艾滋病

•艾滋病是一种慢性而致命的传染性疾病，起因是感染了HIV病毒。 •艾滋病主要的传播途径是通过性接触传播、血液传播以及母婴直接传播，性传播是最主要的传播途径。 •艾滋病病毒通过特异性侵犯并破坏辅助性的T淋巴细胞，与此同时使体内的多种免疫细胞受到损害，最终并发各种严重的机会性感染疾病以及恶性肿瘤，所以也称获得性免疫缺陷综合征。 •制图不易，望您欢喜，谢谢。

艾滋病

• 概述
  • •因HIV感染引起的机体免疫功能缺陷. •主要预防措施为采取安全性行为方式. •疾病晚期会并发严重感染、恶性肿瘤. •无法治愈，可通过药物治疗控制进展.
  • 艾滋病是什么？
    • 艾滋病，又称为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是由于机体感染。 人类免疫缺陷病毒。(HIV)，亦称艾滋病病毒，而引发的全身性疾病。
    • 艾滋病病毒感染可导致人体不同程度的免疫功能缺陷， 未经治疗的感染者在疾病晚期易于升发各种严重感染和恶性肿瘤，最终导致死亡。
    • 本病具有传染性。
  • 艾滋病在人群中的发病情况是怎样的？
    • 流行情况
      • 艾滋病（AIDS）是一种危害性极大的传染病，男女均可发病，截至2017年底， 全球现存活HIV/AIDS患者3690万例；中国现存活HIV/AIDS患者758610例， 2017年新发现HIV/AIDS患者134512例(其中95％以上均是通过性途径感染)，当年报告死亡30718例。
    • 传染源
      • 感染HIV的人都是本病的传染源，包括HIV感染者和艾滋病患者。
    • 传播途径
      • HIV主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、脑脊液、 胸腹水、羊水和乳汁等体液中，其感染和传播途径包括：
        • •经性接触：包括不安全的同性、异性和双性性接触；
        • •经血液及血制品：包括共用针具静脉注射毒品、不安全规范的介入性医疗操作、纹身等；
        • •经母婴传播： 包括宫内感染、分娩时和哺乳传播。
    • 易感人群
      • 人群普遍易感，15~49岁发病者占80%。高危人群主要包括男男同性性行为者、 静脉注射毒品者、与HIV/AIDS患者有性接触者、多性伴人群、性传播感染(STI)群体等。
  • 艾滋病有哪些类型？
    • HIV病毒可分为HIV-1和HIV-2两型，我国以HIV-1为主要流行株。
    • 感染HIV病毒的患者根据不同的感染阶段，可分为HIV感染者(急性期、无症状期)及艾滋病患者(艾滋病期)。
• 病因
  • 艾滋病患病的唯一病因是HIV侵袭机体，造成感染。HIV主要侵犯人体的免疫系统， 最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。
  • 艾滋病的病因有哪些？
    • 艾滋病患病的基本病因是HIV侵袭人体，破坏CD4+T淋巴细胞(属于人体的免疫细胞)， 造成人体细胞免疫功能缺陷，抗感染和癌症的防御功能下降。
    • 有关HIV病毒的感染过程，现有以下几个阶段：
      • HIV进入人体后，在24~48小时到达局部淋巴结， 5天左右在血液中可以检测到病毒成分，继而发生病毒血症，导致急性感染。
      • 急性感染期CD4+T淋巴细胞会出现一过性迅速减少。
      • 大多感染者不经过特殊治疗，CD4+T淋巴细胞可自行恢复至正常水平或接近正常水平。
      • 但由于机体免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染， 未经治疗的患者会经历无症状感染期和有症状感染期两个阶段。
        • •无症状感染期：持续时间变化较大（数月至数十年不等），平均约6~8年， 无明显不适表现，仅血液检查提示为CD4+T淋巴细胞数量持续缓慢减少；
        • •有症状感染期：CD4+T淋巴细胞再次快速地减少时出现多种不适症状，多数感染者 CD4+T淋巴细胞计数在350个/ul以下。部分晚期患者甚至降至200个/μl以下，并快速减少。
      • 在临床上可表现为典型进展、快速进展和长期缓慢进展3种类型。
