透析患者维生素D及其类似物的选择及应用

这是一篇关于透析患者维生素D及其类似物的选择及应用的思维导图，主要内容包括：（二）活性维生素 D 及其类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进，（三）透析患者使用维生素 D 的主要不良反应与处理，（一）透析患者维生素 D 应用。

透析患者维生素D及其类似物的选择及应用

• （二）活性维生素 D 及其类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进
  • 1.小剂量持续口服治疗
    • 适用于轻度 SHPT 且 iPTH 水平处于稳定控制状态，或对 治疗有良好反应患者，
    • 常规剂量：阿法骨化醇 0.25～0.5μg/d，骨化三醇 0.25～0.5μg/d， 帕立骨化醇 1μg/d。如 iPTH 水平稳定控制于目标范围内，则以持续治疗和定期监测为 主；如 iPTH 水平进行性升高，或持续高于目标范围上限，则考虑转为骨化三醇或帕立 骨化醇等间歇静脉给药治疗。
  • 2.间歇口服冲击治疗
    • 小剂量持续口服治疗无效或 PTH 中重度升高的患者，也可采用间歇口服冲击治疗。
    • 骨化三醇 1～2μg/次或阿法骨化醇 2～4μg/次，每周 2 次；帕 立骨化醇 2～4μg/次，每周 3 次。并依据 PTH 水平的变化调整活性维生素 D 的剂量。 并建议使用大剂量规格制剂（帕立骨化醇 2μg 或 4μg、阿法骨化醇 1μg 规格），提高患 者的依从性。
  • 3.间歇静脉给药治疗
    • 与口服制剂相比，活性维生素 D 静脉给药对钙磷在胃肠道 的吸收影响较小，可在极短的时间内达到药物的峰浓度，与维生素 D 受体的结合效率更 高。
    • 静脉给药治疗的起始剂量： （1）iPTH 300～≤1000pg/ml，骨化三醇 1μg/次，每周 3 次；帕立骨化醇 5μg/次， 每周 3 次。 （2）iPTH 1000～1500pg/ml，骨化三醇 2μg/次，每周 3 次；帕立骨化醇 10μg/次， 每周 3 次。 （3）iPTH＞1500pg/ml，骨化三醇 3μg/次，每周 3 次；帕立骨化醇 15μg/次，每周 3 次。 在应用过程中，应密切监测血钙、血磷和 iPTH 水平以及患者的不良反应。
  • 4.剂量调整
    • （1）维生素 D 治疗后，如 iPTH 水平不变或上升，或降幅小于基线水平的 30%， 可增加阿法骨化醇 2～6μg/周、骨化三醇 1～3μg/周或帕立骨化醇 5～15μg/周；如 iPTH 水平降低至接近目标范围，则每 1～2 周减少阿法骨化醇 2μg、骨化三醇 1μg，或帕立骨 化醇 5μg，以最小剂量维持 iPTH 在目标范围内。
    • （2）间歇静脉给药治疗：静脉注射骨化三醇每周最大剂量不超过 9μg；经过 6 个月 增加剂量治疗后或治疗剂量已达到 9μg/周，如 iPTH 水平仍≥600pg/ml，或者 iPTH 水 平较基线降低＜70%，则考虑诊断为骨化三醇抵抗，建议更改为帕立骨化醇等选择性维 生素 D 受体激动剂或拟钙剂（如西那卡塞）治疗，或联合西那卡塞治疗，如仍无明显疗 效，考虑实施甲状旁腺手术切除治疗。帕立骨化醇单次最大剂量不超过 15μg，起始剂量 治疗 6 个月后，如 iPTH 水平仍≥600pg/ml，建议换用或联合西那卡塞治疗，如仍无显 著疗效，考虑实施甲状旁腺手术切除治疗。
  • 5.甲状旁腺切除术后活性维生素 D 治疗方案
    • （1）术后 2～4 周内给骨化三醇 2～4μg/d 口服，纠正骨饥饿所致的低钙血症和低 磷血症。
    • （2）术后患者血钙水平≥2.1mmol/L，可逐渐减量骨化三醇和钙剂；当血钙水平＞ 2.6mmol/L，钙剂/骨化三醇减半量或停用。
    • （3）术后患者 iPTH＜60pg/ml 时，选择先减量骨化三醇，再减量钙剂。
• （三）透析患者使用维生素 D 的主要不良反应与处理
  • 1.主要不良反应 包括血钙升高、血磷升高以及过度抑制 iPTH 导致的低转运骨病， 甚至无动力骨病的发生。
  • 2.血钙水平持续升高，或连续两次检测超过目标范围上限 启动低钙饮食，停用钙 剂及其他补钙措施，控制透析患者的钙摄入量＜1000mg/d；调整透析液钙浓度，使用 1.25mmol/L 的钙浓度透析液，延长透析时间，提高透析充分性；停用含钙磷结合剂，如 血磷水平升高换用非含钙磷结合剂；暂时停用活性维生素 D 及其类似物，换用西那卡 塞；高钙血症纠正后，可考虑换用帕立骨化醇等选择性维生素 D 受体激动剂。
  • 3.血磷持续升高、或发生高磷血症 启动低磷饮食，控制透析患者的磷摄入量为 500～800mg/d， 尽量减少无机磷的摄入，包括食物添加剂、富含无机磷辅料的药物，使用磷结合剂，延 长透析时间，提升透析充分性。
  • 4.如出现 iPTH 水平大幅下降，或持续低于目标范围低限，应减少甚至停止各种降低 iPTH 的治疗药物，避免或减少低转运骨病，甚至无动力骨病发生的风险。
• （一）透析患者维生素 D 应用
  • 1.维生素 D 缺乏 选择维生素 D2或维生素 D3，首选维生素 D3，维持血清 25（OH） D≥50nmol/L。
  • 2.继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）治疗
    • （1）在控制血钙和血磷水平正常的基础上，对轻度 SHPT 且 iPTH 水平处于稳定状 态的患者，选择无需肾脏活化的活化维生素 D（阿法骨化醇、骨化三醇、帕立骨化醇等） 治疗，选择口服给药方式治疗。
    • （2）对 iPTH 水平进行性上升，或持续高于 300pg/ml 的患者，建议选择活性维生 素 D 及其类似物间歇静脉给药治疗；也可先使用间歇口服冲击治疗，疗效欠佳时改用静 脉给药。对于血钙水平偏高或存在高钙血症风险，或合并血管钙化的患者，建议采用选 择性维生素 D 受体激动剂治疗。