静脉曲张

•静脉曲张是指由于血液淤滞、静脉管壁薄弱等因素，导致静脉迂曲、扩张。•身体多个部位的静脉均可发生曲张，比如下肢静脉曲张、胃底﹣食管静脉曲张、精索静脉曲张及腹壁浅静脉曲张等，其中以下肢静脉曲张最为常见。•制图不易，望您欢喜。

静脉曲张

• 概述
  • •因血液淤滞、静脉管壁薄弱引起 •静脉迂曲、扩张，导致局部病变 •下肢静脉曲张最为常见 •这是一个需要长期管理的疾病
  • 静脉曲张是什么？
    • 静脉曲张是指由于血液淤滞、静脉管壁薄弱等因素，导致静脉迂曲、扩张。 身体多个部位的静脉均可发生曲张，比如下肢静脉曲张、胃底﹣食管静脉曲张、 精索静脉曲张及腹壁浅静脉曲张等，其中以下肢静脉曲张最为常见。
  • 静脉曲张在人群中的发病情况是怎样的？
    • 目前在我国，下肢静脉曲张患病情况虽然尚没有准确的统计学数据， 但研究者们保守估计其患病率约10%。 如此算来，我国患有下肢静脉曲张的患者超过1亿人。
    • 胃底﹣食管静脉曲张是肝硬化患者晚期的并发症之一， 肝硬化患者中约有50％存在胃底﹣食管静脉曲张。
    • 精索静脉曲张好发于青壮年男性，其患病率约占男性人群的10%~15%。
  • 静脉曲张有哪些类型？
    • 下肢静脉曲张
      • 下肢静脉曲张指下肢表浅静脉发生迂曲扩张，局部成团， 主要发生在大隐静脉，少数为小隐静脉；分为原发性和继发性两种。
    • 胃底﹣食管静脉曲张
      • 是指各种原因如肝硬化、门静脉阻塞等引起的门静脉高压， 导致食管和或胃底部黏膜下静脉血液回流不畅，最终发生静脉曲张， 曲张静脉多沿食管长轴蜿蜒分布并向腔内突起。
    • 精索静脉曲张
      • 指因精索静脉瓣膜发育异常或局部解剖因素导致静脉内血液回流受阻， 从而使精索静脉及其远端的阴囊内静脉迂曲扩张。
• 病因
  • 静脉曲张的病因和发病机制尚不清楚，潜在的机制包括静脉壁先天发育不良和 引起静脉压力增高的各种因素，两者相互促进，最终引起静脉曲张。
  • 静脉曲张的病因有哪些？
    • 引起静脉曲张发病的原因很多，以下几点是目前较为公认的原因：
      • 静脉返流：由静脉瓣膜关闭不全引起的血液返流，导致静脉高压， 如原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。
      • 静脉回流障碍：因各种原因引起近端静脉阻塞，造成血液回流障碍、静脉高压， 比如：深静脉血栓形成后综合征、各种原因引起的门静脉高压 (如肝炎、肝硬化、特发性门静脉高压、血吸虫、布﹣加综合征)、胡桃夹综合征、肾肿瘤等。
      • 先天发育异常：髂静脉压迫综合征、先天性门静脉形成异常等。
  • 静脉曲张有哪些诱发因素?
