降血糖药

药理学之常用降血糖药及糖尿病的简单概括，介绍了糖尿病的诊断标准、分型、临床表现和危害，胰岛素和口服降糖药的分类、临床应用和不良反应等内容。

降血糖药

• 糖尿病
  • 诊断标准
    • 正常空腹血糖：3.9～6.0mmol/L
    • 空腹血糖＞=7mmol/L则诊断为糖尿病（多次测量）
    • 即时血糖＞11.1mmol/L则诊断为糖尿病（多次测量）
    • 葡萄糖耐糖试验：患者服用75g葡萄糖2h后检测血糖，如＞11.1mmol/L则诊断为糖尿病（多次测量）
  • 分型
    • I型（T1DM）：胰岛素依赖型糖尿病，由于各种原因引起的自身免疫机制紊乱所导致的胰岛B细胞的破坏，胰岛分泌绝对缺乏（患者偏瘦）
    • II型（T2DM）：非胰岛素依赖型糖尿病，胰岛B细胞功能低下，出现胰岛素抵抗和相对缺乏（患者肥胖）
    • 妊娠糖尿病：妊娠前和妊娠早期无糖尿病，妊娠期24周后首次发现。病因主要为妊娠后胰岛素抵抗增加和分泌相对不足
    • 其他类型糖尿病
      • 胰岛B细胞功能遗传缺陷
      • 胰岛素作用遗传缺陷
      • 胰腺外分泌疾病
      • 药物或化学制剂
      • 内分泌疾病
      • 感染
      • 免疫介导的罕见类型糖尿病
  • 典型临床表现 “三多一少”多饮，多尿，多食，体重下降
  • 危害
    • 心脑血管疾病
    • 视网膜👉失明
    • 感染（无法控制）👉截肢
    • 内脏衰竭（肾衰，心衰）
• 胰岛素
  • 体内过程
    • 吸收：口服易被消化酶破坏，皮下注射（前臂，腹壁）或静脉注射
    • 分布
    • 代谢：肝、肾
    • 排泄：肾
  • 药理作用
    • 降低血糖（促进糖原合成和储存，加速葡萄糖氧化和酵解，抑制糖原分解和异生）
    • 影响脂肪代谢（促进脂肪合成，抑制分解，减少游离脂肪酸和酮体生成）
    • 影响蛋白质代谢（增加氨基酸转运和核酸、蛋白质合成，抑制蛋白质分解）
    • 促进钾离子内流（增加细胞内钾离子浓度）
    • 加快心率，加强心肌收缩力，减少肾血流，在伴发相应疾病时应充分注意）
  • 临床应用
    • I型糖尿病
    • II型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者
    • 用于发生各种急性或严重并发症
      • 酮症酸中毒：立即注射足够胰岛素，纠正水，电解质紊乱。
      • 高渗性非酮症糖尿病昏迷：不宜贸然使用大剂量胰岛素，以免血糖下降过快，细胞外液向高渗的细胞内转移，导致或加重脑水肿。应纠正高血糖，高渗状态及酸中毒，适当补钾。
    • 对新诊断的II型患者，如有明显的高血糖症状或血糖，糖化血红蛋白（HbA1c)水平明显升高，初始治疗可考虑胰岛素，加或不加其他药物。
    • 合并重度感染，消耗性疾病，高热，妊娠，创伤以及手术的各型糖尿病
    • 细胞内缺钾者，胰岛素与葡萄糖同用可促进钾内流
    • 心梗早期治疗（极化液—GIK：胰岛素、葡萄糖、氯化钾）
    • 能量合剂（胰岛素、葡萄糖、氯化钠、三磷酸腺苷、维生素、辅酶、肌酐）：大病初愈、心衰、肝炎、肾炎、肝硬化
    • 高钾血症
  • 分类
    • 短效类
      • 适用于重症糖尿病初治及有酮症酸中毒的严重并发症者
      • 正规（普通）胰岛素
      • 单组分猪胰岛素
      • 单组分人胰岛素（诺和灵R）
      • 可静脉注射，每天3次，餐前15～30分钟皮下注射，剂量随病情调整，维持5～7小时，外观为无色澄清液体，若出现混浊则不能使用。
    • 中效类
      • 低精蛋白锌胰岛素
      • 珠蛋白锌胰岛素
      • 中性精蛋白锌胰岛素
      • 早餐或晚餐前30～60分钟皮下注射，混悬液，不可静脉注射，每日1～2次
    • 长效类：鱼精蛋白锌胰岛素👉早餐前30～60分钟皮下注射，混悬液，不可静脉注射，接近中性，注射后缓慢释出，每日1次。
  • 不良反应
    • 低血糖
      • 乙醇能加强并延长胰岛素的降糖作用，B受体阻断药会掩盖低血糖症状，避免合用
      • 轻者可饮用糖水或摄食
      • 严重者立即静脉注射50%葡萄糖20～40ml
    • 过敏反应：可用其他种属动物的胰岛素，或用高纯度制剂或人胰岛素替代
    • 胰岛素抵抗（耐受性）
      • 急性抵抗常由于合并创伤、感染、手术、情绪激动、酮症酸中毒等应激状态或吸烟引起，体内产生抗胰岛素物质如糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺、酮体等增多。需短时间内增加胰岛素剂量，并纠正酸碱平衡和电解质紊乱，消除诱因后可恢复常规治疗量。