  • 艾滋病有哪些诱发因素？
    • 以下因素都是艾滋病病毒感染的相关高危因素，可增加患病风险。
      • 无保护的性行为，肛交比阴道性交风险更大。 我国男男性行为感染HIV者病情进展较快，感染后多数在4~5年进展到艾滋病期。 此外，多性伴者感染风险会增加。
      • 静脉注射药物或毒品者。
      • 与性传播感染(STI)群体有性接触。
• 症状
  • 艾滋病潜伏期平均6~8年，可短至数月，长达数十年。
  • 艾滋病有哪些典型症状？
    • 根据患感染后症状、体征的不同，可将HIV感染的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。
    • 艾滋病早期有哪些症状？
      • •艾滋病比较有代表性的早期症状，可以理解为其急性期表现的症状。
      • •急性期通常发生在初次感染HIV后2~4周。
      • •部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的症状， 大多数患者临床症状轻微，持续1~3周后缓解。
      • •此时的症状以发热最为常见，可同时伴有咽痛、盗汗、 恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状等。
      • •快速进展者在此期可能出现严重感染或者中枢神经系统症状体征及相关疾病。
    • 无症状期症状
      • •患者可从急性期进入无症状期，或无明显的急性期症状而直接进入无症状期。
      • •持续时间一般为6~8年。其时间长短与感染病毒的数量和类型、 感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。
      • •在无症状期，HIV在感染者体内不断复制，导致免疫系统受损。
      • •此期可出现淋巴结肿大等症状或体征，但一般不易引起重视。
    • 艾滋病期症状
      • •艾滋病期是感染HIV后的最终阶段。
      • •患者CD4+T淋巴细胞计数多＜200个/μl,血浆中的HIV病毒载量明显升高。
      • •主要表现为HIV相关症状、体征及各种机会性感染和肿瘤。
      • HIV感染后相关症状及体征
        • •主要包括：持续1个月以上的发热（>38℃)；盗汗； 腹泻(大便次数多于3次/天);6个月之内体重下降10％以上。
        • •部分患者表现为神经精神症状:如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。
        • •患者还可能出现持续性全身性淋巴结肿大:除腹股沟以外有两个或 两个以上部位的淋巴结肿大；淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；持续3个月以上。
  • 艾滋病可能有哪些伴随症状？
    • 在艾滋病期，患者常会伴有各种机会性感染和肿瘤，可累及呼吸系统、 中枢神经系统、消化系统、皮肤、眼部等，因而导致多种多样的伴发症状，常见如下。
    • 细菌感染
      • 由于艾滋病患者CD4+T淋巴细胞遭到大量破坏，因此易遭受各种细菌感染。
      • 这几种为典型感染：
        • •链球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等所致的细菌性肺炎。
        • •结核病是HIV/AIDS患者中最常见的细菌感染，占HIV感染者死因的首位。 艾滋病患者合并结核感染时，典型症状是全身性的播散性的多器官感染， 表现为发热、乏力、盗汗、体重下降、腹痛和腹泻，可有慢性咳嗽。
        • •肺孢子菌肺炎(PCB)是艾滋病患者最常见的机会性感染，又称卡氏肺孢子虫肺炎、卡肺。 PCP起病缓慢，主要表现为发热、慢性咳嗽、进行性呼吸困难。
    • 原虫感染
      • 患者易遭受多种原虫感染。
      • •刚地弓形虫感染：常发生在CD4+T淋巴细胞计数低下者。 最常见的是弓形虫脑病，症状是局部脑炎，发热、头痛、意识障碍，四肢活动障碍，视网膜脉络膜炎等。
