循环系统-医学考研西医综合

本图以十三五规划教材(九版)和最新考试大纲为基础，整合了包括《生理学》《病理学》《内科学》《外科学》《诊断学》的知识为一体，适合二轮拉通复习时使用，结合了《贺银成》《傲视天鹰》和医考帮的一些精辟总结，帮助快速建立知识连贯性、记忆考点。购买后可自行修改，节省宝贵备考时间。

循环系统

• 心电轴及导联
• 心律失常
  • 正常人：房早/房颤；室上速/文氏阻滞；室早；
  • 传导阻滞
    • 窦--房
      • 一度(一个也不漏)：心电图看不到窦房结电活动，就不知道是传导阻滞还是窦房结放电迟了；
      • 二度
        • PP间期变化
          • 莫氏Ⅰ型(文氏)
            • PP逐渐缩短，直至一次长PP间期；
          • 莫氏Ⅱ型
            • 长PP为基本PP的整倍数；
      • 三度(一个也不传)：心电图看不到窦房结电活动，就难鉴别是传导阻滞还是窦性停搏；
    • 房--室
      • PP没问题
      • 一度(一个也不漏)
        • PR>0.2s且固定不变；
      • 二度
        • P-R是否变化
          • 莫氏Ⅰ型(文氏)
            • RR逐渐缩短，直至一次长RR间期；
          • 莫氏Ⅱ型
            • PR恒定，部分P后无QRS；
      • 三度(一个也不传)
        • 大炮音；房/室自成规律，房率>心率；
    • 治疗
      • 一度、文氏
        • 心率ok：不治
        • 有症状/心率慢：阿托品/肾上腺素(抑制迷走/兴奋交感)
      • 二度Ⅱ型、三度
        • 起搏
  • 折返
    • 房室结折返(室上速)
      • 折返快，逆行上传的P波藏在QRS内；QRS时限正常；
    • Kent束(预激)
      • 折返时间长，逆行上传的P波在QRS之后；QRS时限不对(不是从正常路径下传的，是Kent束下传的)
  • 房性
    • 房速
      • P波有基线，但P波不对：不是窦房结的，是心房的， *还可能是多个位置的→表现为多个导联的P波形状/方向不一样(而窦速的P波形态是正常的/一样的)；
    • 房扑
      • F波是规律的(多是单源的)
    • 房颤
      • f 波是不规则的(多源的)；
• CHD
  • CIS 慢性心肌缺血S.
    • 稳定型心绞痛 (劳力性心绞痛)
      • 诊断
        • 劳力负荷增加时，持续数分钟(不超过半小时)，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失
        • 心电图负荷试验：心绞痛+ST压低 持续两分钟
        • ST段压低≥0.1mV/倒置
          • 冠脉造影CAG：直径减少≥70%会严重影响血供
      • 治疗
        • 发作期：休息+硝酸酯制剂
        • 缓解期
          • 1.调整生活方式
          • 2.药物
            • 改善缺血 减轻症状
              • β受体拮抗剂
              • 硝酸酯类
              • CCB
                • 减少氧耗
                • 扩张冠脉，接触痉挛
                • 扩张周围血管
                • 减慢窦房结心率和房室传导
            • 预防梗死 改善预后
              • 抗血小板
                • COX抑制剂：阿司匹林、吲哚布芬
                • P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷
              • 降低LDL-C
                • 他汀类：TC和LDL-C
                • 贝特类：甘油三指升高为主型
              • ACEI/ARB
              • β受体拮抗剂
          • 3.血管重建术
            • PCI(经皮冠脉介入)+CABG(冠脉旁路移植)
    • 隐匿型冠心病
      • 无症状、但缺血
    • 缺血性心肌病
      • 长期缺血→心肌弥漫性纤维化
  • ACS 急性冠脉S.