    • 正常情况下，静脉内的压力是相对较小，静脉血管很容易被外在压力压瘪，影响血液流动。 长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘，以及排尿困难等是常见的诱发因素。
    • •久站、久坐：在生活中，很多职业如教师、交警、售货员、白领、司机等， 因其工作性质，每天都要长久站立、久坐，血液受重力因素影响，导致血液淤积， 使静脉长时间处于持续高压状态，直接造成静脉瓣膜破坏，从而容易引发静脉曲张。
    • •妊娠：妊娠期女性由于增大的子宫压迫腹腔内的下腔静脉（下肢静脉血液回到心脏的必经之路）， 进而导致下肢血液回流受阻、静脉压升高，最终导致静脉曲张。
    • 合并相关疾病的人群： 一些疾病可引起静脉的近心端受压，从而导致远心端静脉回流受阻， 比如：盆腔肿瘤患者、骼静脉压迫综合征、各种原因引起的门静脉闭塞以及布加综合征等。
• 症状
  • 原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张最为多见，单独的小隐静脉曲张较少见； 两侧均可发病，其中以左下肢更为多见。
  • 胃底﹣食管静脉曲张轻者无明显不适症状，严重者可引起上消化道大出血，表现为大量呕血。
  • 精索静脉曲张以左侧多见，一般无症状，严重者可出现患侧阴囊增大，伴有坠胀感、隐痛。
  • 静脉曲张早期有哪些症状？
    • 各部位静脉曲张均起病隐匿，早期常无症状。
  • 静脉曲张有哪些典型症状？
    • 下肢静脉曲张症状
      • 主要临床表现为下肢皮肤出现肉眼可见的青紫色静脉凸起，部分患者会合并沉重、酸胀不适的感觉。 随着时间延长可出现皮肤营养性变化：色素沉着、水肿、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成等。
      • 根据下肢静脉曲张自然病程分为以下3个阶段：
        • 无症状期
          • 仅表现为下肢浅静脉曲张、凸起，这种情况可以维持数年， 多则至数十年，甚至有些患者终身不出现不适。
        • 症状期
          • 随着下肢浅静脉曲张不断加重，多数患者会出现下肢沉重、酸胀不适的感觉， 部分合并下肢水肿，尤其工作活动一天后上述症状更加明显， 而上述症状可晨起减轻或消失。部分患者会出现小腿抽筋的情况。
        • 急性期
          • 下肢静脉曲张后期可引发下列严重并发症：
          • 血栓性浅静脉炎
            • 曲张静脉内血栓形成：出现血栓性静脉炎， 表现为曲张的静脉及其周围皮肤发红，伴有触痛。
            • 溃疡形成：下肢静脉瓣膜功能破坏后，瘀血加重，出现皮肤瘙痒和湿疹， 如果局部破溃会引起经久不愈的溃疡，部分合并感染，也就是俗称的"老烂腿"。 老烂腿的治疗非常棘手，重点在于预防。
          • 破裂出血
            • 大部分合并出血患者是由于外伤，导致曲张的静脉血管破裂， 因为曲张的血管内压力较高，所以出血量大，出血速度快。 当发生破裂出血时，应立即用毛巾或绷带加压包扎，尽快就医。
    • 胃底﹣食管静脉曲张症状
      • 轻者仅有胃底﹣食管粘膜下静脉迂曲扩张，可无明显不适症状，多在胃镜检查时发现。
      • 严重者可发生破裂出血，这种出血表现为呕血，大多数呕吐出鲜红色的血液， 病情十分危急，严重时可导致失血性休克，需尽快就医。胃底﹣食管静脉曲张 破裂出血是肝硬化，患者最为凶险的并发症，肝硬化患者发生出血后的病死率高达20%。
    • 精索静脉曲张症状
      • 一般无症状，多在体检时发现。症状严重者，主要表现为患侧阴囊体积增大， 伴有坠胀感、隐痛，在步行或久站时症状加重，平卧休息时症状可缓解。 如果卧位时静脉曲张不消失，则需要进一步检查，排除引起静脉曲张的其他疾病。
  • 静脉曲张可能有哪些伴随症状？
