源性哮喘发生机制：平卧位时回心血量增加，肺淤血加重；横膈高位，肺活量减少；夜间迷走神经张力增高，小支气管收缩 ③端坐呼吸
护理诊断
气体交换障碍，与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关
⑴休息与体位：明显呼吸困难应卧床休息，劳力性减少活动，阵发性高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视。
⑵氧疗2-4L/min
⑶控制液体入量，24h限制1500ml以内
⑷心理护理
⑸病情监测
活动无耐力，与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。
二、心源性水肿
最常见的病因是右心衰竭 心源性水肿的特点是下垂性，凹陷性水肿，常见于卧床病人的腰骶部，会阴或阴囊。
三、胸痛
⑴稳定型心绞痛：胸骨后，压榨样疼痛，于体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解
⑵急性心肌梗死：持续时间长，不能缓解，无诱因
五、心源性晕厥
因心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而跌倒的临床征象。
阿-斯综合征：一般心脏供血超过3s发生近乎晕厥，5s发生晕厥，超过10s出现抽搐
第三节心力衰竭
是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、乏力和液体储留。
一、慢性心力衰竭
病因以冠心病为首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降。
诱因
（1 ）感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因
（2 ）心律失常
（3 ）生理或心理压力过大
（4 ）妊娠和分娩
（5 ）血容量增加
临床表现
1 、左心衰
以肺循环淤血和心排血量降低为主要表现
（1 ）症状
呼吸困难
咳嗽、咳痰和咯血
疲倦、乏力、头晕、心悸
少尿及肾功能损害
（2 ）体征
肺部湿啰音
舒张期奔马律
2 、右心衰
以体循环淤血为主要表现
（1 ）症状
1 ）消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等，是右心衰最常见的症状
2 ）呼吸困难
（2 ）体征
1 ）水肿：对称性、下垂性、凹陷性水肿
2 ）颈静脉征：怒张是右心衰的主要体征，肝- 颈静脉反流征阳性则更具特征性
3 、全心衰
4 、心功能的评估
NYHA 心功能分级
l 级：不受限制 ll 级：轻度受限，休息后很快缓解 lll 级：明显受限 l V 级：休息时心衰
药物治疗
1 、利尿药适用于整个循环系统
①排钾利尿药：氢氯噻嗪，呋塞米，托拉塞米
②保钾利尿药：螺内酯，氨苯蝶定
2 、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI ）：干咳，是目前治疗慢性心衰的首选用药。
护理措施及依据
1 、气体交换障碍
2 、体液过多
1 ）体位：明显呼吸困难者半卧位或高枕卧位，端坐呼吸可使用床上小桌，扶桌休息，必要时双腿下垂，帮胸腔积液或腹水半卧位。
2 ）饮食护理：低盐，低脂，易消化饮食，少食多餐，钠摄入量<2g/d
3 ）控制液体入量：严重心衰限制在1.5~2.0L/d
4) 利尿药
5 ）病情监测：记录24h出入液体量，尿量<30及时报告医生
6 ）保护皮肤：热水袋保暖水温不宜太高
3. 活动无耐力
l 级：不限制一般体力活动
ll 级：适当限制体力活动
lll 级：严格限制一般体力活动
lV 级：绝对卧床
4. 潜在并发症：洋地黄中毒
1 ）预防洋地黄中毒
2 ）观察洋地黄中毒表现表现：最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，胃肠道反应，食欲下降，恶心呕吐及神经系统症状如头痛，视力模糊，黄视，绿视
3 ）洋地黄中毒的处理：①立即停用洋地黄②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿药③纠正心律失常，快速性心律失常用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律。传导阻滞及缓慢性心律失常阿托品静注或安置临时心脏起搏器
二、急性心力衰竭
临床表现
粉红色泡沫痰。 极度呼吸困难。 两肺满布湿啰音
抢救配合与护理
⒈体位：端坐位，两腿下垂，减少静脉回流
⒉氧疗：血氧饱和度维持在>=95%
⒊迅速开放两条静脉通路，遵医嘱服药，观察疗效与不良反应
⑴吗啡
⑵快速利尿药
⑶血管扩张药
⑷正性肌力药
⑸氨茶碱
⒋病情监测：严密监测血压，呼吸，血氧饱和度，心率，心电图等
⒌心理护理
第四节心律失常
指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
二、房性心律失常
房扑
心电图：最有效的终止房扑方法：同步直流电复律（同R波）
快而规律
房颤
临床表现：心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则，心室率快慢不一。
心电图特征
① p 波消失② R-R 间隔极不规则③QRS 波群形态一般正常，间距绝对不规律
治疗要点
房颤持续发作伴血流动力学障碍者首选电复律。
快而不规律
三、房室交界区性心律失常
折返性心动过速：首选药物腺苷
