导图社区 体格检查思维导图
思路清晰的体格检查，医师实践操作考核，重点都在里面了。包含淋巴结、眼部、颈部血管、气管、胸部、腹部检查、神经系统等内容。
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体格检查
淋巴结
视诊
触诊：顺序：耳前、而后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝淋巴结（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上、腹股沟（上群、下群）
眼部
眼球运动：六个方向，30-40cm，观察眼球随示指运动，3-4mm，有机磷中毒、虹膜炎症、吗啡中毒可有针尖样瞳孔
眼睑：嘱闭眼、睁眼
结膜：上下睑结膜、球结膜
巩膜
角膜
瞳孔：正常3-4mm大小
直接对光反射：向前看，手电筒照射，观察本侧瞳孔大小变化
间接对光反射：手掌遮挡光线，手电筒照射观察对侧瞳孔大小变化
集合发射：1m，逐渐移动到眼前5-10cm，观察两眼是否内聚，瞳孔是否缩小
注意：对光反射异常：视神经、动眼神经异常可导致对光反射异常；两侧瞳孔不等大且有变化：颅内压增高，脑疝，中枢神经系统占位性病变；直接与间接角膜反射均消失：三叉神经损害；双侧瞳孔对光反射迟钝或消失：昏迷患者
咽部检查：坐位，头略后仰，舌后⅓，发啊声音，观察扁桃体有无肿大，肿大程度，表面有无红肿分泌物。III级肿大分度；咽腭弓为界限
颈部血管
颈静脉：坐位或半坐位，身体与床45°，观察颈静脉是否充盈与扩张
颈动脉：坐位或仰卧位，视诊：颈动脉是否波动，触诊：甲状软骨及胸锁乳突肌内侧交界处，听诊：钟型听诊器，听诊颈部大血管表面是否有杂音，判断血管是否狭窄
甲状腺：环状软骨下，2-4气管软骨环之间。视诊：看甲状腺大小，形态，双侧是否对称，吞咽看是否上下移动；触诊：前后面峡部、侧叶（吞咽口水，推甲状软骨）；甲状腺震颤：示指及中指轻触侧叶，感受有无震颤；听诊：钟型听诊器，听诊甲状腺两侧上下级听诊有无血管杂音
注：甲状腺肿大分度：胸锁乳突肌后缘为界
气管
视诊：手放在胸锁关节及气管部，看是否居中
胸部
骨性标志：胸骨角，胸骨上切迹，胸骨下角，肋脊角，第七颈椎棘突，肩胛下角/前正中线，胸骨线，胸骨旁线，锁骨中线（在乳头内侧1cm左右），腋前线，腋中线，腋后线，左右肩胛线，后正中线/胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝，腋窝/肩胛上区，肩胛间区，肩胛下区
胸部视诊
胸壁视诊：坐位或仰卧位，观察胸部皮肤有无瘢痕，蜘蛛痣，皮疹，胸壁静脉是否扩张，肋间隙是否增宽
胸廓视诊：仰卧位或坐位，胸廓情况，两侧是否对称，有无畸形，有无桶状胸，漏斗胸，前后径与左右径比例是否正常
呼吸运动检查：仰卧位或坐位，充分暴露前胸部，视诊：呼吸运动类型，频率，节律，呼吸幅度是否正常（4条）
胸部触诊
胸廓扩张度
前胸廓扩张度：不用轻推，深呼吸，观察两侧拇指动度是否一致
后胸廓扩张度：背后第10肋水平，拇指与中线平行，向内轻推，嘱咐深呼吸，观察两手动度是否一致
语音震颤：仰卧位或坐位，前3后4，发“yi”观察有无增强及减弱，两侧是否对称
胸膜摩檫感：仰卧位，腋中线5-6肋间或前下侧胸壁，深慢呼吸，是否有无触及皮革相互摩擦的感觉，若有，屏住呼吸，看是否仍存在。
胸部叩诊
胸部对比叩诊：第2肋间开始，逐一向下开始，自上而下，自内向外，双侧对比，侧胸沿腋中线向下叩诊。背后叩诊为肩胛间区与肩胛下区（避开肩胛骨与心脏、肝脏），肩胛间区叩诊时与后正中线平行，肩胛下区叩诊与肋间平行
肺部叩诊
肺上界叩诊/肺尖部叩诊：坐位，站后面，斜方肌中间向内向外叩诊，得到肺尖部的宽度，称Kronig角，正常4-6cm
肺下界叩诊：锁骨中线6肋，腋中线8肋，肩胛线叩诊10肋，在左锁骨中线不要叩诊下界，因为有心脏影响，右锁骨中线由清边浊（5肋间），由浊变实为右锁骨中线肺下界（6肋间），其余为清音变浊为下界
肺前界叩诊
肺下界移动度：先叩诊出肺下界，嘱咐深吸气后叩出最低点，深呼气后叩出最高点，之间的距离即是肺下界移动度，双侧叩诊，正常6-8cm