      • •微小隐孢子虫感染：患者持续而严重的腹泻，吸收不良和体重减轻。
    • 病毒感染
      • 患者易遭受多种病毒感染。
      • •巨细胞病毒(CMV)感染：感染可累及多个脏器，且可能合并视网膜炎，严重时可导致患者死亡。
      • •单纯疱疹病毒(HSV)感染：主要引起黏膜和皮肤等部位疱疹， 且易形成疼痛明显的溃疡，严重者可出现疱疹性肺炎及脑炎。
      • •带状疱疹病毒感染：病变多发生在肋间神经及三叉神经部位，呈水疱样或伴有剧痛、溃烂或出血坏死。
      • •人类乳头瘤病毒(HPV)感染：可引起疣病或尖锐湿疣等。
    • 肿瘤
      • 艾滋病患者易患卡波西肉瘤(Kaposisarcoma)、淋巴瘤、宫颈侵袭性肿瘤等。
      • 卡波西肉瘤
        • •相关症状有可能作为艾滋病首发症状出现。
        • •其典型表现为下肢皮肤(足趾及腿部)和口腔黏膜皮损。
        • •随疾病进展，会出现多发的躯干对称性卵圆形皮损。
        • •在淋巴结、消化道和肺脏部位，可观察到深褐色或 紫红色的浸润斑或结节，可融合，且在表面形成溃疡并向四周扩散。
      • 淋巴瘤
        • 艾滋病患者还可出现全身各处的淋巴瘤， 如原发中枢神经系统的淋巴瘤、转移性淋巴瘤和皮肤的淋巴瘤等。
• 就医
  • 定期接受艾滋病病毒相关的检测。
    • •由于HIV感染者可维持数年不出现特异性症状，一旦发现明显症状很可能已经处于伴发严重感染及肿瘤的阶段，因此对于艾滋病病毒感染高危人群（详见流行病学）应考虑定期接受艾滋病病毒相关的检测。 •对于有过不安全性行为，使用过共用注射。器、针头等怀疑自己可能暴露于HIV的对象应积极到医院进行检查；对于已经确诊HIV的感染者，也应及时就医。确诊前，医生会结合患者自身情况评估问询患者是否有冶游史、家人是否患有艾滋病、是否有HIV暴露史等，如有必要，医生会安排患者进行HIV-1/2抗体检测，如阳性，需进一步行确证试验，该试验是HIV感染诊断的金标准。
  • 诊断流程
    • 医生会结合患者的流行病学史（如不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入不明血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、症状和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。其中，经过确证试验证实的HIV 抗体阳性是确诊HIV/AIDS所必要的。
  • 医生如何诊断艾滋病？
    • 急性期
      • 近期内有流行病学史或急性HIV感染综合征，HIV抗体筛查试验阳性和 HIV补充试验阳性（补充试验的核酸检测需两次HIV核酸检测阳性结果）。
    • 无症状期
      • 实验室检查患者HIV抗体阳性，伴或不伴流行病学史均可诊断。
    • 艾滋病期
      • HIV感染加以下各项中任何一项，即可诊断艾滋病或HIV感染。 CD4+T淋巴细胞数＜200个/μl的患者，也可诊断为艾滋病。
        • •原因不明的持续不规则发热38℃以上，>1个月；
        • •腹泻(大便次数多于3次/d),>1个月；
        • •6个月之内体重下降10％以上；
        • •反复发作的口腔真菌感染；
        • •反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；
        • •肺孢子菌肺炎(PCP);
        • •反复发生的细菌性肺炎；
        • •活动性结核和非结核分枝杆菌病；
        • •深部真菌感染；
        • •中枢神经系统占位性病变；
        • •中青年人出现痴呆；
        • •活动性巨细胞病毒感染；
        • •弓形虫脑病；
        • •马尔尼菲篮状菌病；
        • •反复发生的败血症；
        • •皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。
      • 15岁以下儿童
