导图社区 妇产科——异常分娩
妇产科——异常分娩，内容丰富，要点梳理，结构清晰，体系完整！非常值得学习！关注我，可持续获得优质且含金量高的思维导图！
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异常分娩
概述
第二产程异常
胎头下降至S≥+3水平—阴道助产：产钳
处理后胎头下降无进展/胎儿窘迫而宫口未开全，胎头位置在S≤+2水平—剖宫产
产力异常
子宫收缩乏力
原因
头盆不称、胎位异常
机制
胎先露下降受阻→不能紧贴子宫下段及宫颈内口→不能引起反射性子宫收缩→继发性宫缩乏力
子宫肌源性因素
子宫肌纤维过度伸展—多胎妊娠，羊水过多
子宫发育不良
子宫畸形
子宫肌瘤
精神因素
产妇恐惧、精神过度紧张、睡眠少
肠胀气，尿潴留
临产后进食不足，过多消耗体力
水及电解质紊乱
内分泌失调
药物影响
镇静剂、镇痛剂、麻醉药
对孕妇的影响
产程延长、停滞
生殖道瘘
产后出血
产褥感染
手术产率增加
对胎儿的影响
胎儿窘迫
新生儿窒息
产伤
死产
分类
协调性（低张性）
骨盆异常、胎位异常
继发性
对产程的影响
活跃期、第二产程延长
特点
宫缩持续时间短，间歇期长
临床表现
宫缩高峰时，手压宫底有凹陷
对母儿影响
宫腔内压力低，对母儿影响小
处理
无梗阻前提下，增强宫缩
宫口≥3cm→人工破膜
宫口≥3cm→缩宫素静滴
宫颈水肿，宫口扩张慢→地西泮静推
不协调性（高张性）
初产妇年龄过大过小，精神紧张
原发性
潜伏期延长
极性倒置，子宫下段持续性收缩，宫缩间歇不完全松弛
持续性下腹痛，拒按，胎位不清，产妇烦躁
宫腔内压力高，易致胎儿窘迫
有梗阻（骨盆狭窄、肩难产）→剖宫产
无梗阻→协调宫缩，恢复正常极性
哌替啶—首选、吗啡肌内注射，经充分休息后多可恢复为协调性子宫收缩
在子宫收缩未恢复为协调性前，严禁使用缩宫素
原则—针对病因处理
判断有无梗阻
无梗阻→增强宫缩
一般处理
消除紧张情绪—静推安定
支持疗法—鼓励进食，必要时输液
尿潴留者—排尿
符合条件者—灌肠
第一产程处理
潜伏期
哌替啶、吗啡→充分休息后可自然转入活跃期
活跃期
人工破膜+静脉点滴缩宫素
第二产程处理
静脉点滴缩宫素+指导产妇屏气用力
第三产程处理
增强宫缩目的—预防产后出血
药物—大剂量缩宫素
给药时间—胎儿前肩娩出后
缩宫素的应用
引产、催产（产前）—谨慎使用—小剂量、静脉给药
产后出血—任性使用—大剂量、多途径
预防产后出血给药时机—胎儿前肩娩出
停用指征
10min内宫缩＞5次、持续1min以上
胎心率异常
子宫收缩过强
协调性
无梗阻时→急产（总产程＜3h）
有梗阻时→病理性缩复环→先兆子宫破裂
立即剖宫产
不协调性
强直性子宫收缩
子宫收缩失去节律性、无间歇、持续性强直收缩
见于—缩宫素使用不当
临床表现—持续性下腹痛，拒按，胎位不清，产妇烦躁
子宫痉挛性的狭窄环
子宫局部平滑肌持续不放松，痉挛性不协调性收缩形成的缩窄环
见于—精神紧张、过度疲劳、缩宫素使用不当
狭窄环—固定，不随宫缩上升
对母体的影响
产妇烦躁不安
宫颈、阴道、会阴撕裂
增加子宫破裂、羊水栓塞、产褥感染及产后出血的风险
新生儿颅内出血
坠地导致骨折、感染