    • 禁用: 二氢吡啶类 (硝苯地平→降低外周血压更明显→反射性心率加快收缩增强，增加耗氧)
    • UA/NSTEMI
      • 禁用：溶栓(溶的是纤维蛋白，而这是白色血栓)
      • 诊断
        • 数十分钟，休息时可发生，劳力负荷终止后不缓解，可有异常心音
        • ST段抬高/压低，或T波倒置
        • 心肌损伤标志物：cTnT,cTnI或CK-MB
      • 治疗
        • 原则：即刻缓解缺血、预防严重不良后果
        • 一般治疗/抗缺血/抗血小板(阿司匹林+氯吡格雷>12个月)+抗凝/调脂/ACEI+ARB/血管重建术
      • 变异型心绞痛
        • 禁用：β受体拮抗剂 (首选CCB) 但：其他心绞痛可以使用β受体阻滞剂，是因为“减慢心率和收缩力带来的对供血需求减少作用”更大。
        • 由冠脉痉挛引起，β2受体使冠脉扩张，使用β受体阻滞剂会加重冠脉痉挛。
        • 静息心绞痛(休息时发生，>20min)，一过性ST段动态改变，硝酸甘油无效
    • STEMI
      • 诊断
        • 临床
          • 冠脉闭塞；20~30min或以上；休息/硝酸甘油不缓解；多于清晨/安静时； 全身症状/胃肠道/心律失常最多见(室性最多)/低血压与休克/心衰/房颤是早期主要死因
        • 心电图
          • 特征性改变
            • 病理性Q波：透壁心肌坏死区
            • ST段弓背向上型抬高：坏死区周围心肌损伤区
            • T波倒置：损伤区周围心肌缺血区
          • 动态性改变
            • 超急性期(<数h)：无异常/异常高大两肢不对称的T波
            • 急性期(>数h)：ST段弓背向上型抬高
            • 亚急性期(数d~2w)：ST段抬高；之后逐渐回到基线水平
            • 慢性期(数w~数m)：T波呈V型倒置
        • 定位+定范围
          • P238表
        • 生化
          • 血常规(24-48h)
            • WBC(10-20)/中性粒/血沉/C反应蛋白/游离脂肪酸↑；嗜酸粒↓
          • 心肌坏死标记物
            • 肌红蛋白Mb：2/12/24~48
              • 最早、高敏感；不特异
            • 肌钙蛋白I：3~4/11~24/7~10
              • 高特异、敏感；较晚，对诊断新梗死不利
            • 肌钙蛋白T：3~4/24~48/10~14
            • 肌酸激酶同工酶CK-MB：4/16~24/3~4
              • 较早(<4h)；反映范围；判断溶栓
      • 并发症
        • 乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合症(Dressler's)
      • 治疗
        • 强调：早发现(就地处理)、早住院；
        • 原则：尽快恢复心肌血流灌注(到院30min内开始溶栓/90min内开始介入)
        • 方式
          • 1.监护和一般治疗
            • 建立静脉通道
          • 2.解除疼痛
            • 吗啡/哌替啶、硝酸酯、β受体拮抗剂
          • 3.抗血小板+抗凝
          • 4.再灌注 (<3-6h)
            • 经皮冠脉介入
              • 120min内能完成者→首选；否则首选溶栓
            • 溶栓
              • 适应证
                • <12h
                  • <75岁
                    • ≥2个相邻ST段抬高
                    • AMI伴左束支传导阻滞
                  • >75岁
                    • ST显著抬高→慎重可考虑
                • 12~24h
                  • 进行性缺血性胸痛、广泛ST抬高
              • 禁忌症：出血相关、手术、创伤、主动脉夹层、中枢疾病
            • 紧急冠脉旁路移植术CABG
              • 介入+溶栓失败者，6-8h内紧急手术
          • 5.ACEI/ARB