        • 符合其中一项者即可诊断：HIV感染和CD4+T淋巴细胞百分比25%(<12月龄）， 或＜20%(12~36月龄)，或＜15%(37~60月龄)，或CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl(5~14岁)；HIV感染和伴有至少一种儿童艾滋病指征性疾病。
  • 艾滋病去哪个科室就诊？
    • 由于疾病症状特异性不强，患者可能会先就诊于不同科室，确诊后主要就诊于感染科。
    • 同时，感染科、皮肤性病科可作为筛查是否有HIV病毒感染时的首选就诊科室。
  • 艾滋病有哪些相关检查？
    • HIV-1/2抗体检测：当该检测结果为阳性时，可以确诊。
    • CD4+T淋巴细胞检测：本项检查主要用于了解患者机体免疫状态， 以及病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果(如之前接受滋病抗病毒治疗)。
    • HIV核酸检测：机体感染HIV后，病毒会在血液中迅速增加。因此， 通过检查HIV核酸可以评估患者体内的病毒载量，进而评估病情的严重程度、判断治疗效果。
    • HIV基因型耐药检测：本项检测对医生选择适合患者的治疗方案具有参考意义。
    • 影像学检查：可用于对感染患者的并发症如肺孢子菌肺炎(PCP)进行诊断。
  • 艾滋病需要和哪些疾病区别？
    • 原发性CD4+T淋巴细胞减少症与继发性CD4+T 淋巴细胞减少的患者， 均可能出现与AIDS患者类似的感染症状，结合流行病学史、病史及实验室检查可有效鉴别。
• 治疗
  • 目前在全世界范围内仍缺乏根治HIV感染的有效药物。
    • •现阶段的治疗目标是最大限度和持久地抑制患者体内的病毒复制，使患者获得免疫功能重建并维持免疫功能，同时降低HIV感染与非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率。 •艾滋病的治疗强调综合治疗，包括：一般治疗、抗病毒治疗、恢复或改善免疫功能的治疗及机会性感染和恶性肿瘤的治疗。 •其中，抗病毒治疗多采用多种抗病毒药物联合治疗的高效联合抗反转录病毒治疗 (HAART)，又称为鸡尾酒疗法。
  • 艾滋病有哪些一般治疗措施？
    • •对HIV感染者或艾滋病患者均无须隔离治疗。
    • •对无症状HIV感染者，仍可保持正常的工作和生活。目前指南提倡发现即治疗， 对于病情控制者，可根据具体病情及患者个人意愿进行抗病毒治疗，并密切监测病情的变化。
    • •对艾滋病前期或已发展为艾滋病的患者，应根据病情注意休息，给予高热量、多维生素饮食。 不能进食者，应静脉输液补充营养。加强支持疗法，包括输血及营养支持疗法，维持水及电解质平衡。
  • 艾滋病有哪些药物治疗？
    • 由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效， 除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
    • 抗病毒药物
      • 目前国际上共有6大类30多种药物(包括复合制剂）可以治疗艾滋病， 分别为核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、 蛋白酶抑制剂(Pls)、整合酶抑制剂(INSTIs)、融合酶抑制剂(Fls)及CCR5抑制剂。
      • 国内的抗反转录病毒治疗药物有NRTIs、NNRTIs、Pls、INSTIs以及FIs五大类(包含复合制剂)。
      • 抗病毒治疗多采用多种抗病毒药物联合治疗的HAART方案， 成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案详见右表：
        • 药物缩写说明
          • •TDF——替诺福韦 •ABC——阿巴卡韦 •3TC——拉米夫定 •FTC——恩曲他滨 •TAF——丙酚替诺福韦 •AZT——齐多夫定 •EFV——依非韦伦 •LPV/r——洛匹那韦/利托那韦 •DRV/c——达芦那韦/考比司他 •DTG——多替拉韦 •RAL——拉替拉韦 •EVG/c——艾维雷韦/考比司他 •NVP——奈韦拉平 •RPV——利匹韦林