产道异常
骨产道异常
入口小
作用
影响胎头入盆
跨耻征阳性
确诊
骶耻外径＜18cm
对角径＜11.5cm
诊断
扁平骨盆
剖
骶耻外径≤16cm，对角径≤9.5cm
跨耻征明显阳性
试产
16＜骶耻外径＜18cm
9.5＜对角径＜11.5cm
中骨盆小
宫口可开、胎头停降（≤S+1）
活跃期延长，第二产程延长
不能内旋转＝持续性枕横位、枕后位
坐骨棘间径＜10cm
坐骨切迹＜2横指
漏斗骨盆
剖宫产
出口小
影响
口已开全，胎头停降（S+3/4）
第二产程延长、停滞
坐骨结节间径+后矢状径≤15.0cm
软产道异常
胎位异常
持续性枕横位、枕后位
定义
不能转向前分娩过程中，胎位以枕横位、枕后位衔接，下降过程中有5%方，直至分娩后期仍是枕横位、枕后位，致使分娩发生困难者
胎心位置
脐下偏外方，偏后清晰
肛查/阴道检查
盆腔后部空虚
小囟门—在骨盆左侧、右侧—枕横位
小囟门—在骨盆左后侧、右后侧—枕后位
枕横位—胎头矢状缝与骨盆横径一致
枕后位—胎头矢状缝与骨盆斜径一致
耳廓—朝向骨盆后方或侧方
开始时枕横位、枕后位
无明显头盆不称可试产
产妇安静休息，向胎腹方向侧卧
不要过早屏气用力
可用哌替啶/地西泮，乏力时用缩宫素
阴道分娩，手转胎头
胎头达S＝+2/+3
转动目标
正枕前位、正枕后位
转动方向
枕横位
左逆右顺—向前转90度→正枕前位→以枕骨为支点→仰伸娩出
枕后位
左逆右顺—向前转135度→正枕前位→以枕骨为支点→仰伸娩出
向后转45度→正枕后位→以前囟/鼻根为支点→俯屈娩出
胎头不衔接/衔接后下降受阻
有中骨盆、出口平面狭窄
手转胎头失败者
臀先露
病因
胎儿发育因素
胎龄小（晚期流产儿、早产儿）
臀先露多于28～32周转为头先露
胎儿活动空间因素
胎儿活动空间过大/过小
羊水过多/过少
经产妇（腹部松弛/子宫畸形）
双胎/多胎妊娠
脐带过短+前置胎盘
盆腔肿瘤
骨盆狭窄
混合臀先露—可经阴道分娩
单臀先露—可经阴道分娩
单足先露—剖宫产
双足先露—剖宫产
季肋部胀痛
子宫呈纵椭圆形
继发性宫缩乏力
胎心在脐上方听的最清楚
妊娠期处理
30w前
可自行转为头先露
30w后
膝胸卧位（30～32w）
激光照射/艾灸至阴穴（30～32w）
外转胎位术（36～37w）
分娩期处理
剖宫产指征
胎儿体重＞3500g
不完全臀先露（单足/双足）
决定阴道分娩的处理
第一产程
防破膜—侧卧，不宜站立走动，少做肛查，不灌肠
一旦破膜—一停听二看三记录，了解有无脐带脱垂
若脐带脱垂—胎心尚好+宫口未开全→立即剖腹产
屁股出来后—宫缩时用无菌巾以手掌“堵”住阴道口，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出
第二产程
导尿，排空膀胱
会阴侧切—初产妇必做
娩出方式
臀助产—最常用
脐部娩出后，应2～3min娩出胎头（≤8min）
自然娩出—少见
臀牵引—禁用
第三产程
预防产后出血—胎盘娩出后肌注缩宫素
预防裂伤—检查软产道，有裂伤及时缝合
预防感染—抗感染
肩先露
宫缩乏力、胎膜早破、胎儿上肢/脐带脱出
腹部检查
子宫呈横椭圆，宫底高度＜孕周，宫底及耻骨联合上方空虚，胎心在脐周两侧最清楚
