损伤患者护理

创伤、烧伤的整理笔记，损伤患者护理是一个综合性的医疗护理过程，旨在促进患者创面的愈合、减轻疼痛、预防并发症，并帮助患者尽快恢复功能。介绍详细，希望对大家有所帮助！

损伤护理

• 概述
  • 损伤分为四类：机械性，物理性，化学性，生物性
  • 伤口修复：
    • 炎症反应：约3～5，纤维细胞和血管内皮细胞增生，沿血凝块内纤维蛋白网生长
    • 组织增生和肉芽形成：肉芽组织充填伤口最终变为瘢痕（基本愈合）
    • 组织愈合：约一年
  • ※影响愈合因素
    • 局部：伤口感染（常见），创伤范围大，坏死组织多
    • 全身：年龄（年龄大代谢慢），营养不良，糖尿病，恶性肿瘤
  • 伤口愈合类型
    • 一期愈合：愈合快（不需要肉芽组织）瘢痕小，组织缺损少，伤缘整齐，无感染
    • 二期愈合：愈合时间长，瘢痕大，组织缺损大，坏死组织多（需要肉芽组织）
• 创伤护理
  • 病因分类：
    • ※根据受伤时皮肤和黏膜是否完整分两大类
    • 闭合性：没伤口，钝性暴力所致
      • 挫伤：钝力碰撞，挫压，挤捏所致皮下软组织损伤，常发生水肿，血肿，结蹄组织或纤维断裂。头，胸，腹部挫伤可能合并深部器官损伤
      • 扭伤：肌肉，肌腱，韧带，筋膜，关节囊等组织撕裂，断裂或移位
      • 挤压：（地震），全身机能改变称挤压综合症
      • 爆震冲击伤：爆炸产生冲击波形成高速气流对胸，腹部脏器造成损伤，含气的脏器或鼓膜可发生出血、破裂或水肿
    • 开放性：皮肤粘膜完整破坏
      • 擦伤：小出血点少量浆液渗出
      • 刺伤：（伤口小但很深容易得破伤风）尖锐物体刺入，导致深部组织和脏器损伤
      • 切割伤：伤口整齐，导致血管，神经，肌腱等深部组织损伤
      • 撕裂伤：撕脱与断裂，伤口不规则
      • 火器伤：贯通伤（有入口有出口）非贯通伤（有入口没出口），坏死组织多，易感染
  • 身体状况
    • 局部：疼痛，肿胀
    • 全身：发热，血压升高，呼吸加快，食欲减退
  • 辅助检查
    • 血常规了解失血及感染
    • 胸腹穿刺判断内脏受损
    • X线检查骨折，气胸，气腹
    • 超声检查断胸，腹腔内积血及肝，脾，肾损伤
    • CT检查颅脑损伤、腹部实质性器官损伤
    • MRI诊断颅脑、脊柱、脊髓损伤
  • 处理原则：判断快（有无内出血，深部组织损伤）、救治快、转送快。重点检查止血包扎，妥善固定（防止二次受伤）、速转快运
  • 软组织闭合性
    • 一般护理：抬高患肢15º～30º
    • 观察：挤压伤观察尿量，尿色，尿比重，酱油色尿注意急性肾衰竭
    • 治疗配合：软组织创伤后24h内给予局部冷敷，减少渗血，肿胀（血管闭合减轻疼痛），24H后改用热敷和护理促进血肿吸收和炎症消退
  • 软组织开放性
    • 污染伤口：清创无菌操作，彻底清理污染伤口，去除异物
    • 感染伤口：一期伤口2～3天换药，无感染拆线后换药，生长好每日或隔日换药，感染严重每日换药
    • 治疗：抗生素预防感染，注射破伤风毒素预防破伤风
• 烧伤护理
  • 身体状况
    • 烧伤估计
      • 面积估计
        • 新九分法
          • 成人：头颈（发部3面部3颈部3）双上肢（双手5双臂6双上臂7）躯干（腹侧13背侧13会阴1）上下肢（双臀5双大腿21双小腿13双足7）
          • 小儿：头6颈3 9+（12-年龄）躯干前13躯干后13手5前臂6上臂7臀5足7小腿13大腿13会阴1共46 46-（12-年龄）=双下肢
        • 手掌法：不论年龄，性别，以患者自己的1个手掌五指并拢面积为1％
      • 深度估计
        • I度（红斑，表皮层）红肿热痛无水疱，3-7d痊愈脱皮无瘢痕
        • 浅‖度（水疱，真皮浅层）水疱大，创底肿胀潮红，1-2周愈合有瘢痕
        • 深‖度（水疱，真皮深层）水疱小或无水疱创面浅红或红白相间，3-4周愈合有瘢痕
        • Ⅲ度（焦痂，肌肉和骨骼）无水疱，白蜡焦黄感觉消失树枝状栓塞血管，3-4周焦痂脱落形成肉芽，难愈合需植皮
          • 子主题
      • 烧伤程度
        • 轻度：‖度烧伤面积小于10％
        • 中度：‖度烧伤面积11％~30％，或Ⅲ度烧伤面积小于10%