四、室性心律失常
室性期前收缩
心电图：看QRS 波宽大畸形，T 波倒置，可有二联律三联律
室性心动过速
心电图特征
① 3 个或3 个以上室性期前收缩连续出现
② QRS 波群畸形，时限超过0.12 秒，ST-T 波群主波方向相反
③心室夺获或室性融合波：是确立室速诊断的重要依据
室扑与室颤
临床表现：包括意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡
心电图特征：心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150 ～ 300 次/ 分，心室颤动的波形、振幅及频率均极不规则
室颤抢救治疗：非同步直流电复律
六、心律失常的护理
护理诊断/ 问题
1. 活动无耐力
2. 潜在并发症猝死
致死性心律失常有：频发、多源性、成对的或呈RonT 现象的室性期前收缩，室速，预激伴发房颤，窦性停搏，第二度ll 型或第lll 度房室传导阻滞
第五节心脏骤停与心脏性猝死
心脏骤停：指心脏射血功能突然终止。SCA
心脏性猝死：指急性症状发作后1 小时内发生的以意识骤然丧失为特征，由心脏原因引起的生物学死亡。SCD
第六节心脏瓣膜病
一、二尖瓣狭窄
p溶血性链球菌
临床表现
1、症状
（1）呼吸困难
先劳力性，后出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸
(2)咳嗽
（3）咯血
严重二尖瓣狭窄：鲜血
二尖瓣狭窄合并心衰：咯胶冻状暗红色痰
急性肺水肿：咯粉红色泡沫痰
（4）声音嘶哑
2、体征
心尖部触及舒张期震颤，心界扩大
听：舒张中晚期隆隆样杂音
3、并发症
心力衰竭：常见及主要死亡原因
房颤：最早
急性肺水肿：最严重
实验室检查
x线检查：梨形
二、二尖瓣关闭不全
体征：心尖区可闻及全收缩期高调一贯型吹风样杂音
三、主动脉瓣狭窄
1 、症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型的主动脉瓣狭窄三联征
2 、体征：粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音，胸骨右缘第1 ～ 2 肋间最清楚，向颈动脉传导，常伴震颤。
四、主动脉瓣关闭不全
体征：高调叹气样舒张期杂音，胸骨左缘3-4 最清楚
第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病
指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和因冠状动脉功能性改变导致心肌缺氧缺血或坏死而引起的心脏病。
病因
主要危险因素包括
年龄、性别
血脂异常
高血压
吸烟
糖尿病和糖耐量异常
肥胖，遗传因素，缺少体力活动，进食过多脂肪
一、稳定型心绞痛
亦称劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上由于心肌负荷的增加而引起的心肌急剧的、暂时性的缺血与缺氧的临床综合征。
临床表现
症状：以发作性胸痛为主要症状
1 ）部位：胸骨体中上段之后，或心前区，界限不清楚，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小拇指
2 ）性质：常为压迫样，憋闷感或紧缩样
3 ）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等
4 ）持续时间：疼痛后出现后逐渐加重，持续3 ～ 5 分钟，舌下含服硝酸甘油缓解
体征：平时无明显体征，在心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高，心尖部听诊有时出现第四或第三心音奔马律
心绞痛严重程度分级
l 级：一般体力活动不受限
ll 级：轻度受限
lll 级：明显受限
lV 级：休息时发生心绞痛
药物治疗
①硝酸甘油，0.5mg 舌下含服，1 ～ 2 分钟内显效，约30 分钟后作用消失
②硝酸异山梨酯，5 ～ 10mg 含化，2 ～ 5 分钟见效，作用维持2 ～ 3 小时。
三、急性心肌梗死
病因与发病机制
基本病因是冠状动脉粥样硬化
诱因
①晨起6 时至12 时交感神经活性增加，机体应激反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高；
②饱餐特别是进食多量高脂饮食后，血脂增高，血黏度增高。
③重体力活动、情绪过分激动、寒冷刺激、血压剧升或用力排便时，左心室负荷明显加重，心肌需氧量猛增；
④休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。
临床表现
症状：
（1 ）疼痛，最早最突出，清晨，伴大汗，烦躁不安，恐惧和濒死感，休息和硝酸甘油不缓解
⑵全身症状
⑶胃肠道症状
⑷心律失常：室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩
⑸低血压和休克
⑹心力衰竭：主要为急性左心衰
体征：第四心音或三心音奔马律
实验室检查及其他检查
⒈心电图：① ST 段弓背向上形② T 波倒置，出现宽而深的Q 波（病理性Q波）
⒉定位诊断：V1～V3导联 前间壁，II III aVF下壁，V7～V8正后壁
治疗要点
溶栓药物：链激酶和尿激酶、阿替普酶
适应征：起病时间<12h ，病人年龄>75 岁。ST 段显著抬高AMI 病人大于78 岁③STEMI 发病时间已达12 ～ 24 小时，如有进行性缺血性胸痛，广泛ST 段抬高的病人可以考虑。