    • 下肢静脉曲张患者，在小腿内侧可出现皮肤营养不良性改变， 如皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤和皮下硬结、局部瘙痒、湿疹和经久不愈的溃疡。
    • 胃底﹣食管静脉曲张患者，手掌可出现大小鱼际发红明显(肝掌)、 胸前可出现外形像蜘蛛一样的红斑(蜘蛛痣)、腹壁静脉怒张、 脾脏功能亢进以及腹水，血液化验可出现肝功能指标异常。
    • 精索静脉曲张病程较长者，可出现精液质量异常，引起男性不育。
• 就医
  • 当静脉曲张进一步加重，出现色素沉着、皮炎、湿疹或溃疡时，建议及时就医。 医生将结合患者病史、症状、体征、影像学检查结果等进行综合判断，制定合理的治疗方案。
  • 静脉曲张去哪个科室就诊？
    • 下肢静脉曲张就诊于血管外科，胃底﹣食管静脉曲张患者就诊于消化内科，精索静脉曲张就诊于泌尿外科。
  • 静脉曲张有哪些相关检查？
    • 临床查体
      • 下肢静脉曲张
        • 站立时可见下肢浅静脉扩张、迂曲，蚯蚓状或团状突出于皮肤。 以下三种传统的检查方法一般由专业医生操作来作为门诊初步筛查。
        • •大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）
          • 患者平卧位，抬高下肢使静脉排空，在腹股沟下方扎一止血带压迫大隐静脉， 然后站立，释放止血带10秒内如出现自上而下的静脉充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。
        • •深静脉通畅试验（Perthes试验）
          • 取站立位，于腹股沟下方扎一止血带，待大隐静脉充盈后，嘱患者用力踢腿或下蹬10余次， 如果充盈的静脉明显减轻或消失，则提示深静脉通畅，反之提示深静脉阻塞。
        • •交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）
          • 取仰卧位，抬高下肢，于腹股沟下方扎一止血带，先从足趾向上至胭窝缠第一根止血带， 再从止血带处向下扎第二根止血带。嘱患者站立，一边向下解开上面第一根止血带， 一边向下继续缠第二根止血带，如果在两根止血带之间的间隙出现静脉曲张则提示该区域交通支静脉功能不全。
      • 胃底﹣食管静脉曲张
        • 查看是否合并肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、脾肿大甚或腹水。
      • 精索静脉曲张
        • 站立检查，可见患侧阴囊体积较健侧增大，严重者可看见或 摸到曲张的精索内静脉似蚯蚓团状。改平卧位时，曲张静脉缩小或消失。
    • 实验室检查
      • 下肢静脉曲张患者一般无异常； 胃底﹣食管静脉曲张患者实验室检查可有肝功能异常； 精索静脉曲张患者可有精液异常。
    • 影像学检查
      • •彩色多普勒超声：超声是下肢静脉疾病及精索静脉曲张首选的辅助检查手段。 腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，便于辅助诊断胃底﹣食管静脉曲张。 当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时，此检查能提供可靠的诊断依据。
      • •胃镜目前是确诊胃底﹣食管静脉曲张的主要方法。
      • • 其他检查方法：包括下肢静脉造影、静脉尿路造影、 上消化道造影、造影剂增强CT、磁共振血管成像（MRI)、静脉容积描记法等。
  • 静脉曲张需要和哪些疾病区别？
    • 下肢静脉曲张
      • •原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：晚期可继发浅静脉曲张，但静脉曲张程度一般较轻， 而下肢水肿、色素沉着、酸胀甚至疼痛等症状相对严重，下肢溃疡出现早而且严重。 超声或下肢静脉造影，可观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。