肺部听诊：仰卧位或坐位，避开心脏，左右对比，肺间开始，先听诊前胸部，再侧胸壁，最后后胸壁，锁骨中线和腋前线，腋中线或腋后线，肩胛下线分别听诊，观察有无干湿啰音，语音共振，胸膜摩擦音（前下侧胸部或腋中线第5-6肋间进行听诊，吸气末呼气初听诊最明显，需要鉴别心包摩擦音）
乳房
视诊：双侧乳房是否对称，表面是否有皮疹，溃疡，是否有橘皮样外观，乳头位置是否对称，有无内陷及分泌物
触诊：坐位或仰卧位，站右侧，滑动触诊，先检查健侧乳房，再检查患者乳房，从外上象限开始，顺时针检查，最后触诊乳头区，并挤捏乳头，右侧乳房左手触诊，逆时针，左侧乳房右手触诊，顺时针，检查有无压痛，硬结，包块，大小，硬度，大小，活动度，两侧是否对称。
心脏
视诊：心前区有无隆起，有无异常波动，心尖波动范围。先侧视，再俯视（胸部视诊为先俯视，再侧视），仰卧位，充分暴露，站右侧，侧视：观察心前区有无隆起及异常波动，俯视：观察心尖波动位置及范围，需坐着观察，主动报告结果，心尖位置为左侧第5肋间做锁骨中线内0.5-1cm，范围2-2.5cm
触诊
心尖波动：全手掌→示指及中指→示指
心前区波动：胸骨左缘3-4肋间
震颤：心尖+4个瓣膜区+胸骨左右3-4肋间
心包摩擦音：心前区（或胸骨左缘3-4肋间），若闻及需屏气检查，坐位，稍前倾，收缩期呼气末检查，可用小鱼际
注：心尖区抬举样波动：左心室肥大的疾病；心前区抬举样波动：主要为右心室肥大的疾病
叩诊
原则：先左后右，先下后上，由外向内，逐肋叩诊
仰卧位；叩诊相对浊音界，站右侧，用力不要太大，每次移动距离不超过0.5cm
左侧第5肋间叩诊从心尖搏动最强点外侧2cm由外向内叩诊，清音变浊时标记，左侧第4,3,2,肋间从左锁骨中线向内叩诊。右侧需先叩诊肝上界，一般为第5肋间，从上一肋间即第4,3,2肋间锁骨中线向内叩诊，测量各个标记点距离中线的位置，左锁骨中线距离中线的距离也要测量，一般为8-10cm（左侧：7-9cm，6,4,2；右侧：4,2,2cm）
听诊
心尖区（不少于30s，数心率，观察心律是否整齐）→胸骨左缘第二肋间/肺动脉瓣听诊区→胸骨右缘第二肋间/主动脉瓣听诊区→胸骨左缘3肋间/主动脉瓣第二听诊区→胸骨左缘4,5肋间/三尖瓣听诊区：报告听诊内容：心率，心律，心音、额外心音，心脏杂音
心包摩擦音：心前区（或胸骨左缘3-4肋间）
血管检查
脉搏
脉率，脉律，强弱
脉波
水冲脉
交替脉
奇脉
无脉
周围血管征
枪击音
Duroziez双重杂音
毛细血管波动征
腹部检查
腹部体表标志：肋弓下缘，剑突，腹上角，脐，腹中线，髂前上棘，腹股沟韧带，耻骨联合，腹直肌外缘，肋脊角
分区：四区法：肚脐做横纵线；九分法：
视诊：先俯视，后侧视（坐位，切线方向）
腹部外形：有无膨隆及凹陷
呼吸运动
腹壁静脉
胃肠型和蠕动波：常见于胃肠道梗阻
其他情况：皮疹，色素，瘢痕，疝，体毛
触诊（一般左下腹开始，逆时针方向，最后触诊病灶所在的部位，分浅触及深处）
腹壁紧张度：一般浅部触诊，仰卧，屈膝，嘱咐平静腹式呼吸，先全手掌放于腹部，使之放松，轻柔触诊，换部位要抬手，左下腹开始，逆时针方向，最后触诊肚脐部位。报告检查结果：触及柔软，未触及包块
压痛，反跳痛：先全手掌放于腹部，进行触诊，如果有压痛，则进行深压（2指），观察有无疼痛，停留片刻，迅速抬起，观察有无反跳痛
腹膜刺激征：腹肌紧张，有压痛及反跳痛，正常人阴性，阑尾炎麦氏点（+），先腹部正常检查，触及疼痛时再在麦氏点地方进行压痛及反跳痛检查
脏器触诊
肝脏：可单手触诊及双手触诊，屈膝，与右侧肋缘平行，（肝胆：4指并拢，脾3指并拢），沿右锁骨中线及前正中线检查，触诊过程中手不能离开腹壁
脾脏触诊：仰卧位触诊，侧卧位触诊，单手触诊，双手触诊（常用），屈膝，仰卧位：左手后托脾脏，右手平放肚脐部，3指放置，垂直与肋弓水平。侧卧位：仰卧位触诊不满意时，患者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈膝，手法和仰卧位相同，需要配合患者呼吸。脾大分度：轻，中，高度肿大
胆囊触诊：右侧腹直肌/右锁骨中线与肋缘交界处，手法同肝脏，墨菲征
腹部肿块：深部滑行触诊，＞2cm，鉴别腹部包块与腹内包块