禁忌症：①出血性脑卒中病史②近期活动性内脏出血③未控制的重度高血压或有慢性重度高血压病史；④疑有主动脉夹层、中枢神经系统损伤、颅内肿瘤或畸形；⑤出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。
护理诊断
⒈疼痛：胸痛，与心肌缺血坏死有关
⒉活动无耐力：与心肌氧的供血失调有关
⒊有便秘的风险：与进食少活动少有关
⒋潜在并发症：心律失常，休克
⒌恐惧：与起病急重有关
护理措施和依据
⒈疼痛，胸痛
⑴休息：发病12h内绝对卧床休息
⑵饮食：起病后4～12h内流质饮食，低脂低胆固醇清淡饮食，少量多餐
⑶给氧
⑷止痛：吗啡哌替啶
（5 ）溶栓治疗的配合与护理
1 ）协助评估病人是否溶栓禁忌症
2 ）溶栓前先检查常规、初凝血时间和血型
3 ）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应
4 ）溶栓疗效观察
判断是否成功：①胸痛2h 内基本消失； ②心电图ST 段于2h 内回降>50% ； ③ 2h 内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失；④cTnl 或cTnT 峰值提前至发病后12h 内，血清CK-MB 峰值提前出现（②④最重要）
⒉活动无耐力
制定个体化运动处方：4 步早起运动和日常生活指导计划
A 级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度30 ，双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气，5 组一次；下午取床旁坐位或站立5 分钟。
B 级：上午床旁站立5 分钟；下午床旁行走5 分钟。
C 级：床旁行走10 分钟/ 次，2 次/ 天
D 级：病室内活动，10 分钟/ 次，2 次/ 天。
健康指导
疾病知识指导：终身治疗的观念
心理指导
用药指导
康复指导：运动原则：有序、有度、有恒
第八节原发性高血压
临床表现
⒈症状：起病缓慢，早期无症状，可有头晕、头痛心悸等症状
⒉体征：听诊主动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早起喀刺音。
⒊高血压急症和亚急症（高血压危象）
高血压急症：包括高血压脑病（血压突然升高突破了脑血流自主调节范围，伴意识障碍，抽搐昏迷）
治疗：
①处理原则：
及时降压，选择有效的降压药物，静脉给药，监测血压
控制性降压
合理选择降压药：要求药物起效迅速，短时间达到最大作用，作用持续时间短，停药后作用消失快
避免使用的药物：如利血平，治疗开始时也不宜使用强力利尿药
②降压药物的选择：硝普钠，硝酸甘油
区别：有无新近发生的急性进行性严重靶器官损害
血压水平定义和分级
1 级高血压（轻度）140 ～ 159 90 ～ 99 2 级高血压（中度）160 ～ 179 100 ～ 109 3 级高血压（重度）>=180 >=110
高血压病人心血管风险水平分层标准
低危
中危
高危
很高危
影响高血压心血管分层的因素
①1～3级高血压
②年龄>55（男）>65（女）
③吸烟
④糖耐量和空腹血糖受损
⑤早发性心血管疾病家族史
⑥腹型肥胖
⑦血脂异常
⑧血同型半胱氨酸>=10umol/L
常用药物分类
利尿药
氢氯噻嗪，呋赛米
p 受体阻断药
普萘洛尔
钙通道阻滞药
硝苯地平，维拉帕米
血管紧张素转化酶抑制药ACEI
卡托普利
更适合糖尿病患者
血管紧张素II 受体拮抗药
氯沙坦
更适合糖尿病患者
护理措施：直立性低血压的预防和处理
①首先向病人讲解直立性低血压的表现：乏力，心悸，头晕，出汗，恶心，呕吐等
②一旦发生直立性低血压，应平卧，且下肢取抬高位
③指导病人预防直立性低血压的方法:避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时；改变姿势，特别是从卧位，坐位起立时动作宜缓慢；选择在平静休息时服药，服药后应休息一段时间进行活动；避免用过热的水洗澡，不宜大量饮酒。
第九节心肌疾病
一、扩张性心肌病
是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病
实验室检查：首选超声心动图UCG 左心室扩大
临床表现
症状：呼吸困难和运动耐量下降，随病情加重可出现左心衰和右心衰症状
体征：心界扩大，可闻及第三或四心音，心律快时奔马律，心尖部收缩期杂音
二、肥厚性心脏病
症状：劳力性呼吸困难和乏力（晕厥是猝死的前兆）
体征：喷射性收缩期杂音，p受体阻断药和蹲位杂音减弱
三、心肌炎
病因：多种病毒，柯萨奇病毒
临床表现：1 ～ 3 周有病毒感染前驱症状
第十节感染性心内膜炎
临床表现
⒈发热：弛张热，午后和晚上高热
⒉周围体征
①淤点
②指甲下线状出血
③ Osler 结节（亚急性）
④Roth 斑
⑤ Taneway 损害（急性）
护诊措施
正确采集血标本：多次采血，必要时暂停抗生素。对于未经治疗的病人，第一天每隔一小时采血一次，共3次，如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性病人入院后3h内，每隔一小时采血1次，共取3次血标本后，，遵医嘱治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次采血10-20ml，同时做须氧和厌氧菌培养，至少培养3周。