      • •下肢深静脉血栓形成后综合征：既往有明确的下肢深静脉血栓形成病史， 浅静脉曲张是深静脉阻塞导致的代偿性反应。
      • •动﹣静脉瘘：患肢皮肤温度升高，局部可触及震颤， 听诊有吹风样血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。
    • 胃底﹣食管静脉曲张
      • •食管癌：增殖型食管癌呈息肉状或分叶状充盈缺损，管壁僵硬， 病变范围局限并与正常食管分界清楚。造影时钡剂通过狭窄段受阻，其上端食管扩张。 而食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁凹凸不平，钡剂通过食管通畅，无梗阻。
      • •食管良性肿瘤：发病最多的是食管平滑肌瘤和食管间质瘤， 因发生于肌层，黏膜完整，呈椭圆形造影检查时可出现"半月形"压迹。
    • 精索静脉曲张
      • •睾丸鞘膜积液：睾丸呈球形或卵圆形，触之有囊性感，无压痛，触不到睾丸和附睾。 透光试验阳性，即在暗室内用黑色纸筒罩于阴囊，手电筒由阴囊下方向上照时，积液有透光性。
      • •腹股沟斜疝: 部分腹股沟斜疝可进入到阴囊，表现为阴囊内肿物， 平卧时阴囊内容物可回纳腹腔，压住内环处，患者咳嗽时有冲击感。
      • •睾丸肿瘤：睾丸肿瘤为实质性肿块，质地坚硬，患侧睾丸有沉重感，掂量时如秤砣。
• 治疗
  • 静脉曲张病变程度采取不同的治疗方法，主要包括非手术治疗和手术治疗。 无症状期主要以预防为主，如改变生活方式。 急性期时予以对症治疗，待病情缓解后应施行手术治疗。
  • 静脉曲张急性期如何治疗？
    • 下肢静脉曲张
      • •血栓性浅静脉炎：可用抗凝治疗，伴有感染时应用抗生素。 炎症消退后，应尽早施行手术治疗。
      • •溃疡形成：创面湿敷，抬高患肢以利回流，较浅的溃疡一般都能愈合， 等溃疡愈合后手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理周围炎症消退， 也可以接受手术治疗，如无感染，可同时做清创植皮 可以缩短创面愈合周期。
      • •曲张静脉破裂出血：立即局部加压包扎，抬高患肢， 一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再作手术治疗。
    • 胃食管静脉曲张
      • 破裂出血速度快，出血量大，严重者可出现休克甚至死亡，应紧急就诊。
  • 静脉曲张有哪些药物治疗？
    • 由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外， 应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
    • 下肢静脉曲张
      • 各个阶段的患者都需要进行药物治疗，药物治疗能有效减轻患者的症状， 特别是静脉曲张严重者、暂时不想接受手术治疗者、有活动性溃疡者、 合并症状明显的深静脉功能不全者考虑用药控制。
      • •静脉活性药物：可以增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。 适用于任何阶段的患者，也可与硬化剂治疗、手术和（或）加压治疗联合使用。 常用的静脉活性药物包括：黄酮类、七叶皂苷类、香豆素类等。
      • •其他药物：纤维蛋白分解药物、前列腺素EI、己酮可可碱、非甾体抗炎药物等。
    • 胃底﹣食管静脉曲张
      • 非选择性ᵦ受体抑制剂（如普蔡洛尔、纳多洛尔、塞吗洛尔等） 是目前作为预防食管静脉曲张破裂出血及再出血的一线用药。
      • 对于急性出血者，除输血等治疗外，生长抑素、生长抑素类似物、加压素可作为一线药物。
    • 精索静脉曲张