          • 6.调脂
          • 7.抗心律失常和传导障碍、抗休克/心衰
          • 8.右室心肌梗死的处理：无左心衰时，宜补液+多巴酚丁胺。不宜利尿。
          • 9.康复和出院后治疗
• 心血管药物
  • 正性肌力药
    • 洋地黄
      • 作用(抑制钠泵)
        • 1.正性肌力：升高细胞内Ca浓度
        • 2.抑制传导
        • 3.迷走兴奋
        • 4.减少Na的重吸收、抑制肾素分泌
      • 适应证：伴有快速房颤/房扑的收缩性心力衰竭 (二尖瓣或主动脉病变、陈旧性心肌梗死、高血压性心脏病、扩心病[首选B阻])
        • [冠心病+房颤+心衰]首选药
      • 禁忌症
        • 预激综合征
        • 传导阻滞
        • 肥厚型心肌病
          • 可用于扩张型心肌病
        • 24小时内心肌梗死
      • 中毒
        • 诱因：注射钙剂(拮抗钠泵)、低血钾(钾通道关闭)、低血镁、心肌缺血缺氧、甲功减退、肾功不全(排泄)、低体重、药物(利血平、胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁)
        • 常见：室性期前收缩
        • 特征表现：快速房性心律失常伴传导阻滞
          • 抑制钠泵→兴奋性增高/传导性降低
        • 处理
          • 立即停药；血钾低则补钾，不低则利多卡因/苯妥英钠
          • 禁用电复律(抑制钠泵→兴奋性增高)
    • 多巴胺/多巴酚丁胺
      • 较小剂量→D受体：降低外周阻力，扩肾/冠脉/脑血管
      • 中等剂量→β1/β2受体
      • 大剂量→α受体
  • 利尿药
    • 袢利尿剂
      • 适应证：肾功能不全者；慢性心衰急性发作；明显液体潴留。 (作用强大且不受酸碱影响；线性关系；剂量不受限制)
        • 易致低钾血症
    • 噻嗪类
      • 适应证：轻度液体潴留，要求肾功能正常
      • 禁忌症：高尿酸血症
      • 仍适用于合并肥胖和糖尿病的高血压←虽然长期大剂量使用影响糖脂代谢
    • 保钾类
      • 螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶、阿米洛利
  • RAAS抑制剂
    • ACEI
      • 机制
        • (-)AngⅡ→(-)RAAS
          • 肾功能一过性恶化→高血钾、血管源性水肿
            • 高血钾、高肌酐禁用
          • 扩血管
            • 低血压、肾动脉狭窄禁用
          • 减少尿蛋白→保护肾功能
        • 缓激肽↑
          • →NO、PGE→扩血管
          • 刺激性干咳
        • 改善胰岛素抵抗
          • 适用于糖尿病
        • 改善心室重塑
          • 改善预后
        • 致畸
          • 孕妇禁用
    • ARB
      • 副作用少；起效慢3-4w；持久且平稳；剂量宽
      • 降尿酸→治疗痛风
  • β受体拮抗剂
    • 与ACEI有协同作用(β-R→球旁细胞→肾素)
    • 强调体重恒定
      • 液体潴留时使用→心衰恶化(此时+利尿剂使用)
      • 液体不足时使用→低血压
    • 禁忌症：变异型心绞痛、严重周围血管疾病(如雷诺病)、重度急性心衰； 支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。
      • 增加胰岛素抵抗，但糖尿病不是禁忌
  • CCB
    • 优势
      • 老年人；高钠摄入与NSAIDs不影响疗效(减少肾小管Na重吸收)；嗜酒病人；合并糖尿病/冠心病/外周血管病人；抗AS；变异型心绞痛/孕妇降压首选药
        • 冠心病+高血压首选
    • 二氢吡啶类 (反射性交感兴奋)
      • 硝苯地平
        • 外周扩血管作用明显→反射性交感增强→禁用于心绞痛
    • 非二氢吡啶类 (交感抑制)
      • 维拉帕米/地尔硫卓
        • 抑制心肌收缩/传导→禁用于心衰/窦房结病变/传导阻滞
        • 扩小动脉
  • 其他扩血管药物
    • 硝普钠
      • 静脉+动脉
      • 适用：各种高血压急症
      • 注意：长期大剂量使用/肾功能损害→硫氰酸中毒
