自身免疫性胰腺炎（AIP）

基于“中国自身免疫性胰腺炎诊治指南（上海，2023）”总结AIP相关内容，总结全面细致，适合做为复习资料。

自身免疫性胰腺炎（AIP）

• 定义
  • 一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的慢性胰腺炎。该疾病由自身免疫介导，以淋巴细胞、浆细胞浸润伴有胰腺纤维化及功能障碍为特征，并可合并胰腺外器官损害，糖皮质激素治疗效果良好。
• 分型
  • 1型AIP：也称为淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎，多见于老年人，男性发病率较高，常伴有IgG4相关性疾病（IgG4-RD）。
  • 2型AIP：较为少见，通常发生在较年轻的患者中，与IgG4-RD的关联性较低，血清IgG4水平一般不升高。
• 病因以及发病机制
  • 发病机制尚未完全阐明，但目前认为它是一种免疫介导的疾病，涉及多种免疫细胞和炎症因子的异常活化和相互作用
• 临床表现
  • 胰腺表现缺乏特异性，常见症状包括梗阻性黄疸（51.9%~75.0%）、腹部不适或腹痛（41.0%~65.4%）、体重减轻（40.0%~45.1%）
  • 胰腺外损害
    • 硬化性胆管炎：这是AIP患者中最常见的胰腺外表现，表现为胆管的狭窄和增厚，尤其是在胆总管下部。
    • 米库利奇病（Mikulicz's disease）：包括泪腺炎和唾液腺炎，表现为泪腺和唾液腺的肿大。
    • 腹膜后纤维化（Retroperitoneal fibrosis）：腹膜后区域出现异常纤维化，可能导致输尿管受压。
    • 间质性肾炎：肾脏受累可表现为间质性肾炎，影响肾功能。
    • 浅表及深部淋巴结肿大：包括肺门、纵隔、腹腔淋巴结的肿大。
    • 间质性肺炎：肺部受累可表现为间质性肺炎。
    • 其他器官受累：AIP作为IgG4相关性疾病（IgG4-RD）的一部分，还可能累及其他多个器官，如肾脏、心脏、中枢神经系统、皮肤等。
• 诊断标准
  • 根据《中国自身免疫性胰腺炎诊治指南（上海，2023）》，AIP的诊断标准如下：
  • 影像学：
    • CT或MRI显示胰腺弥漫性或局灶性增大、包膜状边缘等典型征象。
    • MRCP显示主胰管不规则狭窄。
  • 实验室检查：
    • 血清IgG4水平显著升高，通常以高于正常值上限2倍作为诊断依据。
  • 组织病理学：
    • 胰腺有显著的淋巴细胞和浆细胞浸润，伴有席纹样纤维化和闭塞性静脉炎，免疫组织化学显示IgG4阳性浆细胞>10个/高倍视野。
    • 胰腺导管周围有大量中性粒细胞浸润并导致导管上皮损害。
    • EUS引导下细胞学或组织学诊断排除胰腺和胆管恶性肿瘤。
  • 胰腺外器官受累：
    • 肝门部或肝内胆管狭窄、唾液腺或泪腺肿大、腹膜后纤维化、肾脏受累等。
  • 糖皮质激素疗效：
    • 行诊断性糖皮质激素治疗后，胰腺和（或）胰腺外表现明显改善。
  • 符合以下任何一组均可初步诊断AIP：
    • A组：影像学典型征象 + 实验室检查和（或）胰腺外器官受累。
    • B组：组织病理学典型表现（1型AIP或2型AIP）。
    • C组：影像学、实验室检查或胰腺外器官受累中的任一项 + EUS引导下细胞学或组织学诊断排除恶性肿瘤 + 糖皮质激素疗效。
• 治疗
  • 1. 糖皮质激素治疗
    • 诱导缓解治疗：推荐口服糖皮质激素作为AIP首选的诱导缓解治疗药物。起始剂量可予以泼尼松30~40 mg/d，或按照0.6 mg·kg⁻¹·d⁻¹选择剂量。治疗初期通常使用较高剂量，以快速缓解炎症症状。
    • 减量：一般在起始剂量治疗4周后进行评估，如临床症状、实验室检查和影像学征象显著缓解，可逐渐减量，通常以每2周减少5 mg为宜，直至达到维持剂量。
    • 维持治疗：对于胰腺弥漫性肿大、治疗后影像学缓解较慢或血清IgG4仍超过正常值2倍以上的患者，推荐以小剂量糖皮质激素维持治疗，常用的维持剂量为泼尼松5~10 mg/d，维持6个月至3年不等，具体时间根据患者病情个体化调整。
  • 2. 免疫抑制剂和生物制剂治疗
    • 免疫抑制剂：对于糖皮质激素治疗无效或依赖的患者，可联合使用免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺和来氟米特等。具体剂量需根据患者情况和药物特性由医生指导使用。
    • 生物制剂：如利妥昔单抗，用于治疗对糖皮质激素耐药或依赖的AIP患者。剂量和治疗方案应根据患者的具体情况和治疗反应调整。
  • 3. 胰酶替代治疗
    • 胰酶制剂：对于存在胰腺外分泌功能不全（PEI）的AIP患者，建议给予胰酶替代治疗。
• 参考资料
  • 中国自身免疫性胰腺炎诊治指南（上海，2023）