不孕症

•世界卫生组织将不孕症定义为一对夫妇婚后或者是同居，在没有采取任何避孕措施的情况下定期发生性行为1年而没有怀孕，而我国规定的是同居2年时间未孕。 •目前全球不孕症的发病率高达20%左右，男女双方因素各占一半左右，还有10%属于原因不明。 •制图不易，望您欢喜，谢谢❤️。

不孕症

• 概述
  • •未采取避孕措施的规律性生活，至少一年未怀孕。 •我国不孕症发病率约7%~10%。 •女性不孕的主要病因为盆腔疾病和排卵障碍。 •男性精液异常和性功能障碍可导致不孕。
  • 不孕症是什么？
    • 不孕（育）症是一种由多种病因导致的生育障碍状态， 女性无避孕性生活至少12个月而未孕， 称为不孕症(infertility)，对男性则称为不育症。
  • 不孕症在人群中的发病情况是怎样的？
    • 不同人种和地区之间，不孕症发病率并无明显差异。 根据2015年的研究发现，在我国，不孕症发病率较高，约7%~10%[1]361。 根据WHO多中心临床研究，男方生育力低下者，约26％配偶也同时存在生育问题。
  • 不孕症有哪些类型？
    • 分为原发性和继发性两大类。
    • 原发性不孕
      • 既往从未妊娠过，没有采取任何避孕措施而没有妊娠的，属于原发性不孕；
    • 继发性不孕
      • 既往曾经妊娠过，后来没有采取任何避孕措施，连续1年没有妊娠的，属于继发性不孕。
• 病因
  • 男女双方因素或者单方因素，都可能导致不孕症。 不孕夫妇中，女方因素占40%~45%，男方因素占25%~40%， 男女双方共同因素的占20%~30%，不明原因的约占10%。
    • 目前，导致女性不孕的机制尚不清楚，可能是由于盆腔和子宫腔免疫机制紊乱，导致排卵、输卵管功能、受精和子宫内膜容受性等多个环节出现异常；另外，也可能是先天性子宫发育畸形等。 男性方面，任何影响精子发生、成熟、排出、获能或受精的因素，都可导致男性不育。 此外，不良生活习惯，如酗酒、吸烟、吸毒等，以及勃起功能障碍、不射精、逆行射精等，也有可能导致男性不育。
  • 不孕症的病因有哪些？
    • 盆腔因素
      • 盆腔因素是我国女性不孕症，特别是继发性不孕症的最主要原因，占全部不孕因素的35%。
      • •先天性生殖系统畸形：包括米勒管发育不全等；
      • •子宫颈因素：包括宫颈机能不全、其他子宫颈病变等；
      • •输卵管及其周围病变：包括输卵管梗阻、输卵管周围粘连、输卵管积水、盆腔粘连等；
      • •子宫内膜异位症。
    • 排卵障碍
      • 排卵障碍占女性不孕症的25%~35%。
      • 常见病因包括：
        • •过度肥胖和消瘦、过度运动、进食障碍等所致的闭经；
        • •下丘脑、垂体病变：包括高泌乳素血症、垂体腺瘤等；
        • •卵巢病变：包括多囊卵巢综合征、卵巢功能减退和早发性卵巢功能不全、 先天性性腺发育不全、功能性卵巢肿瘤和染色体异常等；
        • •其他内分泌疾病：包括甲状腺功能减退肾上腺疾病等。
      • 补充
        • 有些排卵障碍的病因是持续存在的，如下丘脑垂体病变。有些是动态变化的，可能患者一段时间不排卵，后来又开始排卵，例如多囊卵巢综合征患者在减体重后就可能恢复排卵。部分人由于精神紧张、生活环境发生变化，也可能出现不排卵或者排卵异常的状况。
    • 男性不育因素
      • 主要包括男性性功能障碍和精液异常，常见的导致精液异常的原因如下。
      • 先天性异常
        • •先天性发育畸形：包括隐睾或睾丸下降不全、先天性输精管精囊缺如、先天性睾丸发育障碍等；
        • •遗传性疾病：包括染色体异常、Y染色体微缺失、克氏征、唯支持细胞综合征等；
    • 全身性因素
      • •疾病相关的内分泌异常，包括高泌乳素血症、性腺功能减退等；
      • •接触有毒有害环境和近期内发烧高热；
      • •肥胖、过度饮酒、吸烟、吸毒、滥用药物等不良生活方式；
    • 生殖系统病变
      • •性交功能障碍和射精功能障碍：各种器质性或心理性原因引起的勃起不能或不充分、不射精、逆行射精等。
      • •手术或药物所致的睾丸、输精管损伤；
      • •精索静脉曲张引起阴囊局部温度升高，影响精液质量；
