诊断学—心电图

诊断学心电图重难点，将知识点进行了归纳和整理，帮助学习者理解和记忆。直击重点，可以作为学习笔记和复习资料，帮助大家系统地回顾和巩固所学知识，知识点系统且全面，希望对大家有所帮助！

心电图（ECG）

• 原理
• 心电图各波段组成和命名
• 心电图导联体系
• 心电图的测量和正常数据
• 正常心电图波形
• 心房肥大和心室肥厚
• 心肌缺血与ST-T改变
• 心肌梗死
  • 基本图形及机制
    • 除极不耗能，复极耗能
    • 缺血型（最早）
      • 最早出现在心内膜下肌层→高耸T波
      • 心外膜下肌层→倒置T波
      • 缺血使得心肌复极时间延长→QT间期延长
    • 损伤型（中间）
      • 面向损伤心肌的导联—ST段抬高
    • 坏死型（最晚）
      • 机制
        • 除极向量背离坏死区
        • 心肌梗死主要发生在室间隔、左心室壁心肌→起始0.03s除极向量背离坏死区
      • 表现
        • 面向坏死区的导联—病理性Q波（时限≥0.03s，振幅≥1/4R）/QS波
      • 产生条件
        • 梗死心肌直径＞20～30mm或厚度＞5mm
    • 急性心肌梗死
      • T波倒置（外边受损较轻的心肌缺血型）+ST段抬高（靠近坏死区周围的心肌损伤型）+异常Q波/QS波（最里面心肌坏死）
  • 心肌梗死的心电图演变及分期
    • 超急性期
      • 时间
        • 心梗发生数分钟内
      • 表现
        • 高耸T波（首先短暂心内膜下心肌缺血）→ST段上斜型或弓背向上型抬高
        • 未出现异常Q波
    • 急性期
      • 时间
        • 心梗发生数小时～数周
      • 表现
        • T波倒置（外边受损较轻的心肌缺血型）+ST段抬高（靠近坏死区周围的心肌损伤型）+异常Q波/QS波（最里面心肌坏死）
    • 亚急性期
      • 时间
        • 心梗发生后数周～数月
      • 表现
        • 坏死+缺血
          • T波倒置逐渐变浅
          • 异常Q波仍存在
          • ST段恢复至基线
    • 陈旧期
      • 时间
        • 心梗发生数月后
      • 表现
        • ST段和T波恢复正常/T波持续倒置
        • 坏死型Q波可能逐渐缩小和消失
  • 心肌梗死的定位诊断及梗死相关血管的判断
    • 定位
      • 异常Q波出现在V1～V3—前间壁心梗
      • 异常Q波出现在V3、V4—前壁心梗
      • 异常Q波出现在V5、V6—前侧壁心梗
      • 异常Q波出现在I、aVL—高侧壁心梗
      • 异常Q波出现在II、III、aVF—下壁（右室）心梗
      • 异常Q波出现在V7、V8、V9—后壁心梗
      • V1、V2的R波增高、ST段压低、T波增高—后壁心梗
      • 异常Q波出现在V1～V5—广泛前壁心梗
    • 相关血管
  • 心肌梗死的分类和鉴别诊断
    • Q波型和非Q波型心肌梗死
      • 非Q波型心肌梗死—ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波
        • 其梗死既可为非透壁性，亦可为透壁性，多见于多支冠状动脉病变、多部位梗死、梗死范围弥漫或局限、梗死区位于心电图常规导联记录的盲区（右心室、基底部、孤立正后壁梗死等）等
    • ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死
      • 干预不及时均可演变为Q波型或非Q波型心梗
      • ST段抬高型心肌梗死（STEMI)
        • 指2个或2个以上相邻的导联出现 ST 段抬高（ ST 段抬高的标准为：在V2-V3导联抬高0.2mV，在其他导联抬高0.1mV)，可以不出现 Q 波
      • 非ST段抬高型梗死（NSTEMI)
        • 指心电图上表现为ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T异常，可以出现Q波
      • 近年把急性心肌梗死分类为STEMI 和NSTEMI，与不稳定性心绞痛一起统称为急性冠脉综合征
    • 心肌梗死合并其它病变
      • 合并室壁瘤（多发生于左心室前壁）
        • ST段持续性抬高达数月以上，同时伴有病理性Q波
      • 合并右束支阻滞
        • 两者心电图特点并存（除极初始向量为心梗特点，终末向量为右束支阻滞特点）
      • 合并左束支阻滞
        • 心肌梗死的图形常被掩盖
    • 心肌梗死的鉴别诊断
      • ST段抬高可见于
        • 急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌炎、高血钾
      • 可根据病史、是否伴有异常Q波及典型ST-T动态演变过程予以鉴别
        • 异常Q波、ST段抬高的以及T波倒置同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变
• 心律失常
  • 正常人的三大心律失常
    • 孤立房颤、文氏阻滞、阵发室上速
  • 概念
    • 心脏激动的起源异常或传导异常
  • 分类
  • 窦性心律与窦性心律失常
    • 窦性心律
      • P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（P波在I、II、aVF、V4～V6直立，在aVR倒置），后有规律QRS波和T波
