导图社区 外科总论—休克
外科学休克重难点,休克是由于创伤、失血、感染等直接引起组织灌注不足,细胞炎症反应引起一系列炎症应答,又加重组织灌注的不足。概述了病生、代谢、内脏损害、休克的检测、休克的治疗、低血容量性休克、感染性休克、临床表现等,展示了外科休克的各个方面,从病因到临床表现,再到治疗措施。
全科医学以预防为先导的健康照顾是一种综合性的医疗服务模式,旨在通过预防、保健、医疗、康复和健康教育等手段,提高社区全体居民的健康水平。这种模式强调以个体为中心,以社区为基础,将预防医学与临床医学紧密结合,为居民提供全方位、全周期的健康服务。
以社区为范围的健康照顾,也称为社区定向的基层医疗(Community-oriented Primary Care, COPC),是指基层医疗保健服务应立足于社区,以预防为导向,将个人的健康照顾、家庭及社区人群的健康照顾结合起来,为社区全体居民提供连续性、综合性、协调性的医疗保健服务。这种模式的特点在于将传统的临床医疗工作和人群的公共卫生工作相结合,通过社区范围内的服务,了解并解决社区居民的健康问题。
全科医学,也常被称为家庭医学,强调以家庭为单位的健康照顾,这是其核心理念之一。以家庭为单位的健康照顾意味着在提供医疗服务时,不仅仅关注个体患者的健康状况,还将其置于家庭环境中进行综合考虑。
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外科休克
病生
代谢
代谢性酸中毒
缺氧→丙酮酸转化为乳酸→血乳酸/血丙酮酸(L/P)升高
ph<7.2→血管对儿茶酚胺敏感性降低→心率减慢,血管扩张,心排出量下降
能量代谢障碍
应激状态→交感兴奋→蛋白合成抑制、蛋白分解增加、糖异生增加、血糖升高
内脏损害
肺
肾
脑
病变特点
脑灌注压和血流量下降→脑缺氧,脑水肿,颅内压增高
临床
意识障碍,脑病,昏迷
心
冠状动脉血流减少,心肌的局灶性坏死
心衰
胃肠道
肠系膜血管收缩→肠道缺血,细菌和内毒素移位
肠源性感染,MODS
肝
肝缺氧性损害,肝细胞坏死
ALT,血氨升高,加重已有的代谢紊乱和酸中毒
临床表现
休克的监测
一般监测
精神状态
神志淡漠、昏迷
休克病人神志的改变常先于血压下降
肢体温度及色泽
皮肤湿冷,苍白
四肢转为温暖、干燥、色红→休克在好转
血压(常用指标,但不是敏感指标)
收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg是休克存在的证据
脉率
休克时脉率加快,比血压下降出现早
休克指数=脉率/收缩压
>1.0~1.5—有休克
>2.0—严重休克
尿量
休克时每小时尿量<25ml
每小时尿量>30ml→休克基本纠正
特殊监测
中心静脉压(CVP)
意义
反映全身血容量与右心功能之间的关系
正常值:5~10cmH2O
<5cmH2O—血容量不足
>15cmH2O—心功能不全
>20cmH2O—充血性心衰
肺毛细血管楔压(PCWP)
反映左心房、左心室的功能状态,比CVP敏感
正常—6~15mmHg
降低—血容量不足
增高—肺循环阻力增加
肺水肿时>30mmHg
心排出量(CO)和心脏指数(CI)
CO:4~6L/min
CI:2.5~3.5L/(min·m*2)
动脉血乳酸测定
反映组织灌注情况
正常值—1~1.5mmol/L
持续升高提示预后不良
危重病人有时会达到4mmol/L
胃肠黏膜内pH
反映该组织局部灌注和供氧情况,也可能发生隐匿性休克
DIC的监测
临床上有休克及出血倾向可诊断
客观检查:五项中出现三项以上异常为阳性
血小板计数<80×10^9/L
凝血酶原时间(PT)比对照组延长3秒以上
血浆纤维蛋白原(FDP)<1.5g/L
3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性
血涂片中破碎红细胞超过2%
休克的治疗
一般紧急治疗
建立静脉通路
休克体位(头躯干抬高20~30度,下肢15~20度)
吸氧
保温
补充血容量(治疗最关键的措施)
晶体液为首选
争取6h内复苏
积极治疗原发病
纠正酸碱平衡失调
代谢性酸中毒常见
原则—宁酸勿碱(有利氧合)
根本治疗为改善组织灌注,适时给予碱性药物(HCO3-<10mmHg)
治疗DIC
糖皮质激素—适用于感染性休克
大剂量静脉单次滴注
血管活性药物
血管收缩剂
多巴胺(a、B1、多巴胺受体)—最常用
<10ug/(min×kg)—作用于B1、多巴胺受体→增加心肌收缩力,改善肾、胃肠道血供
去甲肾上腺素(a受体)
收缩血管,升高血压,改善冠状动脉血供
感染性休克最佳:去甲+多巴酚丁胺
间羟胺(a,B受体)
作用柔和,持续30min
血管舒张剂
a受体阻滞剂(酚妥拉明)
抗乙酰胆碱能(阿托品、山莨菪碱)
强心药
西地兰:增强心肌收缩力,减慢心率
多巴胺,多巴酚丁胺
用药原则
早期—扩容+血管收缩剂(维持血压)
后期—舒张血管(改善灌注)
联合用药—去甲(强心)+硝普钠(减少外周阻力)
低血容量性休克
主要表现
中心静脉压CVP下降,回心血量下降,CO和血压下降
包括
失血性休克
特点
有大血管破裂或脏器出血引起
病因
大血管破裂
腹部损伤引起的肝、脾破裂
胃、十二指肠出血
门脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血
治疗
补充血容量
平衡盐溶液
维持血红蛋白100g/L,HCT30%
积极处理原发病,止血
中心静脉压CVP和补液的关系
创伤性休克
各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失引起
微血管扩张和通透性增高,创伤刺激神经系统,影响心血管系统功能
感染性休克