抗凝剂剂量的选择

这是一篇关于抗凝剂剂量的选择的思维导图，主要内容包括：（四）阿加曲班，（五）无抗凝剂，（三）枸橼酸钠，（二）低分子量肝素，（一）普通肝素。

抗凝剂剂量的选择

• （一）普通肝素
  • 1.血液透析、血液滤过或血液透析滤过 一般首剂量37.5～62.5U/kg（0.3～ 0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或持续性透析器/ 滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态 个体化调整剂量。
  • 2．血液灌流、血浆吸附或血浆置换 一般首剂量62.5～125U/kg（0.5～1.0mg/kg）， 追加剂量1250～2500U/h（10～20mg/h），间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉 输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予500U/dl（4mg/dl）的肝素生理 盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量 应依据患者的凝血状态个体化调整。
  • 3．连续性肾脏替代治疗 采用前稀释的患者，一般首剂量1875～2500U（15～20mg）， 追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常 用）；采用后稀释的患者，一般首剂量2500～3750U（20～30mg），追加剂量1000～1875U/h （8～15mg/h），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。
  • 抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐 渐减少。
• （二）低分子量肝素
  • 一般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者 无需追加剂量；
  • CRRT患者可每4～6h给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的 追加剂量应逐渐减少。
  • 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整 剂量。
• （三）枸橼酸钠
  • 用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。枸橼酸浓度为4%～46.7%， 以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。
  • 在使用无钙透析液/置换液时4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给 予氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸 钙25～30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
  • 也可采用枸橼酸透析液/置换液实施，或采用含钙透析液/置换液进行体外枸橼酸局部抗 凝。重要的是，无论采用何种透析液/置换液，均应控制体外循环的游离钙例子浓度在 0.25～0.35mmol/L，否则达不到抗凝作用；控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L， 否则将增加出血风险；
  • 并且临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并 应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液/置换液）和钙剂的输入 速度。治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa）＞ 2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。
  • 需要注意的是：使用1mmol的枸橼酸盐抗凝治疗，最终体内将增加3mmol钠、1.5mmol 钙和3mmol碳酸氢根。因此，单纯血液灌流、单纯血浆吸附或双重血浆置换时，不宜采 用枸橼酸钠抗凝。
• （五）无抗凝剂
  • 需要血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT，且无肝素类药物禁忌的患者，
  • 血液净化实施前给予500U/dl（4mg/dl）的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生 理盐水500ml冲洗；存在肝素类药物禁忌的患者仅用生理盐水充分冲洗。
  • 血液净化治疗 过程中每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。对于有条件实施枸橼 酸钠或阿加曲班抗凝治疗时，应尽可能避免应用无抗凝剂的方案。
• （四）阿加曲班
  • 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量 2μg/（kg•min），或2μg/（kg•min）持续滤器前输注；
  • CRRT患者给予1～2μg/（kg•min） 持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30min停止追加。
  • 应依据患者血浆APTT的监 测来调整剂量。