      • •附睾炎、前列腺炎、精囊炎等泌尿系统感染；
    • 不明原因性不孕
      • 这是一种生育能力低下的状态，男女双方因素均不能排除，占不孕人群的10%-20%。
• 症状
  • 不同病因导致的不孕症，可伴有相应病因的临床症状。
  • 不孕症有哪些典型症状？
    • 女性患者
      • 患者可有月经周期紊乱、月经稀发、痛经、月经量少甚至闭经。
      • 阴道分泌物异常，下腹部疼痛；多毛、痤疮；乳汁分泌；短时间内体重变化快。
    • 男性患者
      • 患者可有勃起功能障碍，射精异常，阴囊坠胀疼痛， 无胡须、喉结，阴茎未发育等男性性征缺失状。
• 就医
  • 婚后未避孕、有正常性生活、同居达到或者超过1年未受孕， 有影响生育的疾病史或相应临床表现的，建议男女双方同时就诊。
  • 不孕症去哪个科室就诊？
    • 生殖医学科
  • 相关检查
    • 女方检查
      • 不孕症要做哪些体格检查？
        • 包括全身检查和妇科检查。
      • 辅助检查
        • 包括盆腔超声检查、激素测定、输卵管通畅度检查和其他检查。
        • •盆腔超声检查
          • 推荐使用经阴道超声，明确子宫和卵巢大小、位置、形态、有无异常结节或囊实性包块回声，评估卵巢储备；还可以监测卵泡发育及同期子宫内膜的情况。
        • •激素测定
          • 在月经周期的第2-4天检测血雌二醇（E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素（LH)、睾酮（T)、催乳素(PRL）的水平了解基础内分泌状态；测定促甲状腺素(TSH）了解甲状腺功能；有条件者测定抗米勒管激素（AMH）辅助评估卵巢储备功能。
        • •宫腔镜、腹腔镜检查
          • 适用于盆腔或者宫腔异常的患者，检查一般在非月经期进行。
        • •基础体温测定
          • 可作为年轻、试孕阶段、月经失调的女性因素不孕症患者初步的排卵自测方法，可配合其他排卵监测方法同时进行，不能单独作为本周期排卵预测的方法。排卵后体温升高，如果出现双向的体温变化，说明本周期可能有排卵。
        • •其他影像学检查
          • 包括CT、MRI等，不是不孕症的常规检查手段，适用于可疑肿瘤或占位性病变等异常者。
    • 男方检查
      • 不孕症要做哪些体格检查？
        • 包括全身检查和生殖系统专科检查。
      • 辅助检查
        • 精液分析
          • 不孕症夫妇首选的检查项目，一般要求禁欲2~7天，采用手淫法取精。需进行2-3次检查，以明确精液质量。检查时，需注意禁欲时间的长短会影响精液报告的结果，取精过程不得使用安全套，精液标本不要被尿液、水、肥皂等污染。每次射出的精液不能有部分遗失。
      • 选择性检查
        • 激素检测
          • 通过检查体内卵泡刺激素（FSH)、睾酮（T)、黄体生成素（LH)、催乳素（PRL）等激素水平，可判断一些影响睾丸功能的内分泌疾病所致的不育；
      • 生殖系统超声
        • 适用于可疑异常发现时，检查对象包括前列腺、 精囊腺、睾丸、附睾、阴囊内血流、精索等；
      • 性高潮后尿液检查
        • 适用于性高潮后无精液排出或精液量＜1ml者，以确诊是否存在逆行射精。
      • 精浆抗精子体检查
        • 当可疑存在免疫性不孕时，不作为独立的诊断指标。
      • 下丘脑﹣垂体区域的影像学检查
        • 适用于高泌乳素血症及FSH、LH分泌不足的患者。
      • 遗传学检查
        • 包括染色体核型分析及Y染色体微缺失检查，适用于无精子症或严重少精子症等情况。
    • 特殊检查
      • 诊断性睾丸活检：适用于无精子症患者，以评估睾丸的生精功能，辅助判断无精症的原因。
• 治疗
  • 不育夫妇双方需要共同参与治疗。 由于导致不孕不育的原因各不相同，治疗难度也不一样， 因此要选择合理、安全、高效的个体化方案。
  • 不孕症有哪些一般治疗措施？
    • •输卵管病变