      • 慢性抵抗可能与体内产生了胰岛素抗体、靶细胞膜上胰岛素受体数目减少或靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常等因素有关。可换用其他种属动物的胰岛素、高纯度胰岛素或人胰岛素制剂，并适当调整剂量或加用口服降血糖药。
    • 脂肪萎缩：见于长期注射同一部位，应经常更换注射部位，或应用纯化胰岛素。
    • 体重增加：尤以老年糖尿病多见（腹部肥胖），为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加用口服降糖药
    • 屈光不正：一般2～4周自愈，是血糖下降导致的晶状体、玻璃体渗透压改变，水分外溢而视物模糊，屈光率下降
    • 胰岛素水肿：糖尿病未控制前，体内有失钠、失水、细胞外液减少的现象，接受胰岛素治疗后，体内发生水钠潴留，出现颜面与四肢水肿，通常数日可自行吸收
• 口服降血糖药
  • 促胰岛素分泌药
    • 磺酰脲类
      • 第一代（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲）
      • 第二代（格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列美脲）
      • • 药物机理
          • 降血糖（对I型和胰腺切除患者无效）
            • 刺激胰岛B细胞释放胰岛素
            • 增加胰岛素与靶细胞及受体的结合能力
            • 促进葡萄糖的利用以及糖原和脂肪的合成
          • 对水排泄的影响
            • 氯磺丙脲具有抗利尿作用，可降低游离水的清除
          • 对凝血功能的影响
            • 格列齐特能降低血小板凝集和粘附，有助于防治糖尿病微血管病变
        • 临床应用
          • 胰岛功能尚存的T2DM且单用饮食控制无效者
          • 氯磺丙脲可用于尿崩症
        • 不良反应
          • 胃肠道反应
          • 肝损害
          • 持续性低血糖症
        • 注意事项
          • 老年糖尿病患者及肾功能不全者忌用
          • 用药时不宜饮酒，乙醇会抑制糖异生和肝葡萄糖输出，导致低血糖
          • 氯丙嗪、GC、噻嗪类利尿药以及口服避孕药可降低该类药物的降糖作用
    • 非磺酰脲类
      • 瑞格列奈
        • 第一个餐 时血糖调节药
        • 模仿胰岛素的生理性分泌
        • 作用快于磺酰脲类
        • 与二甲双胍合用对血糖控制有协同作用
      • 那格列奈
        • 对B细胞作用更迅速，持续时间更短
        • 减少了总胰岛素的释放，餐后血糖波动小，更安全
        • 可单独用于经饮食、运动或二甲双胍不能有效控制的T2DM者
        • 不适用于对磺酰脲类治疗不理想的患者
  • 双胍类（二甲双胍）
    • 药理作用
      • 减少肝葡萄糖输出
      • 改善外周胰岛素抵抗
    • 临床应用
      • 明显降低糖尿病患者的空腹血糖，对正常血糖无影响
      • 有效降低体重
      • 防止和延缓糖耐量异常向糖尿病的进展
    • 不良反应：胃肠道反应
    • 注意事项
      • 双胍类禁用于肾功能不全者
      • 肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术患者及做造影检查使用碘化造影剂时，应暂停使用二甲双胍
  • 胰岛素增敏药（罗格列酮、吡格列酮、恩格列酮）
    • 药理作用
      • 改善胰岛素抵抗和降血糖
      • 改善脂肪代谢紊乱
      • 对II型血管并发症有防治作用
      • 改善胰岛B细胞功能
    • 临床应用：用于胰岛素抵抗和T2DM
    • 不良反应
      • 体重增加
      • 水肿
      • 嗜睡
      • 头痛
      • 胃肠道反应
  • a-葡萄糖苷酶抑制药（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）
    • 作用机制：竞争性抑制小肠葡萄糖苷酶的活性，使淀粉和蔗糖转化为单糖的过程减慢
    • 临床应用：用于空腹血糖正常，餐后血糖高的糖尿病患者
    • 不良反应：本类药延缓了糖类的吸收，故易引发腹胀、排气、腹泻等反应
    • 注意事项
      • 消化道溃疡病人慎用
      • 孕妇、哺乳期妇女及有明显消化不良的病人禁用