      • 连续3个P波为窦性
    • 窦性心动过速
      • 成人窦性心律＞100次/min
      • 表现
        • PR间期缩短，QT间期缩短
        • 继发性ST段轻度压低，T波振幅降低
      • 临床
        • 运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、失血、心肌炎、拟肾上腺类药物
    • 窦性心动过缓
      • 成人窦性心律＜60次/min
      • 临床
        • 老年人，运动员，甲减
    • 窦性心律不齐
      • 心律节律不整
      • PP间期差异＞0.12s
    • 窦性停搏
      • 在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动
      • 表现
        • 规律的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距
        • 长PP间距与正常PP间距不成倍数关系
        • 窦性停搏后常出现逸博或逸搏心律
    • 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）
      • 起搏系统退行性病变、冠心病、心肌炎，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢型心律失常，并引起头昏、黑蒙、晕厥等临床表现
      • 持续窦性心动过缓，心率＜50次/min，不易用阿托品纠正
      • 窦性停搏或窦房阻滞
      • 快慢综合征—在显著窦性心动过缓的基础上，常出现快速心律失常（房速、房扑、房颤）
      • 双结病变—病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏
  • 期前收缩（临床上最常见）
    • 起位于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动
    • 机制
      • 折返激动
      • 触发活动
      • 异位起搏点兴奋性增高
    • 发生部位
      • 室性＞房性＞交界性
    • 常用术语
      • 联律间期
        • 异位搏动与其前窦性搏动之间的时距
        • 房性期前收缩—联律间期从异位P波起点测量至其窦性P波起点
        • 室性期前收缩—联律间期从异位QRS起点测量至其前窦性QRS起点
      • 代偿间歇
        • 期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇
        • 房性期前收缩—不完全性代偿间歇
        • 交界性、室性期前收缩—完全性代偿间歇
          • 室性心律失常自带房室分离
      • 间位性期前收缩
        • 夹在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩，其后无代偿间歇
      • 单源性期前收缩
        • 期前收缩来自同一异位起搏动或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同
      • 多源性期前收缩
        • 在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动
      • 频发性期前收缩
    • 室性期前收缩
      • 期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波
      • 期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常＞0.12s
      • T波反向
      • 完全性代偿间歇
        • 期前收缩前后的两个窦性P波间距＝正常PP间距的两倍
    • 房性期前收缩
      • 期前出现异位P'波，形态与窦性P波不同
      • P'R间期＞0.12s
      • 不完全性代偿间歇
        • 期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍
      • 房性期前收缩伴室内差异性传导—右束支阻滞图形—异位P'下传心室引起QRS波群增宽变形
      • 未下传的房性期前收缩—异位P'波后无QRS-T波
    • 交界性期前收缩
      • 期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同
      • 出现逆行P'波（P波在II、III、aVF导联倒置，在aVR导联直立），可发生在QRS波群前/QRS波群后/与QRS波重叠
      • 完全性代偿间歇
  • 逸搏与逸搏心律
    • 当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（病态窦房结综合征），或因传导障碍而不能下传时（窦房/房室阻滞），或其他原因造成长时间的间歇时（期前收缩后代偿间歇），作为一种保护措施，低位起搏点会发出一个或一连串冲动，激动心房或心室 仅发生1～2个→逸搏 连续3个以上→逸搏心律
    • 房性逸搏（晚+QRS波正常+频率50～60+P'R＞0.12s）
    • 房室交界性逸搏（最多见）（晚+QRS波正常+频率40～60+P'R＜0.12s或无P'）
