透析患者贫血的治疗

这是一篇关于透析患者贫血的治疗的思维导图，主要内容包括：（一）ESAs 的应用，（三）低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂，（二）铁剂的应用，（四）输血治疗。

透析患者贫血的治疗

• （一）ESAs 的应用
  • 1.ESAs 治疗方案 （1）ESAs 治疗时机 1）血液透析患者血红蛋白＜100g/L时开始ESAs治疗，避免其血红蛋白降至90g/L以 下。 2）血红蛋白≥100g/L 的部分血液透析患者应个体化 ESAs 治疗，以改善其生活质 量。 （2）ESAs 初始剂量：根据血红蛋白浓度、体重和临床情况决定 ESAs 初始治疗的 剂量。目前国内 ESAs 制剂主要为重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rHuEPO），通常情况下 ESAs 初始剂量应为每周 50～150IU/kg，每周 1～ 3 次，皮下或静脉注射；达依泊汀 α 0.45μg/kg，每 1～2 周给药 1 次；持续性红细胞生 成素受体激活剂（continuous erythropoietin receptor activator，CERA）0.6μg/kg，每 2～ 4 周给药 1 次。 （3）ESAs 剂量调整：根据血红蛋白水平和血红蛋白变化速度及血红蛋白监测频率 调整 ESAs 剂量。 1）初始治疗时血红蛋白增长速度控制在每月 10～20g/L；若每月血红蛋白增长速度 ＞20g/L，应减少 ESAs 剂量的 25%。若每月 Hb 增长速度＜10g/L，应将 rHuEPO 的剂量 每次增加 20IU/kg，每周 3 次，或 10000IU，每 2 周 3 次。 2）当血红蛋白达到 115g/L 时，应将 ESAs 剂量减少 25%；当血红蛋白升高且接近 130g/L 时，应暂停 ESAs 治疗，每月监测血红蛋白，当血红蛋白开始下降时，应将 ESAs 剂量降低约 25%后重新给药；当血红蛋白超过 130g/L 时，应暂停 ESAs 治疗。 （4）用药途径：接受血液滤过或血液透析治疗的患者，应静脉或皮下注射给药。
  • 2.ESAs 低反应性 （1）ESAs 低反应性的定义：皮下注射 rHuEPO 剂量达到每周 300IU/kg 或静脉注 射剂量达每周 500IU/kg 时，血红蛋白仍不能达到或维持靶目标值，称为 ESAs 低反应 性。 （2）ESAs 低反应性的病因：铁缺乏、感染和微炎症是 ESAs 低反应性常见原因， 其他原因包括透析不充分、严重继发性甲状旁腺功能亢进、慢性失血、溶血、维生素 B12 和叶酸缺乏、实体或血液系统恶性肿瘤、骨髓增生不良综合征、血红蛋白病、铝中毒、 甲状腺功能减退、使用 ACEI/ARB、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 等。 （3）ESAs 低反应性的处理 1）针对 ESAs 低反应性的病因进行治疗。 2）治疗 ESAs 低反应的病因后，仍为 ESAs 低反应性，应个体化增加 ESAs 剂量， 但 ESAs 最大剂量不应超过初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的 2 倍。
  • 3.红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia，PRCA） （1）PRCA 的诊断：当 ESAs 治疗超过 4 周并出现下述情况时，则应怀疑 PRCA， 但确诊必须存在红细胞生成素抗体阳性，且骨髓象提示红系增生低下。 1）血红蛋白以每周 5～10g/L 的速度快速下降，或每 1～2 周需要输红细胞以维持 血红蛋白水平。 2）血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于 10000/μl。 （2）PRCA 的治疗 1）疑似或确诊 PRCA 的患者应停止 ESAs 治疗。 2）可尝试免疫抑制剂治疗。
  • 4.使用 ESAs 的注意事项 （1）在 ESAs 治疗前应纠正引起贫血的可逆因素，如铁缺乏、感染、微炎症状态等。 （2）应权衡 ESAs 治疗的利弊风险（ESAs 治疗减少输血，纠正贫血症状，但增加 卒中、血管通路失功、高血压等风险）。 （3）既往患有恶性肿瘤或脑卒中的患者，尤其以治愈肿瘤为治疗目标的活动性肿 瘤患者，应用 ESAs 治疗时需谨慎。 （4）注意 ESAs 的不良反应：高血压、头痛、皮肤瘙痒及皮疹、恶心呕吐、关节痛、 发热、血液透析血管通路血栓、眩晕及血栓栓塞性疾病等。
• （三）低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂
  • 低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors，HIF-PHI）是一种新型治疗肾性贫血的小分子口服药，上调内源性 EPO 产生 和 EPO 受体表达；增加肠道铁转运蛋白和骨髓转铁蛋白受体表达，促进肠道对铁的吸 收和骨髓对铁的利用；下调铁调素水平，促进单核吞噬细胞系统内铁释放，改善铁的利 用，从而促进红细胞的生成。目前 roxadustat（罗沙司他）和 vadadustat 已经在中国和日 本上市，正在临床研发阶段的 HIF-PHI 包括 daprodustat 及 molidustat 等。 目前临床研究结果显示：HIF-PHI 有效治疗透析前 CKD 患者、血液透析和腹膜透 析患者的肾性贫血，并且可减少临床上静脉铁剂的使用。