      • 对于轻者可先改善生活方式，必要时辅助药物治疗。现有的药物主要包括抗氧化类药物 （如L﹣肉碱、维生C、辅酶Q10、维生素E、维生素B9、维生素B12等）、 激素类药物（如促卵泡生长激素、氯米芬）、抗炎性反应药物。
  • 静脉曲张有哪些手术治疗？
    • 下肢静脉曲张
      • •大隐静脉高位结扎及剥脱术：是治疗大隐静脉曲张最经典的术式，由于完整取出隐静脉主干， 术后复发的几率最小，治疗最彻底。但属于开刀手术，手术创伤相对较大。
      • •皮下曲张静脉透光旋切术（TriVex术）：即TriVex系统，点状切开皮肤后， 在曲张静脉范围皮下高压注射麻醉肿胀液，利用冷光源照射皮下曲张静脉， 然后导入电动旋切刀，沿着静脉走行抽吸并完全切除曲张静脉团。 该方法尤其适用于较大面积的曲张静脉团，由于创伤较大，严格掌握适应证。
    • 胃食管静脉曲张
      • •经内镜胃底﹣食管静脉曲张套扎术：借助消化道内镜，用固定在内镜前端的结扎器， 将结扎器上的“O”型胶圈套扎在曲张静脉处，起到消除曲张静脉、止血作用。
      • •经颈静脉肝内门体静脉分流术 (TIPS)：颈静脉穿刺，在肝静脉和肝内门静脉分支之间， 创建一个减压通道，降低门静脉高压，达到与外科分流相同的效果。 此手术适于肝硬化食管静脉曲张药物、内镜治疗无效者。
    • 精索静脉曲张
      • •开放的精索静脉高位结扎术：在腹股沟区内环以上的部位结扎精索内静脉。
      • •腹腔镜手术：采用腹腔镜，镜下从腹股沟区内环口处结扎精索静脉。
  • 静脉曲张如何进行中医治疗？
    • 下肢静脉曲张相当于中医学“筋瘤”、“廉疮”等范畴。 精索静脉曲张在中医学中并不明确，属“筋瘤”“筋疝”“偏坠”“气疝”等范畴。 而对于本证的辩证分型，还缺乏统一标准。
    • 目前大部分中医药的有效性尚缺乏大规模临床研究证据支持， 故中医药治疗需在中药师或中医师指导下进行。
  • 静脉曲张有哪些其他治疗措施？
    • 下肢静脉曲张
      • •静脉腔内激光治疗：原理是运用激光的能量损毁大隐静脉内膜，加压包扎，使静脉粘连而闭塞。 其优点在于局麻下进行，治疗后即可下地活动，创伤小，并发症少，术后早期疗效满意。
      • •硬化剂注射和压迫疗法： 硬化剂治疗是将硬化剂注入曲张静脉，使其发生无菌性炎症、 纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法，目前主要为泡沫硬化剂治疗。
    • 胃食管静脉曲张
      • •内镜下曲张静脉硬化剂治疗：通过向食管或胃底注射硬化剂， 使局部血管内皮细胞损伤，进而产生无菌性炎症及血栓，从而使曲张静脉闭塞。
      • •内镜下组织胶注射治疗：利用a﹣氰丙烯酸酯在微量阴离子存在的情况下， 瞬间聚合固化的理化特性达到堵塞曲张静脉，及时止血的目的。
      • •超声内镜（EUS）引导下内镜治疗：应用超声引导进行组织胶﹣弹簧圈联合注射， 治疗胃底静脉曲张，其中注射的弹簧圈起到静脉支架的作用。
  • 静脉曲张的治疗有什么新进展？
    • 下肢静脉曲张
      • 静脉腔内射频治疗
        • 射频消融 静脉闭合术是一种新型治疗大隐静脉曲张的方法。 在超声引导下，将射频消融导管经皮肤穿刺口导入病变静脉，在治疗静脉周围注入肿胀液， 使静脉受压排空残留血液，导管将能量以热能方式传递至静脉壁，使其收缩并闭塞。
        • 这种治疗既达到了闭合静脉管腔的目的，又因有肿胀液形成的隔热效应， 减少了高温消融带来的皮肤损伤和术后疼痛感觉。与传统手术相比，具有创伤小、恢复快等优点。
    • 胃底﹣食管静脉曲张
      • •内镜下金属钛夹治疗：是通过夹闭病灶及其周围组织，阻断血流达到治疗目的。
      • •氩离子凝固术治疗：是通过气离子束将高频电能传输到目标组织进行凝固治疗，达到止血目的。
      • •光动力疗法：光敏剂在光的作用下，使有机体细胞或生物分子发生机能或形态变化，可改善曲张静脉形态。
    • 精索静脉曲张