      • 对男方精液指标正常，女方年轻且卵巢功能良好、不孕年限短，输卵管造影检查提示至少一侧输卵管通而不畅或正常，患者不愿手术者，可尝试监测排卵指导同房。 输卵管积水、梗阻者，根据输卵管病变的严重程度、卵巢功能、男方精液、以及患者的意愿等因素综合评估，选择腹腔镜输卵管造口、输卵管切除或结扎术等，为下一步辅助生殖技术助孕提供有利条件。
    • •子宫病变
      • 对于子宫黏膜下肌瘤、较大的肌壁间肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连和纵隔子宫等显著影响宫腔形态者，建议手术治疗。
    • •卵巢肿瘤
      • 卵巢良性肿瘤有手术指征者可考虑手术予以剥除或切除；性质不明的卵巢肿块，应先明确诊断，必要时行手术探查，根据病理结果决定手术方式。
    • •子宫内膜异位症
      • 可通过腹腔镜进行诊断和治疗，但对于复发性内异症或卵巢功能明显减退的患者应慎重手术。中重度患者术后可辅以GnRH-a或孕激素治疗3~6个周期后尝试3~6个月自然受孕，如仍未妊娠，则需积极行辅助生殖技术助孕。
    • •生殖器结核
      • 活动期应先行规范的抗结核治疗，药物作用期及药物敏感期需避孕。对于盆腔结核导致的子宫和输卵管后遗症，可在评估子宫内膜情况后决定是否行辅助生殖技术助孕。
    • 诱导排卵
      • 对于排卵障碍的患者予以药物诱导排卵治疗。
        • 常用的药物包括：氯米芬、来曲唑、尿促性素，推荐结合阴道超声监测卵泡发育，必要时可联合应用人绒毛膜促性腺激素(hCG）诱发排卵，排卵后可选择天然孕激素制剂或地屈孕酮进行12~14日的黄体功能支持治疗。
    • 不明原因不孕的治疗
      • 对于年轻、卵巢功能良好女性可期待治疗，但一般试孕不超过3年； 年龄超过30岁、卵巢储备开始减退的患者则建议试行3~6个周期 宫腔内夫精人工授精作为诊断性治疗，若仍未受孕则可考虑体外受精胚胎移植。
  • 不孕症有哪些药物治疗？
    • 由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效， 除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
    • 男性药物治疗
    • 特异性治疗
      • 对于病因明确的患者，可采用特异性治疗，针对性强。如促性腺激素治疗性腺功能低下症。
    • 半特异性治疗
      • 针对病因、病理、发病机制尚未阐明，治疗措施只解决部分发病环节， 如感染不育，使用阿昔洛韦抗病毒或者阿奇霉素抗支原体治疗等；免疫性不育予以糖皮质激素治疗等。
    • 非特异性治疗
      • 由于病因不明，采用经验性治疗和中医治疗，如特发性少精症。
  • 不孕症有哪些手术治疗？
    • •精索内静脉高位截扎术和睾丸固定术： 针对精索静脉曲张的患者，该手术可以提高睾丸内的精子数量。
    • •输精管道梗阻解除术： 适用于睾丸生精正常，输精管梗阻导致的不育患者，可通过手术解除输精管梗阻。
    • •尿道下裂手术： 指男性尿道开口位置异常，导致精液不能正常进入女性生殖道，从而引起不孕，可通过尿道下裂修补术治疗。
    • •垂体瘤手术和甲状腺疾病手术： 适用于垂体病变和甲状腺病变引起的男性不育，通过垂体瘤切除术和甲状腺手术可改善内分泌状况。
  • 不孕症有哪些其他治疗措施？
    • 辅助生殖技术
      • 又称“辅助生育技术”。运用医学技术和方法对人的精子、卵子、受精卵或胚胎进行人工操作， 使不育不孕夫妇达到受孕目的的技术。包括人工授精和体外受精﹣胚胎移植技术及其各种衍生技术。
    • 人工授精
      • 指用人工方式将精液或体外分离后的精子悬液注入女性生殖道使其妊娠的一种方法。 根据精液来源的不同，分为夫精人工授精（AIH）和供精人工受精(AID)。
      • •夫精人工授精（AIH)
        • 适用于a．至少一侧输卵管通畅；b．男性因素不孕症：阳萎、重度尿道下裂、逆向射精及反复精液分析提示轻度弱精症患者（精子密度1千万﹣1500万，a+b精子＞15%);c．女性因素不孕：宫颈因素、免疫性不孕、子宫内膜异位症、重度阴道痉挛，心理因素；d．不明原因不孕。
      • •供精人工授精（AID)