液波震颤：被检者用右手掌尺侧缘贴于腹部正中，腹水量＞3000-4000ml，（水坑征＞120ml，移动性浊音＞1000ml）
振水音：听诊器置于上腹部，右手4指并拢，冲击胃部，听诊有无气液相撞的声音
腹部叩诊音：屈膝，多间接叩诊检查，左下腹开始，逆时针方向进行全腹壁叩诊，最后肚脐周围结束
肝脏叩诊：一般在右侧锁骨中线，分相对浊音界及绝对浊音界，从右侧锁骨中线第二肋开始向下叩诊，变浊为相对浊音界（第5肋间，即乳头下1肋间），变实为绝对浊音界，即为肺下界（第6肋间，乳头下2肋间），一般不做肝下界的叩诊，一般用触诊获得肝下界，从下自上沿右锁骨中线叩诊，由鼓音变浊为肝下界，正常人在右侧肋缘下不能叩及。肝上下径测量，叩诊获得肝上界/相对浊音界，触诊获得下界，连线即可，一般为9-11cm
移动性浊音：仰卧位，屈膝，肚脐向左叩诊，有液体时变为浊音，扳指不离开腹壁，右侧卧位，叩诊变为鼓音，称为移动性浊音阳性，继续向右叩诊，变为鼓音时，左侧卧位，回叩，变为鼓音。＞1000ml
肋脊角叩击痛：深面有肾脏，坐位，左手掌平放于肋脊角，右手握拳叩诊
膀胱叩诊：仰卧位，屈膝，站右侧，先视诊耻骨联合上方有无充盈，后触诊下腹部观察有无饱满感，都不能确诊有无尿储留时叩诊，从肚脐周围开始，腹中线向耻骨联合叩诊，直至由鼓音变成浊音，即为充盈膀胱上界，叩诊下腹两侧，变浊音即为两侧充盈膀胱的上界（女性需要与卵巢囊肿鉴别），女性排尿后再次叩诊以鉴别卵巢囊肿
听诊：仰卧位，屈膝，从上腹部至肚脐，到下腹部，脾区，左腹部，左下腹部，肝区，右腹部，右下腹部（顺序）
肠鸣音：屈膝，在右下腹听诊，＞1min，口述结果，正常4-5次/min，＞10次/分钟为亢进，3-5min都听不到为消失
腹部血管杂音
动脉性、静脉性杂音：肚脐周围或脐部两侧上方，汇报结果未闻及腹主动脉，肾动脉及静脉血管杂音，下腹部两侧：髂动脉杂音
神经系统
脑神经检查
运动功能检查
肌力
0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩
1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作
2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面
3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力
4级：能作抗阻力动作，但不完全
5级：正常肌力
肌张力
肌张力增高
肌张力降低
不自主运动
震颤
舞蹈样运动
手足徐动
共济运动
指鼻试验
跟膝胫试验
其他
快速轮替动作
闭目难立征
感觉功能检查
浅感觉检查：痛，温，触
深感觉检查：运动觉，位置觉，震动觉
复合感觉检查：皮肤定位觉，两点辨别觉，实体觉，体表图形觉
神经发射检查
浅反射
角膜反射
腹壁反射：仰卧位，屈膝，站右侧，先左后右，先上后下，由外向内划，双侧对比，钝头棉签轻划腹壁，相应肌肉收缩，对应反射中枢：上腹壁反射：胸髓7-8，中9-10，下11-12
提睾反射
跖反射
肛门反射
深反射
肱二头肌反射：患者屈肘，左手拇指置于股二头肌肌腱处，叩击拇指，肌肉收缩，颈髓5-6节
肱三头肌反射
桡骨膜反射
膝反射：坐位或仰卧位，左手置于被检者腘窝处轻托，右手持叩诊锤叩击，股四头肌肌腱，腰髓2-4节
跟腱反射/踝反射：左手背推足板，呈90°，叩诊跟腱，观察腓肠肌收缩，足向跖面屈曲，骶髓1-2节
阵挛
踝阵挛：提示腱反射极度亢进，锥体束受损表现
髌阵挛
病理反射：提示锥体束受损
Babinski征：左手扶踝关节上方，右手棉签划足底，正常为拇指屈曲，阳性为拇指背伸，余指扇形展开（1.5岁内可阳性）
Oppenheim征
Gordon征
Hoffmann征
脑膜刺激征
颈强直：仰卧，去枕，右手请按胸前，左手置于枕部，托住并左右转动头部，观察有无阻力，询问有无疼痛，托住颈部，被动屈颈，检查颈部紧张感及抵抗程度
Kernig征：仰卧，左手固定右侧膝关节，右手扶踝部，屈髋屈膝90°，右手抬高，膝关节伸直可达135°，锥体束受损者不能达到135°
Brudzinki征：仰卧，可不去枕，右手轻按胸前，左手颈部被动屈颈，观察有无屈髋屈膝动作