      • •精索静脉介入栓塞术：在精索内静脉注入硬化剂等物质使得精索内静脉闭塞，达到消除曲张静脉的目的。
• 预后
  • 下肢静脉曲张是一种终身性疾病，积极改变生活习惯， 并接受规范治疗，大多数患者不影响正常工作生活。
  • 胃底﹣食管静脉曲张是肝硬化晚期的并发症之一，通常预后不佳。
  • 精索静脉曲张对于大多数患者而言，手术可明显改善疼痛症状。 部分患者手术治疗后，其精液质量也得以提高。
  • 静脉曲张能治愈吗？
    • •下肢静脉曲张及精索静脉曲张虽然无法治愈， 但规范的治疗可使症状得到缓解或消失，恢复或改善生活质量。
    • •胃底﹣食管静脉曲张的病因是肝硬化、门静脉高压， 由于肝硬化无法治愈且进行性加重，因此无法治愈。
  • 危害性
    • 不同部位的静脉曲张危害性相差悬殊
    • •下肢静脉曲张出现症状后，轻者可引起下肢沉重、乏力，限制患者活动能力， 进一步发展，可影响下肢远端皮肤血液供应，出现色素沉着、皮炎、湿疹甚至反复发作的溃疡。
    • •胃底﹣食管静脉曲张可能破裂，引起大量出血，导致患者死亡。
    • •精索静脉曲张可引起局部淤血、温度升高以及睾丸组织内CO2蓄积，影响睾丸生精功能， 导致精液质量下降，可能不同程度影响生育；还可引起患侧阴囊胀大，有坠胀感及隐痛， 且步行、站立后可加重，限制患者活动，影响生活质量。
  • 静脉曲张可能有哪些并发症？
    • 患者应该坚持早期诊断，接受规范治疗，并定期复查的原则，以减少并发症的发生。
• 日常
  • 静脉曲张严重时往往会影响患者的日常工作、生活。 患者的自我管理、调整生活方式是控制疾病进展的重要因素。
  • 静脉曲张如何家庭护理？
    • 下肢静脉曲张
      • 出现血栓性浅静脉炎时，应及时就诊，早期应避免局部热敷治疗，怀疑有感染时应及时就诊； 出现曲张静脉破裂出血时，立即用毛巾或绷带加压包扎并及时医院就诊。
    • 胃食管静脉曲张
      • 饮食清淡、避免进食辛辣刺激、避免粗糙坚硬的食物，以免划破曲张静脉诱发大出血， 如果突然破裂大出血（出现恶心、呕血）及时就诊。
    • 精索静脉曲张
      • 注意生活方式和饮食调节，如戒烟禁酒、饮食清淡，减少增加腹压的运动如重体力劳动， 纠正引起腹内压增高的情况如排尿困难，便秘等情况。物理疗法包括降温疗法和阴囊托法。
  • 静脉曲张病情需要日常监测哪些指标？
    • 坚持定期复诊，医生会通过患者自身的症状变化情况、必要时会借助影像学检查手段 辅助监测病情变化。如伴有其他相关疾病，如盆腔肿瘤、髂静脉狭窄、前列腺增生、 肝硬化、慢性咳嗽、习惯性便秘等，要前往相应的科室就诊，积极治疗相关疾病。
  • 静脉曲张有哪些特殊注意事项？
    • 如怀疑发生静脉曲张，建议尽早就医，不要听信未经证实的民间疗法，以免贻误病情。
  • 静脉曲张怎么预防？
    • 调整生活方式有助于静脉曲张的预防和治疗。 其中，胃底﹣食管静脉曲张的预防重在原发病的控制； 精索静脉曲张多为先天发育因素，很难预防。
    • 下肢静脉曲张预防措施
      • •日常注意多休息，休息时可垫高下肢， 必要时按摩腿部，促进血液循环。
      • •避免长时间站立或保持一种坐姿不动，坐时勿“跷二郎腿”，常做抬腿和勾脚运动， 一定重视勾脚活动，勾脚可以促进下肢静脉血液回流，可以预防静脉曲张，每隔1小时可活动一会。
      • •避免高温，高温可使血管扩张、加重静脉内血液淤滞。 静脉曲张的患者在温水淋浴时，常常出现明显的下肢沉胀感，这是因为温度升高引起。
      • •养成规律的运动习惯，特别是骑自行车、慢走等，活动时腿部肌肉收缩， 可帮助静脉血液回流。运动时最好穿上弹力袜，可以有效的消除疲劳感。
      • •均衡饮食，防止便秘，避免过度肥胖，积极治疗引起排尿困难及慢性咳嗽的原发疾病。
      • •避免增加腹压，不穿束腰过紧的衣裤，选择鞋跟较低的鞋子和宽松的衣裤，尽量避免穿高跟鞋。
      • •穿缚扎弹力绷带或穿医用弹力袜。