诊断学—神经系统检查

诊断学神经系统检查重难点，将知识点进行了归纳和整理，帮助学习者理解和记忆。直击重点，可以作为学习笔记和复习资料，帮助大家系统地回顾和巩固所学知识，知识点系统且全面，希望对大家有所帮助！

神经系统检查

• 脑神经检查
  • I—嗅神经
    • 检查方法
      • 检查前先确定病人是否鼻孔通畅，有无鼻黏膜病变
      • 嘱病人闭目，依次检查双侧嗅觉
      • 先压住一侧鼻孔，用病人熟悉的+无刺激气味物品置于另一鼻孔下，让病人辨别
      • 另一侧同法，双侧对比
    • 注意
      • 不能用直接刺激三叉神经末梢的挥发性液体：酒精、氨水、甲醛
    • 嗅觉功能障碍
      • 同侧嗅神经受损
  • II—视神经
    • 视力
    • 视野
    • 眼底
  • III—动眼神经、IV—滑车神经、VI—展神经（合称—眼球运动神经）
    • 眼球向内、向上、向下障碍—III受损
    • 眼球向下及向外障碍—IV受损
    • 眼球向外障碍—VI受损
    • 瞳孔反射异常—II或III受损
    • 麻痹性斜视—眼球运动神经的麻痹
    • 复视—单侧眼球运动神经的麻痹
  • V—三叉神经
    • 包括
    • 内容
      • 面部感觉
        • 检查方法
          • 嘱病人闭眼，针刺检查痛觉+棉絮检查触觉+盛有冷热水的试管检查温度觉
          • 两侧及内外对比，观察病人感觉反应，同时确定感觉障碍范围
      • 角膜反射
        • 检查方法
          • 嘱病人睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从病人视野外接近并轻触外侧角膜
            • 正常反应—被刺激侧迅速闭眼（直接角膜反射）、对侧也闭眼（间接角膜反射）
            • 三叉神经病变（传入障碍）—直接和间接角膜反应均消失
            • 患侧面神经瘫痪（传出障碍）—直接反射消失、间接反射存在
      • 运动功能
        • 检查方法
          • 检查者双手触按病人颞肌、咀嚼肌，嘱病人做咀嚼动作，对比双侧肌力强弱
          • 嘱病人做张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准，观察张口时下颌有无偏斜
            • 患侧三叉神经受损→患侧咀嚼肌肌力减弱萎缩→下颌偏向患侧
  • VII—面神经
    • 功能
      • 支配面部表情肌，舌前2/3味觉
    • 运动功能
      • 检查方法
        • 首先观察双侧额纹、睑裂、鼻唇沟、口角是否对称
        • 嘱病人做皱额、闭眼、露齿、微笑动作
      • 病理表现
        • 一侧面神经周围性（核或核下性）损害
          • 病侧额纹减少，眼裂增大，鼻唇沟变浅
          • 不能皱额、闭眼，口角歪向健侧
        • 中枢性（核上）损害
          • 上半部面肌（皱额、闭眼）无影响
          • 病灶对侧下半部表情肌瘫痪
    • 味觉检查
      • 检查方法
        • 嘱病人伸舌，将少量不同味感的物质以棉签涂于一侧舌面测试味觉
        • 病人不能讲话、缩舌和吞咽，用手指指出事先写在纸上的酸、天、苦、咸
        • 先试可疑侧，再试健侧
        • 每种味觉试验结束后，用水涮口，再测试下一种味觉
      • 面神经损害者舌前2/3味觉丧失
  • VIII—位听神经
    • 听力检查
    • 前庭功能检查
      • 检查方法
        • 询问病人有无眩晕、平衡失调、检查有无自发性眼球震颤
        • 通过外耳道灌注冷、热水试验/旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致眼球震颤反应减弱或消失
  • IX—舌咽神经、X—迷走神经
    • 运动
      • 检查方法
        • 病人有无发音嘶哑或完全失音，是否呛咳或吞咽困难
        • 病人张口发“啊”悬雍垂是否居中，两侧软腭上抬是否一致
      • 一侧神经损伤→该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧
      • 双侧神经损伤→悬雍垂居中，双侧软腭上抬受限
    • 咽反射
      • 检查方法
        • 压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者咽部肌肉收缩、舌后缩+恶心反应
      • 神经损害者患侧反应迟钝或消失
    • 感觉
      • 舌咽神经损害→舌后1/3味觉减退
  • XI—副神经
    • 检查方法
      • 观察胸锁乳突肌及斜方肌是否萎缩
      • 嘱病人做耸肩及转头运动，给予一定阻力，比较两侧肌力
    • 副神经损害→不能耸肩，不能向对侧转头
  • XII—舌下神经
    • 检查方法
      • 嘱病人伸舌，注意有无偏斜、舌肌萎缩、肌束颤动
    • 单侧舌下神经麻痹→伸舌舌尖偏向患侧
    • 双侧舌下神经麻痹→不能伸舌
• 运动功能检查
  • 肌容积
    • 肌肉的体积
  • 肌力
    • 肌肉运动时的最大收缩力
    • 检查方法
      • 令病人做肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力
    • 六级分级法
      • 0级—完全瘫痪，测不到肌肉收缩
      • 1级—仅测到肌肉收缩，但不能测到动作
      • 2级—肢体在床面上能水平移动，但不能抬离床面
      • 3级—肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力
      • 4级—能做抗阻力动作，但不完全
      • 5级—正常肌力
    • 临床意义
      • 单瘫
        • 单一肢体瘫痪
        • 脊髓灰质炎
      • 偏瘫
        • 一侧肢体瘫痪，常伴有同侧脑神经损伤
        • 颅内病变、脑卒中
      • 交叉性偏瘫
        • 一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损伤
        • 脑干病变
      • 截瘫
        • 双侧下肢瘫痪，脊髓横贯性损伤的结果
        • 脊髓外伤、炎症
  • 肌张力
    • 静息状态下肌肉的紧张度和被动运动时遇到的阻力，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应
    • 肌张力增高
      • 触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加
      • 痉挛状态/折刀现象