  • 1.HIF-PHI 剂量选择与调整 目前 HIF-PHI 的三期临床研究结果较少。透析前、血 液透析和腹膜透析患者的适宜初始治疗剂量、维持治疗阶段 HIF-PHI 剂量调整方案以及 HIF-PHI 治疗过程中的铁剂治疗方案等，尚需要进一步研究。 基于目前罗沙司他的临床研究结果，罗沙司他初始剂量：①根据体重选择起始剂量： 透析患者为每次 100mg（体重 45～60kg）或 120mg（体重≥60kg），每周 3 次口服给药， 建议从小剂量开始。②罗沙司他剂量调整，在起始治疗阶段，建议每 2 周监测 1 次 Hb 水平，随后每 4 周监测 1 次 Hb。应根据 Hb 水平对罗沙司他的剂量进行调整。
  • 2.HIF-PHI 使用期间的监测 初始治疗时应每 2 周监测 1 次血红蛋白，直至其达到 稳定后，每 4 周监测 1 次血红蛋白，并监测血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等铁代谢参数。
  • 3.不良反应与注意事项 目前 HIF-PHI 在临床应用时间较短，长期应用的安全性 尚有待进一步观察和研究。基于目前临床研究结果： （1）罗沙司他常见的不良反应：高血压、高钾血症、上呼吸道感染、恶心、乏力、 转氨酶异常、头晕、低血压、肌肉痉挛等。 （2）妊娠期和哺乳期女性，以及已知对罗沙司他活性成分或任何辅料过敏的患者 禁用。 （3）对于重度肝功能受损的患者需权衡利弊使用罗沙司他。 （4）罗沙司他不应与 ESAs 同时使用。
• （二）铁剂的应用
  • 1.铁剂的种类与给药途径 （1）铁剂种类：常用铁剂包括蔗糖铁（ferric saccharate）、葡萄糖醛酸铁（ferric gluconate）、右旋糖酐铁（ferric dextran）等；蔗糖铁最为安全，其次是葡萄糖醛酸铁、 右旋糖酐铁。 （2）给药途径：血液透析患者优先选择静脉铁剂；铁状态评估结果显示缺铁不显著 的患者，也可口服补充铁剂，包括硫酸亚铁、枸橼酸铁、富马酸亚铁等。
  • 2.铁剂治疗方案 （1）铁剂治疗的适应证：铁剂治疗时，首先需要权衡利弊（铁剂可避免或减少输 血，减少 ESAs 使用剂量和改善贫血症状，但可能会引起严重急性反应等风险）。 1）对于未接受铁剂或 ESAs 治疗的患者，若 TSAT≤30%和 SF≤500μg/L，则可尝 试使用静脉铁剂治疗。 2）对于已接受 ESAs 治疗但尚未接受铁剂治疗的患者，为了提高血红蛋白水平或减 少 ESAs 剂量，若 TSAT≤30%和 SF≤500μg/L，则可尝试使用静脉铁剂治疗。 3）当 TSAT＞30%或 SF＞500μg/L 时不应常规静脉补铁，但对于使用高剂量 ESAs 血红蛋白仍未达标者，可尝试静脉铁剂治疗。 （2）铁剂治疗方案 1）口服补铁：200mg/d，1～3 个月评估铁状态，未达目标值或口服不能耐受的患者， 改用静脉补铁。 2）静脉补铁：①周期性静脉铁剂治疗。采用单次大剂量或多次小剂量静脉铁剂的补 充方式，每疗程补充静脉铁剂总量为 1000mg，治疗后若 TSAT≤30%和 SF≤500μg/L， 可重复上述疗程。②维持性静脉铁剂治疗。当铁状态达标后，根据血红蛋白水平、铁剂 治疗反应、ESAs 用量及治疗反应，应每 1～2 周给予 100mg 静脉铁剂。③静脉铁剂治疗 后，若 TSAT≥50%和/或 SF≥800µg/L、HRC%＜10%和/或 CHr＞33pg/RBC 或 sTfR＜ 1000μg/L，应停止铁剂治疗；3 个月后重新评估铁状态，若 TSAT≤50%且 SF≤800µg/L、 HRC%≥10%或/和 CHr≤33pg/RBC 或 sTfR≥1000μg/L 时，可考虑恢复铁剂治疗，每周 剂量较停药前减少 1/3～1/2。
  • 3.使用铁剂的注意事项 （1）使用静脉铁剂会出现过敏样症状，因此首次使用静脉铁剂时，必须按照产品说 明书的要求操作，输注铁剂后的 60min 应严密监测，并且需配备心肺复苏设备（包括药 物），以及人员培训以评估和处理铁剂的不良反应。 （2）急性活动性感染时避免输注静脉铁剂。 （3）静脉铁剂治疗期间应监测铁状态，避免出现铁过载。
• （四）输血治疗
  • 1.输血治疗原则 （1）在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，以减少输血反应的风险。 （2）拟行器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同 种致敏的风险。
  • 2.输血适应证 （1）急性贫血输血指征 1）合并急性出血时：难以控制的急性快速失血；预计失血量占血容量的 25%～30% 时，伴有低血容量症状；预计失血量占血容量的＞30%～40%，伴有严重失血症状。 2）伴有急性冠脉综合征或心力衰竭时：急性冠脉综合征和心力衰竭患者应根据其 症状决定是否需要输血。 （2）慢性贫血输血指征：ESAs 使用相对禁忌或 ESAs 治疗无效的患者出现贫血相 关症状和体征时。 （3）血液透析患者手术前：血红蛋白＜70g/L；对贫血耐受性差的高危患者（年龄 ＞65 岁，合并心血管或呼吸道疾病患者），血红蛋白＜80g/L；当血红蛋白在 70～100g/L 时，应根据患者具体情况决定是否输血。
  • 3.输血的相关风险 包括发热反应、溶血反应、过敏反应、输血相关的急性肺损伤、 枸橼酸盐中毒和高钾血症、移植物抗宿主病、病毒传播等。