肾综合征出血热

肾综合征出血热的病原学、流行病学、临床表现、并发症、实验室检查、诊断与鉴别、治疗与预防。总结细致全面，是你不可或缺的学习助手。

肾综合征出血热（HFRS）：既往称流行性出血热（EHF）

• 病原学
  • 由汉坦病毒（HV）引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性传染病
  • HV属于布尼亚病毒科的汉坦病毒属
  • 汉坦病毒可分40余个型别，引起肾综合征出血热的主要有三型：
    • Ⅰ型汉滩病毒（HTNV）
    • Ⅱ型汉城病毒（SEOV）
    • Ⅲ型普马拉病毒（PUUV）
• 流行病学
  • 传染源
    • 啮齿类动物为主要宿主动物和传染源，中国以黑线姬鼠和褐家鼠为主
  • 传播途径
    • 呼吸道（空气）传播---主要的传播方式
    • 消化道传播
    • 接触传播
    • 垂直传播
    • 虫媒传播（革螨和恙螨）
    • 实验动物传播
  • 人群易感性与免疫性
    • 普通易感，青壮年特别是野外作业者多见
    • 显性感染多见
    • 感染后有一定免疫力
  • 流行特征
    • 地区性
      • 流行于亚洲、欧洲 中国高发省份---山东、湖北、陕西、浙江、安徽、黑龙江、湖南、江西、江苏 农村和城市地带 多呈散发
    • 季节性
      • 两个发病高峰：春季和秋冬季
      • 黑线姬鼠传播者：11月～次年1月、5～7月 褐家鼠传播者：3～5月
• 发病机制与病理
  • 1个基本病理变化
    • 全身小血管（小动脉，小静脉和毛细血管）内皮细胞的肿胀、变性和坏死
    • 具体表现：各器官的充血出血、水肿、变性和坏死
  • 3个病理生理机制
    • 病毒直接作用（泛嗜性）
    • 免疫损伤作用
      • Ⅲ型变态反应---是本病血管和肾脏损害的原因
      • Ⅰ型（早期）
      • Ⅱ型Ⅳ型
      • 细胞免疫反应
    • 细胞因子和介质
      • IL-1、TNF
  • 病理生理
    • 休克
      • 原发性休克：发病3～7天发生的低血压性休克
      • 继发性休克：少尿期以后发生的休克
        • 继发性休克大出血
        • 继发感染
        • 多尿期水和电解质补充不够
    • 出血
    • 急性肾衰竭
• 临床表现
  • 三大主征
    • 发热
    • 充血、出血和渗出
    • 肾损害
  • 五期经过
    • 发热期（早期临床症状）
      • 主要病理变化：毛细血管损害：充血、出血、渗出和水肿
      • 临床表现
        • 三红：眼球结膜、颜面部和颈部、上胸部皮肤出现显著的充血潮红（酒醉貌）
        • 三痛：头痛、腰痛、眼眶痛，同时伴有全身酸痛、胃肠道症状、精神神经症状
        • 三肿：眼球结膜、眼睑和颜面部浮肿及腹水
        • 三怪：发热伴有酒醉貌、不吃不喝反见胖、体温下降倒遭殃
      • 肾损害：部分病人尿检可见膜状物
    • 低血压休克期
      • 低血压倾向
      • 低血压
      • 休克
    • 少尿期
      • 主要临床表现
        • 尿毒症
        • 酸中毒
        • 水电解质紊乱
        • 高血容量综合征
        • 肺水肿
      • 常见并发症
        • 高血容量综合征
        • 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
    • 多尿期
      • 病生机制
        • 肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率增加，肾小管重吸收功能尚未完善； 尿素氮等物质高渗利尿
      • 分期
        • 移行期
          • 400～2000ml，Cr上升，症状加重
        • 多尿早期
          • 2000ml，BUN、Cr以及症状均未改善
        • 多尿后期
          • BUN、Cr以及症状均逐渐好转
    • 恢复期
      • 多数患者病后3～4周开始恢复，一般尿量减至24小时2500ml以下为进入恢复期的标志
• 并发症
  • 大出血
    • 肾综合征出血热主要临床特征，胃肠道出血最常见
  • 肺部并发症
    • 最常见的并发症之一，原发性水肿、尿毒症肺炎、ARDS、心源性肺水肿、弥漫性肺泡出血
  • 继发感染
  • 心脏并发症
  • 中枢神经系统
  • HFRS所致的脑炎和脑膜炎
    • 休克、凝血功能障碍、电解质紊乱和高血容量综合征引起---脑水肿
    • 高血压脑病
    • 颅内出血
• 实验室检查
  • 血常规
    • 三高一低
      • 白细胞计数明显---升高
      • 血红蛋白---升高
      • 异型淋巴细胞---升高（15%）
      • 血小板---减少
  • 免疫学检查
    • 特异性抗体检查： 血清IgM 1：20 血清IgG 1：40 双份血清滴度4倍上升有诊断价值
  • 尿常规
    • 大量蛋白尿：+++～++++
    • 尿中出现膜状物凝块、大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物
  • 血液生化检查
    • 血BUN和Cr在低血压休克期开始上升
    • 发热期---呼吸性碱中毒，过度换气有关
    • 休克期和少尿期---代谢性酸中毒
    • 血Na、Cl、Ca降低
    • 血K：发热期和休克期为低水平，少尿期升高，多尿期又降低
• 诊断与鉴别
  • 早期诊断指标
    • 异淋
    • 蛋白尿
    • 特异性IgM抗体阳性可确诊
  • 提示病情严重的指标
    • 类白血病样反应（WBC≥50*10的九次方/L）
    • 异淋（≥15%）
    • 血小板明显下降（≤20*10的九次方/L））
    • 尿膜状物
    • 血BUN明显上升（＞28.56～35.7mmol/L）
  • 诊断
    • 流行病学资料
      • 有鼠类接触史
    • 临床特征
      • 三大主征，五期经过，热退后症状加重
    • 实验室检查
      • 血常规三高一低
      • 蛋白尿、膜状物、血BUN、Cr增高
      • 特异性抗体阳性（确诊）
  • 鉴别诊断
    • 发热性疾病 病毒性疾病、钩体病等 早期休克 与 暴发型流脑、中毒性菌痢、G-杆菌败血症、中毒性肺炎等鉴别 其他原因所致急性肾衰竭 外科急腹症等
• 治疗
  • 治疗原则“三早一就”
    • 早诊断
    • 早休息
    • 早治疗
    • 就近治疗
  • 治疗重点“三关”
    • 出血关
    • 休克关
    • 肾衰关（少尿）
  • 五期治疗
    • 发热期
      • 忌用！强烈发汗退热药 抗病毒---利巴韦林（早期用，四病日内）； 减少外渗； 改善中毒症状； 预防DIC
    • 低血压休克期
      • 液体治疗！扩容（不宜用全血）； 一早二快三适量； 纠酸； 血管活性药物； 肾上腺皮质激素
    • 少尿期
      • 四字方针： 稳---稳定内环境 促---促进利尿 导---导泻 透---透析 （严格控制输入量）
    • 多尿期
      • 维持水和电解质平衡 忌用对肾有毒性的药物 移行期和多尿早期的治疗同少尿期
    • 恢复期
      • 休息； 补充营养
• 预防
  • 防鼠灭鼠
  • 做好食品卫生和个人卫生
  • 疫苗注射
    • 沙鼠肾疫苗 地鼠肾疫苗 乳小鼠脑组织疫苗