        • 触摸肢体，起始阻力大，终末突然阻力减弱
        • 锥体束损伤
      • 铅管样强直
        • 伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是一致的
        • 椎体外系损伤
    • 肌张力降低
      • 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大
      • 下肢运动神经元病变（周围神经炎、脊髓前角灰质炎）、小脑病变、肌源性病变
  • 不自主运动（椎体外系损害）
    • 病人意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作
    • 震颤
      • 静止性震颤
        • 静止时表现明显，在运动时减轻，睡眠时消失 伴肌张力增高
        • 帕金森病
      • 动作性震颤（意向性震颤）
        • 震颤在休息时消失，动作时发生，越近目的物越明显
        • 小脑疾病
    • 舞蹈样动作
      • 儿童期风湿性舞蹈病
    • 手足徐动
      • 脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性
  • 共济运动
    • 指鼻试验
      • 方法
        • 嘱病人先以示指接触距其前方0.5m检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖
        • 由慢到快，先睁眼，后闭眼，重复进行
      • 小脑半球病变→同侧指鼻不准
      • 睁眼时指鼻准确，闭眼时障碍→感觉性共济失调
    • 跟-膝-胫试验
      • 方法
        • 嘱病人仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动
        • 先睁眼、后闭眼重复进行
      • 小脑损害→动作不稳
      • 感觉性共济失调→闭眼时足难以寻到膝盖
    • 快速轮替动作
    • 闭目难立征
      • 方法
        • 嘱病人双足并拢站立，双手向前平伸，闭目，观察其姿势平衡
      • 阳性
        • 身体摇晃或倾斜
      • 提示
        • 小脑病变
        • 感觉性共济失调（睁眼正常，闭眼站立不稳）
• 感觉功能检查
  • 浅感觉检查
    • 痛觉
      • 方法
        • 用别针的针尖和针帽交替均匀轻刺病人皮肤，询问病人是否疼痛
        • 注意两侧对称比较
        • 记录痛感障碍类型（正常、过敏、减退或消失）与范围
      • 脊髓丘脑侧束损伤
    • 触觉
      • 方法
        • 用棉签轻触病人皮肤或黏膜，询问有无感觉
      • 脊髓丘脑前束和后索损伤
    • 温度觉
      • 方法
        • 用热水或冷水的玻璃试管交替接触病人皮肤，嘱病人辨别冷、热感
      • 脊髓丘脑侧束损伤
  • 深感觉检查
    • 运动觉
      • 方法
        • 检查者轻轻夹住病人的手指或足趾，上或下移动，令病人说出“向上”或“向下”
      • 运动障碍
        • 后索病变
    • 位置觉
      • 方法
        • 检查者将病人肢体摆成某一姿势，请病人描述该姿势或用对侧肢体模仿
      • 后索病变
    • 震动觉
      • 方法
        • 用震动的音叉柄置于骨突起处，询问有无震动感觉
      • 后索病变
  • 复合感觉检查
    • 皮肤定位觉—皮质病变
    • 实体觉—皮质病变
    • 两点辨别觉—额叶病变
    • 体表图形觉—丘脑水平以上病变
• 神经反射检查
  • 浅反射
    • 角膜反射
    • 腹壁反射
    • 提睾反射
    • 跖反射（骶髓1～2）
    • 肛门反射（骶髓4～5）
  • 深反射
    • 反射强度分级
    • 肱二头肌反射（颈髓5～6）
    • 肱三头肌反射（颈髓6～7）
    • 桡骨膜反射（颈髓5～6）
    • 膝反射（腰髓2～4）
    • 跟腱反射/踝反射（骶髓1～2）
    • 阵挛
      • 椎体束以上病变导致深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩
  • 病理反射
    • 椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射
    • 1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射
    • Babinski征
      • 方法
        • 取位与检查跖反射一样，用竹签沿病人足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧
      • 阳性—踇趾背伸，余趾扇形展开
    • Oppenheim征
      • 方法
        • 检查者弯曲示指与中指，沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压
      • 阳性—踇趾背伸，余趾扇形展开
    • Gordon征
      • 方法
        • 手以一定力量捏压腓肠肌
      • 阳性—踇趾背伸，余趾扇形展开
    • Hoffman征
      • 方法
        • 检查者左手持病人腕部，右手中指与示指夹住病人中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位
        • 以拇指迅速弹刮病人中指指甲
      • 阳性—其余四指掌屈反应
  • 脑膜刺激征
    • 见于—脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高
    • 颈强直
      • 方法
        • 病人仰卧，检查者一手托病人枕部，另一手置于胸前作屈颈动作
      • 阳性—屈颈时抵抗力增强
    • Kernig征
      • 方法
        • 病人仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角
        • 检查者将病人小腿抬高伸膝
      • 正常—膝关节伸达135度以上
      • 阳性—伸膝受阻+伴疼痛+屈肌痉挛
    • Brudzinski征
      • 方法
        • 病人仰卧，下肢伸直，检查者一手托起病人枕部，一手按于其胸前
      • 阳性—头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲
• 自主神经功能检查
  • 眼心反射
  • 卧立位试验
  • 皮肤划痕试验
  • 竖毛反射
  • 发汗试验
  • Valsalva动作