血液透析患者急性脑出血的诊治

这是一篇关于血液透析患者急性脑出血的诊治的思维导图，血液透析患者急性脑出血的年发病率为（3.0～10.3）/1000，主要病因是高血压。与 非透析患者相比，最常见出血部位同样为基底节区，占 50%～80%；但出血量大且预后 不良，死亡率 27%～83%。特别是血肿＞50ml、发病后第 2 天血肿增大或脑室出血的患者，预后非常不佳。

血液透析患者急性脑出血的诊治

• 血液透析患者急性脑出血的年发病率为（3.0～10.3）/1000，主要病因是高血压。与 非透析患者相比，最常见出血部位同样为基底节区，占 50%～80%；但出血量大且预后 不良，死亡率 27%～83%。特别是血肿＞50ml、发病后第 2 天血肿增大或脑室出血的患 者，预后非常不佳。
• （一）血液透析患者急性脑出血的诊断
  • 1.出现突发局灶性神经系统症状（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），应首 先考虑急性脑血管疾病；患者合并呕吐、收缩压＞220mmHg、严重头痛、昏迷或意识障 碍、症状在数分钟或数小时内进展均提示急性脑出血。
  • 2.出现上述临床表现的患者，在评估患者生命体征及气道、呼吸和循环功能后，应 进行快速的神经影像学检查[计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成 像（magnetic resonance imaging，MRI）]，以鉴别脑出血与缺血性脑卒中。
    • （1）CT 平扫诊断急性脑出血十分敏感，是急性脑出血首选影像学检查，也是诊断 的“金标准”。
    • （2）磁共振梯度回波序列及 T2 加权成像对于急性出血的诊断与 CT 敏感性相当， 并对陈旧出血的鉴别更胜一筹；磁化率加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI） 对少量或微量脑出血十分敏感。
    • （3）CT 血管成像（CT angiography，CTA）和增强 CT 扫描检查可能有助于确定 易发生早期血肿扩大的患者。CTA 检查出现的“斑点征”是早期血肿扩大的预测因子， 增强 CT 扫描发现造影剂外溢到血肿内是血肿扩大高风险的重要证据，CT 灌注成像可 反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，了解血肿周围血液灌注情况。
    • （4）当临床表现或影像学特征提示血管病变时，可行 CT 血管造影、增强 CT 扫描、 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，以发现颅内动静脉畸形、血管瘤等潜在血管病变。 但透析患者使用钆造影剂可诱发肾源性系统性纤维化，应给予重视。
  • 3.急性脑出血的诊断标准
    • （1）依据突然发病、剧烈头痛与呕吐、出现神经功能障碍等临床症状和体征，结合 头颅 CT 扫描等影像学检查结果，可诊断急性脑出血。
    • （2）原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断，需要排除各种继发性脑出血疾 病，确诊需满足下列全部条件：
      • 1）确切高血压病史。
      • 2）典型出血部位（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）。
      • 3）DSA、CTA、MRA 排除继发性脑血管疾病。
      • 4）早期（72h 内）或晚期（血肿消失 3 周后）增强 MRI 排除脑肿瘤或海绵状血管 畸形等疾病。
      • 5）排除各种凝血功能障碍性疾病。
• （二）血液透析患者急性脑出血的治疗
  • 1.透析中出现急性脑出血的临床表现，应立即停止抗凝剂输注，并迅速下机。
  • 2.诊断急性脑出血的血液透析患者，建议转入脑卒中单元或神经内科监护室治疗。 患者呼吸、吸氧、体温控制和血糖控制同非透析患者。
  • 3.伴脑水肿、颅内压升高的大量脑出血（预测出血量＞30ml）或脑室出血的患者， 应评估外科急诊手术治疗指征，手术适应证同非透析患者。
  • 4.血液透析发生急性脑出血患者的颅内高压治疗，推荐甘油果糖静脉注射。但是， 无尿的患者静脉注射甘油果糖后因水分不能从尿中排除，可引起循环血量增多；因此建 议透析过程中应用甘油果糖。
  • 5.建议从急性期开始积极控制血压
    • （1）收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 的患者，推荐以前值血压 80% 作为降压目标，缓慢降压；收缩压＜140mmHg 有助于防止血肿扩大。降压药物选择尼 卡地平、盐酸地尔硫䓬、硝酸甘油、硝普钠静脉滴注。
    • （2）为预防脑出血再发，建议控制舒张压＜90mmHg。
    • （3）预防脑出血发生，控制血压＜140/90mmHg 是有益的。
  • 6.长期高血压或既往发生脑血管疾病的患者，微小脑出血的发生率为 19%～35%。 对该类患者建议 SWI 检查，必要时进行 CT 血管造影、MRI 无对比剂血管成像，以及数 字减影血管造影检查，以发现颅内动静脉畸形、血管瘤等潜在血管病变。
  • 7.血液透析患者发生急性脑出血的血液透析治疗
    • （1）急性脑出血发病 24h 内避免血液透析。
    • （2）发病早期选择影响颅内压较小的透析方式：①连续性血液透析滤过；②腹膜透 析；③每日低效缓慢血液透析。
    • （3）透析过程中给予甘油果糖静脉注射，结合超滤治疗降低颅内压。
    • （4）抗凝剂可选用枸橼酸局部抗凝。使用华法林的患者，停用华法林，并给予维生 素 K；使用肝素或低分子量肝素的患者，给予鱼精蛋白拮抗。