        • 方案中上标a、b、c特别标注说明
          • •a：用于 HLA-B*5701阴性者； •b：单片复方制剂； •c：对于基线CD4+T淋巴细胞＞250个/μl 的患者要尽量避免使用含NVP的治疗方案，合并丙型肝炎病毒感染的避免使用含NVP的方案； •d:RPV仅用于病毒载量＜105拷贝／ml和 CD4+T 淋巴细胞＞200个/μl的患者。
        • 此外，对于儿童及青少年开始HAART治疗的时机，推荐如下：
          • •10~18岁青少年
            • 所有患者不论临床分期及CD4+T淋巴细胞计数水平，均应进行HAART， 对于CD4+T淋巴细胞＜350个／ul的患者应优先尽快启动HAART;
          • •小于10岁的儿童
            • 不论临床分期及CD4+T淋巴细胞计数水平均应进行HAART， 对于以下情况应优先尽快启动HAART:
              • ①≤2岁的儿童；
              • ②>2~<5岁的儿童，CD4+T淋巴细胞≤750个/μl或CD4+T淋巴细胞百分比＜25%;
              • ③≥5岁的儿童，CD4+T淋巴细胞≤350个/μl。
  • 合并其他感染的治疗
    • 艾滋病患者如合并其他感染，单独接受上述药物治疗是不够的， 由于不同的艾滋病患者会感染不同类型的细菌、病毒，出现不同的症状， 所以需要结合患者的具体情况给予对应的治疗方案。
    • 患者主要可分为6种类型
      • 伴有结核病
        • 治疗药物有异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺， 根据情况也可选用对氨基水杨酸钠、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药物及链霉素等。
      • 伴有非结核分枝杆菌感染
        • 主要为鸟胞内分枝杆菌复合体（MAC）感染，MAC感染治疗首选方案为克拉霉素500mg/次， 2次/d（或阿奇毒素500mg/d)＋乙胺丁醇15mg/(kg.d)，同时联合应用利福布汀（300~600mg/d)。 其他分枝杆菌感染的治疗需根据具体鉴定的菌种以及药敏检测结果采取相应的治疗措施。
      • 伴有巨细胞病毒(CMV)感染
        • 更昔洛韦5.0~7.5mg/kg，静脉滴注，每12小时1次，14~21d；然后5mg/(kg.d)序贯维持治疗。
        • 也可使用腾甲酸钠180mg/(kg.d)，分2~3次用（静脉应用需水化）, 2~3周后改为90mg/(kg.d)，静脉滴注，1次/d。
      • 伴有单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染
        • 主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、 伐昔洛韦和腾甲酸钠，不同部位和类型的感染，治疗疗程不同。
      • 伴有弓形虫脑病
        • 病原治疗首选乙胺嘧啶(负荷量100 mg,口服， 2次/d，此后50~75mg/d维持)+磺胺嘧啶(1.0~1.5g，口服，4次/d)。
        • 替代治疗方案为SMZ-TMP(3片，口服，3次/d)联合克林霉素 (600mg/次，静脉给药，每6小时给药1次)或阿奇霉素(0.5g/d)，疗程至少6周。
        • 对症治疗包括降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。
      • 伴有真菌感染
        • 包括念珠菌、新型隐球菌等感染。
        • 上述类型的患者需要遵循医生给予的具体治疗方案，与抗病毒疗法同时治疗。
        • 在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测， 以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应， 以及是否产生耐药性等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。