        • 适用于a．不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症、畸精症；b．输精管复通失败；c.射精障碍；d．男方和／或家族有不宜生育的严重遗传性疾病；e．母儿血型不合不能得到存活的新生儿。 （特别提示：a-c中，除了不可逆无精症外，其他情况均有可能通过卵胞质内单精子注射（ICSI)技术生育自己血亲关系的后代，如果坚持放弃自己的生育权益，则必须签署知情同意书后方可采用AID助孕。
      • 体外授精﹣胚胎移植（IVF-ET）技术
        • 俗称"试管婴儿"技术，将不孕不育患者夫妇的卵母细胞与精子取出体外，在体外培养系统中完成受精并发育成早期胚胎后，再将胚胎移植入子宫腔内以实现妊娠的技术。是辅助生殖技术的核心技术。主要适应于如下人群：a．女方因输卵管因素造成精子与卵子遇合困难；b．排卵障碍，促排卵治疗无效／失败，3周期以上；c．子宫内膜异位症；d．男方少、弱精子症；e．不明原因不孕，经促排卵或人工授精治疗 3 周期以上；f. 卵巢储备功能下降。 对于男方存在严重的少、弱、畸精子症，梗阻性无精子症，生精功能障碍，男性免疫性不育，常规体外受精率低，精子无顶体或顶体功能异常等导致精子和卵细胞结合障碍的情况，可以选择卵胞质内单精子注射(ICSI）技术辅助生育，即在显微镜和显微操作系统将单个精子注入一个成熟卵母细胞内使之结合受精的技术，也就是俗称的"二代试管婴儿"技术。 对于复发性流产、反复着床失败、单基因相关遗传病、染色体病、性连锁遗传病及可能生育异常患儿的高风险人群等，可以通过植入前遗传学检测技术(pGT)，也就是俗称的"三代试管婴儿"技术，在将胚胎移植到子宫之前，对胚胎的遗传物质进行检测，选择正常的胚胎进行移植，避免了妊娠后引产对母亲的伤害。
• 预后
  • 不孕症原因复杂，对于有明确病因的患者，解除病因，可成功实现妊娠。 对于原因不明，多次辅助生殖技术失败的患者，随着年龄增加，妊娠几率明显下降。
• 日常
  • 不孕症患者要保持心情舒畅，环境健康、合理饮食和良好生活习惯，发现症状及早就医。
  • 不孕症如何家庭护理？
    • 患者或多或少面临孤立感，自卑感、痛苦感等心理问题，严重者可能出现抑郁。 患者家属应了解不孕症诊疗流程和方式，了解患者治疗过程的压力和心理负担，给予充分理解、 支持和鼓励，避免嫌弃患者和恶语相向。同时注意观察患者的心理状态，若有抑郁倾向，及时就诊。
  • 不孕症患者日常生活管理要注意什么？
    • •做好婚前卫生指导和婚前卫生咨询。
    • •饮食多以清补之品为主，少食油炸、辛辣食品，禁食棉籽油，保证充足睡眠。
    • •不孕女性要学会监测排卵期，在排卵期前同房可以增加怀孕机会。
    • •男性应该避免夏季穿紧身牛仔裤，避免泡热水澡或者桑拿。
    • •体育运动员或者有高强度体育锻炼的不孕患者，可以适当减少体育锻炼。
  • 不孕症有哪些特殊注意事项？
    • 不孕患者的胎儿非常珍贵，选择胎儿去留， 对患者心理是极大的挑战，因此，从源头杜绝有害物质的接触是关键。
    • 备孕女性应避免使用药物和接受大剂量放射线照射。 由于慢性疾病必须服药者，需咨询相关专科医生备孕及孕期药物调整方案并决定妊娠时机。
  • 不孕症怎么预防？
    • 饮食生活管理
      • 合理膳食，控制体重在合适的范围，降低多囊卵巢综合征患者的不孕风险和代谢障碍；避免长时间接触重金属（铅、铝等）、化学物质（汽车尾气、杀虫剂、除草剂、香烟、有毒涂料）等有害物质；戒烟、戒酒，远离毒品。
    • 两性生活管理
      • 保持生殖器官卫生，合理安排性生活时间、频率和时机，避免过度纵欲导致性功能障碍；杜绝性滥交，预防性传播疾病，如限制性伴侣数量、性交时使用安全套、不发生同性恋行为等。如暂时没有生育计划，性交时选择合适安全有效的方法避孕，减少人工流产的相关伤害，如子宫内膜损伤，宫颈机能不全，盆腔炎性疾病等。
    • 相关疾病早治疗
      • 男性婴幼儿期出现隐睾、睾丸下降不完全者，尽早就医进行处理。青春期前和育龄期癌症患者，如果需要放化疗，治疗前咨询生殖科医生，根据自身情况选择生育力保存措施，比如有已婚的女性可使用胚胎冷冻，未婚女性可选择卵母细胞冷冻，青春期前患者可选择卵巢组织冷冻；男性患者可选择精子冷冻和睾丸组织冷冻等等。患有阴道炎、急性盆腔炎时积极治疗。