      • 见于—窦性停搏、III度房室阻滞
      • QRS波群—交界性搏动特征
      • 频率—40～60次/min，慢而规则
    • 室性逸搏（晚+QRS波宽大畸形+频率20～40+无相关P波）
    • 反复搏动/反复心律
      • 有时交界区逸搏激动逆行上传至心房，于QRS波群后出现逆行P波，这个激动又可在房室结内折返，再次下传心室 当折返激动传至心室时，如心室已脱离前一个交界性搏动引起的不应期，便可产生一个QRS波群
  • 异位性心动过速
    • 异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次/3次以上）
    • 阵发性室上性心动过速（快+P波后规律正常R波+R波后有P'波）
      • 特点
        • 突发、突止
        • 频率160～250次/min，节奏快而规则
        • QRS波形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波心动过速）
      • 类型
        • 不具有器质性心脏病（交界区性心动过速）
          • 预激旁路引发的—房室折返性心动过速（AVRT）
          • 房室结双径路引发的—房室结折返性心动过速（AVNRT）
            • 慢前（P'R）快后 (RP')
        • 具有器质性心脏病（房性心动过速）
          • 自律性心动过速
          • 房内折返性心动过速
    • 室性心动过速（快+P波和R波无固定关系+心房夺获+QRS波宽大畸形）
      • 心电图表现
        • 频率多在140～200次/min，节律可稍不齐
        • QRS波群形态宽大畸形，时限通常＞0.12s
        • 发现P波+P波频率慢于QRS波频率+P波R波无固定关系（房室分离）→可明确诊断
        • 偶尔心房激动夺获心室→可诊断
    • 非阵发性心动过速
    • 双向性室性心动过速
    • 扭转型室性心动过速（TDP）
      • 心电图表现
        • 一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向
        • QT间期延长
        • 每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动
      • 临床
        • 阿斯综合征/反复发作心源性晕厥
      • 原因
        • 遗传性心律失常（离子通道功能异常）
        • 严重房室阻滞：逸搏心律伴巨大T波/U波
        • 电解质紊乱：低钾、低镁伴有QT间期延长
        • 某些药物：奎尼丁、胺碘酮
  • 扑动与颤动
    • 心房扑动（AFL）（P波消失+QRS波、T波不消失+心室律规则2：1/4：1+扑动波规则，F波频率＜350）
    • 心房颤动（AF）（P波消失+QRS波、T波不消失+RR绝对不齐+颤动波不规则，f波频率＞350）
    • 心室扑动（P波消失+QRS波、T波消失+扑动波规则）
    • 心室颤动（P波消失+QRS波、T波消失+颤动波不规则）
  • 传导异常
    • 传导阻滞
      • 分类
        • 按部位
          • 窦房传导阻滞
          • 房内传导阻滞
          • 房室传导阻滞
          • 室内传导阻滞
        • 按阻滞程度
          • 一度（传导延缓）
          • 二度（部分传导发生中断）
          • 三度（传导完全中断）
      • 窦房传导阻滞
        • 一度—不能观察到
        • 三度—与窦性停搏难鉴别
        • 二度I型
          • 机制
          • 心电图表现
            • 窦-房间期梯次延长（看不出来）
            • 房-房间期（PP间距）梯次缩短
            • 漏搏后PP间距又突然延长呈文氏现象
        • 二度II型
          • PP间距规律
          • 突然在规律的PP间距中出现一个长间歇，长间歇＝正常PP间距的2倍
      • 房内传导阻滞
        • 心电图表现（与左心房肥大类似）
          • P波增宽≥0.12s，出现双峰
          • 切迹间距≥0.04s
      • 房室传导阻滞
        • 发生部位
        • 阻滞部位越低，潜在节律点稳定性越差，危险性越大
        • 一度（PR间期＞0.20s+无QRS波脱落）
          • PR间期延长
        • 二度I型（PR间期逐渐延长+QRS波脱落）
        • 二度II型（PR间期固定+QRS波脱落）
        • 三度（完全性房室阻滞）（P波与QRS波无关+交界性/室性逸搏）
          • 有交界性逸搏心律（QRS波形态正常，频率40～60次/min）/室性逸搏心律（QRS波宽大畸形，频率20～40次/min）
          • P波与QRS波无固定关系
          • 心房率快于心室率
        • 以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞程度（4：3传导＝4个P波中有3个P波下传心室）
        • 高度房室传导阻滞
          • 连续出现2次或2次以上的QRS波群脱落者