  • 暴露后预防
    • 假如发生HIV暴露，应对伤口进行紧急处理，并应用HIV阻断药进行阻断。
    • HIV阻断药可在当地疾病控制中心或医院进行购买。
    • HIV暴露后预防性用药原则
      • •治疗用药方案
        • 首选推荐方案为TDF/FTC +RAL或DTG等INSTIs；根据当地资源，如果INSTIs不可及， 可以使用Pls如LPV/r和DRV/r；对合并肾脏功能下降者，可以使用AZT/3TC。
      • •开始治疗用药的时间及疗程
        • 在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2h内）进行预防性用药， 最好不超过24h，但即使超过24h，也建议实施预防性用药。用药疗程为连续服用28d。
    • IHIV暴露后的监测
      • 发生HIV职业暴露后立即、4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。
      • 一般不推荐进行HIVp24抗原和HIV RNA测定。
• 预后
  • HIV/AIDS目前无法治愈，积极有效的治疗可以帮助HIV感染者延缓疾病进程， 但如果患者无法耐受药物或不能按时、坚持服药，感染者免疫功能缺陷进一步加重， 加快进展到艾滋病期的进程，将会导致严重并发症，最终导致死亡。
  • 艾滋病能治愈吗？
    • 虽然有极个别的治愈病例的报道，但目前普遍认为艾滋病不可治愈，不过， 如果发现的早，且进行了及时、规范的治疗，艾滋病患者的寿命已经可以接近正常人群。
  • 危害性
    • 艾滋病可使人体产生严重的免疫缺陷，从而很容易患细菌（包括结核)、病毒、真菌、 寄生虫等感染，由于缺乏免疫力的抵抗，感染将更难治愈，并可导致患者死亡。
    • 同样，由于免疫缺陷，艾滋病还可使人更易患恶性肿瘤，从而导致患者死亡。
    • 由于艾滋病可通过性及血液传播，加上社会对艾滋病的恐惧， 会使因此艾滋病患者的生活、婚姻、工作、社交诸多方面都受到很大的限制。
  • 艾滋病可能有哪些并发症？
    • •机会性感染类疾病： 细菌、病毒、原虫感染等各类机会性感染，最终患者可因各系统衰竭而死亡。
    • •各类机会性肿瘤：是艾滋病患者最终死亡的重要原因。
• 日常
  • 艾滋病患者首先要积极接受治疗，避免病情进一步发展； 其次要保持良好的心态，维持正常工作和学习的状态，不要自暴自弃，也不要情绪激动； 最后，远离HIV暴露场所和可能感染其他疾病的环境。
  • 艾滋病如何家庭护理？
    • 使患者处于相对无菌的环境，尽量远离动物宠物，冬季注意保暖防止感冒等。
  • 艾滋病患者日常生活管理要注意什么？
    • 艾滋病患者的饮食对艾滋病本身并无实际意义，但仍需注意饮食的卫生， 并且尽量避免食用生冷、刺激性、质硬饮食，以减少消化道、呼吸道感染的风险。
  • 艾滋病病情需要日常监测哪些指标？
    • HIV感染者一旦发生发烧、头晕、心率加快、脉搏异常等症状，需要立即就医。
  • 艾滋病有哪些特殊注意事项？
    • •患者需注意远离HIV暴露场所，避免与其他传染病患者接触，以防加重免疫系统负担。
    • •无论因何种原因就医，为保护好自身及他人，应将感染或者发病的事实如实告知接诊医生。
  • 艾滋病怎么预防？
    • 目前尚无有效的HIV疫苗可以预防HIV感染或延缓艾滋病进展。
    • 切断艾滋病的传播途径，是预防和控制艾滋病的重要方式。
    • 切断传播的具体途径有：
      • •切断HIV传染的性接触传播。正确使用安全套，进行安全性行为。
      • •拒绝毒品，不共用针具。
      • •避免医源性艾滋病传播。在医疗操作中避免不必要的注射与输血。
      • •阻断HIV的母婴传播途径。在产妇孕检中，发现HIV感染，不论其CD4+T淋巴细胞多少， 均应在其生产前给予合适的抗病毒药物，进行治疗及胎儿预防性治疗，对HIV 的传播起到一定的阻断作用。
      • •通过服用抗病毒治疗药物结合安全的性行为措施， 即暴露前预防（PrEP）措施可降低高危人群HIV感染的风险。