        • 重度：总面积31%～50%，或Ⅲ度烧伤面积11%～20%，发生休克，吸入性损伤（不要跑不要叫喝水）或较严重的复合伤
        • 特重：总面积大于50％，Ⅲ度烧伤面积大于20％
    • 病程分期
      • 休克：伤后48h内，热力致使毛细血管通透性增加，大量血浆外渗，体液渗出以伤后6-12h最快最容易休克，持续约36-48h，休克是烧伤早期的并发症或死亡原因
      • 感染：皮肤屏障受损，细菌侵入生长繁殖，机体免疫功能受到抑制，抵抗力降低Ⅲ度烧伤焦痂溶解脱落创面暴露，细菌可进入血液循环，是烧伤高峰期。感染是烧伤患者死亡的主要原因
      • 修复：浅度烧伤多能自行修复，深‖度烧伤残存皮肤组织和上皮修复，Ⅲ度烧伤需要皮肤移植修复
      • 康复：功能锻炼
    • 特殊部位
      • 吸入：又称呼吸道烧伤，因吸入浓烟，火焰，蒸汽，热气或有毒有刺激性气体，易发生窒息或肺部感染
      • 头面部：眼，耳，鼻及吸入性烧伤，呼吸困难，易发生感染
  • 处理原则：先清创，包扎疗法，暴露疗法，保护创面
  • 现场急救
    • 消除致伤因素
      • 脱去着火衣物就地卧倒滚压灭火
      • 热液烫伤脱去或剪开衣物，将肢体浸泡凉水中
      • 电击伤断离电源
      • 酸，碱烧伤，剪开酸碱衣物，大量清水冲洗。石灰烧伤石灰遇水产生热先用油冲出石灰在用水冲洗油。磷烧伤（燃点低）烧伤部位浸入水中，不可将创面暴露在空气中，创面忌用油质敷料
    • 防止休克口服淡盐水
    • 保护创面用无菌敷料或清洁布类包裹创面
    • 尽早转送患者，途中持续输液
  • 病情观察
    • 观察生命体征
    • 观察创面有出血点等都是感染的征象，创面紫黑色出血性坏死斑，浓液呈淡绿色，提示铜绿假单胞菌感染
  • 治疗配合
    • 补液护理：
      • 轻度：口服烧伤饮料（配方：冷开水1了，食盐3g，碳酸氢钠1~2g，苯巴比妥钠0.05g，糖适量）
      • 中度以上：遵医嘱给予补液是休克期首要护理措施
      • ※补液估计：伤后第一个24h补液量（ml）=Il，Ⅲ度烧伤面积×体重（㎏）×1.5ml（儿童1.8ml，婴儿2.0ml）+2000ml葡萄糖（儿童60~80ml/㎏，婴儿100ml/㎏）。电解质溶液（晶体）和胶体溶液的比例一般为2:1，特重度烧伤为1:1
      • 液体种类：首选平衡盐溶液，适当补充碳酸氢钠溶液（因为有可能酸中毒）。胶体液首选血浆。生理需要量一般用5％~10％的葡萄糖液
    • 创面护理
      • 初期：清创顺序按头部，四肢，胸腹，背部，会阴顺序。破损，撕脱的疱皮和深II度，III度创面坏死表皮也须去除。选用暴露或包扎疗法。清创术后应注射TAT
      • 包扎疗法：
        • 对四肢浅‖度烧伤面积小烧伤。覆盖2～3cm厚度，吸水性强的纱垫从远心端向近心端包扎
        • 包扎后护理
          • 观察血运情况
          • 抬高患肢，注意保持肢体功能位防止关节僵硬
          • 保持辅料清洁干燥及时更换
          • 注意创面有无感染，发现浸湿，臭味，疼痛加剧，伴高热，血白细泡增高，创面有感染，及时告诉医生
      • 暴露疗法
        • 清创处理后，不盖任何物品，完全暴露在空气中，有点便于观察创面，不利于铜绿假单胞细菌生长，病房条件高消毒与隔离条件高，室温保持在30~32℃，湿度以40%左右为宜
        • 暴露疗法护理要点
          • 床单清洁干燥
          • 创面干燥、结痂，用烤灯或红外线照射促进创面结痂。有渗液用无菌纱布或棉球拭干创面。创面涂抗菌药
          • 经常翻身。环形烧伤肢体用支架将伤肢悬吊
      • 去痂植皮：早期切痂削痂，立即植皮
      • 特殊部位护理
        • 吸入性烧伤：备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜。保持呼吸道通畅，积极预防肺部感染
        • 头面颈烧伤：多采取暴露疗法。棉签拭去眼、鼻、耳的分泌物保持清洁干净。双眼用抗生素眼药水或眼膏，避免眼角膜干燥。避免耳郭受压
        • 会阴烧伤：创面暴露
      • 防止感染护理
        • 遵医嘱用抗生素：注意药物的不良反应及二重感染