    • 硝酸酯类
      • 小剂量(1~3mg/h)：扩小静脉，降低前负荷
      • 中剂量(3~7mg/h)：扩动脉，改善冠脉血流
      • 大剂量(7~12mg/h)：扩阻力血管(小、微A)
      • 适用：1.高血压急症伴心衰；2.ACS
    • 交感
      • 交感抑制剂：利血平，因降压作用缓慢，禁用于高血压急症
      • α1拮抗：**唑嗪// α2拮抗：育亨宾// α1和α2拮抗：酚妥拉明
• 动脉瘤
  • 分类
    • 腹主A
      • 最常见；直径>1.5倍；可形成下腔静脉瘘/消化道瘘；
      • 手术指征：直径≥5cm；直径<5cm但不对称易破裂者；疼痛/压迫/栓塞/感染；
    • 周围A
      • 股A/腘A.最常见；老年人→粥样硬化→真性动脉瘤；年轻人→损伤/感染/动脉炎→假性动脉瘤；
      • 治疗：切除动脉瘤+动脉重建术；
    • 内脏A
      • 脾A.最常见；与妊娠/胰腺炎/门脉高压/损伤有关；
      • 手术指征：瘤体>2cm且增大趋势；准备妊娠或妊娠期间；
  • 表现：搏动性肿物+疼痛+压迫+远端缺血+栓塞+破裂;
  • 检查：超声筛查；CT及三维重建；DSA最有价值。
• 高血压
  • 普通高血压：脑是最常见/最主要死因
  • 恶性高血压(急进性高血压)：肾脏是最严重，肾衰竭是主要死因；
• 调节活动
  • 容量(心肺)感受性反射
    • 容量↑→心房壁→交感抑制/迷走兴奋+外周阻力↓/ADH↓/醛固酮↓；
  • 压力感受性反射
    • 颈动脉窦+主动脉弓；快速调节；
  • 化学感受性反射
    • 缺氧/失血/窒息/血压过低/酸中毒等→交感缩血管中枢→(骨骼肌+大部分内脏血管收缩)&(心脑血管无变化或微舒张)→血流重新分配；
  • 轴突反射
    • 皮肤伤害性刺激→末梢分支处传至其他分支→受刺激部位邻近微动脉舒张→局部皮肤红晕；
  • 乙酰胆碱
    • 负性变时
      • 窦房结自律性降低：4期钙T通道和Tf通道内流减少→去极化减慢；Ik外流增加→超极化；
    • 负性变力
      • 心肌2期钙L通道内流减少；
    • 负性变传导
      • 房室交界区0期钙L内流减少→0期去极化速度和幅度减小→房室交界区(而非心肌)AP延长；
  • 交感兴奋
    • α受体→冠脉收缩
    • β-1受体→耗氧增加→代谢产物增多→冠脉舒张；
    • β-2受体→冠脉舒张；(联系变异性心绞痛)
    • 总体使冠脉血流增多
      • 交感兴奋→β2舒张为主
      • 增加外周阻力→冠脉压力也增加
      • 减慢心率→延长心舒期
      • 增强心肌代谢活动→腺苷/乳酸/H+等舒张冠脉
  • 肾上腺素
    • 小剂量(β1+β2)
      • β1
        • 心脏
      • β2
        • 骨骼肌+肝血管+冠脉
    • 大剂量(α+β)
      • α
        • 皮肤+肾(内脏)+胃肠道
    • 肾上腺素可在不增加或降低外周阻力的情况下增加心输出量；
  • 多巴胺
    • 小剂量<10
      • β1
        • 抗休克用小剂量
      • 多巴胺受体
        • 舒张肾/胃肠道等内脏器官血管
    • 大剂量
      • 同时兴奋α受体
  • 自主神经
    • 迷走
      • 胆碱能
        • M舒张→冠脉/皮肤黏膜/脑血管/腺体/外生殖器；
      • 肽能
        • 前馈→VIP/NO→胃容受性舒张；
      • 蛙皮素
        • →G细胞→促胃液素；
    • 交感
      • 胆碱能
        • M舒张→骨骼肌血管舒张；M→温热性发汗；
      • 肾上腺素能
        • β2舒张→骨骼肌血管/支气管平滑肌/逼尿肌/无孕子宫；
        • α1→精神性发汗
        • 不吃(胃肠括约肌收缩+平滑肌舒张)；不尿(尿道括约肌收缩+逼尿肌舒张)
• 微循环
  • 组成
    • 迂回通路
      • 营养通路，物质交换的主要场所；
    • 直捷通路
      • 保证回心血量+少量物质交换；
    • 动-静脉短路
      • 体温调节；无物质交换功能/非营养；
  • 调节
    • 微动脉/微静脉
      • 神经为主
    • 后微动脉/毛细血管前括约肌
      • 局部代谢产物为主
• 右室薄/收缩力有限，利尿后前负荷无法维持→肺缺血→死亡
• 硝酸酯类可缓解 一个月内新发的或明显恶化的劳力性心绞痛也属UA
• 阿司匹林：COX-TXA2-聚集 氯吡格雷：P2Y12-ADP-活化