并发症与处置

这是一篇关于并发症与处置的思维导图，主要内容包括：1.血管狭窄 （1）病因：各种原因导致的血管内膜局部增生。吻合口附近及穿刺点部位血管易发生狭窄。 （2）预防及处理：有条件可行经皮血管腔内血管成形术和/或放置支架，也可开放手术纠正狭窄或重建内瘘。

并发症与处置

• 1.血管狭窄 （1）病因：各种原因导致的血管内膜局部增生。吻合口附近及穿刺点部位血管易发生狭窄。 （2）预防及处理：有条件可行经皮血管腔内血管成形术和/或放置支架，也可开放手术纠正狭窄或重建内瘘。
• 2.血栓 （1）病因：多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。 （2）预防与处理：血栓形成 24h 内，可采用注射重组组织型纤溶酶原激活剂或局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓。此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达 90%以上；虽然血栓形成 1 周后内瘘血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。目前常用的取栓术方法包括 Fogarty 导管取栓术及手术切开取栓术，较小的血栓可应用经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty， PTA）进行球囊扩张及碎栓开通血管。
• 3.感染 （1）病因：内瘘附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。 （2）预防及处理 1）感染部位应禁止穿刺，手臂制动。 2）在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少 6 周。 3）极少数情况下内瘘感染需要立即进行外科手术，切除感染瘘管可以用自体静脉 移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。
• 7.静脉高压综合征 由于回流静脉狭窄及动脉血流压力的影响，出现肢体远端静脉回流障碍。2 周内出现的静脉高压症可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿， 超过2周持续肿胀手需要进一步检查，可采用经皮血管腔内血管成形术解除流出道狭窄， 特别需要注意解决中心静脉的狭窄，必须时可结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。
• 6.心力衰竭 吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其他器质性心脏病或慢性心力衰竭等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在 4mm 以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心力衰竭比较少见， 一旦发生，可采取外科限流手术。反复心力衰竭者必须闭合内瘘，改用动脉表浅化、带隧道带涤纶套中心静脉导管或腹膜透析治疗。
• 5.假性动脉瘤 （1）定义：由于外伤、感染或穿刺，造成血管壁局部形成破口，出血后在血管周围 形成血肿，血肿壁机化后又与内瘘相通，伴有搏动者称为假性动脉瘤，也称波动性血肿。 （2）原因：常发生于透析内瘘穿刺后或者血管介入治疗后，也常见于穿刺针穿破内 瘘血管后壁或毗邻动脉；患者依从性差，紧张和肢体频繁变动体位容易诱发，穿刺术后 压迫时间不够或压迫位置不准确是形成假性动脉瘤的原因。 （3）预防与处理：穿刺时正确定位，内瘘穿刺不宜过深，尤其附近有肱动脉走行部 位。内瘘介入治疗拔出鞘管后按照正确的定位和手法压迫血管。合理使用抗凝药物。内 瘘穿刺透析过程中，做好宣教，避免穿刺肢体乱动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。密切观测 局部血肿增大情况及患者血压变化，假性动脉瘤大多不能自愈，需要手术治疗。手术包 括动脉破口修补、瘤体切除、血管结扎或者血管移植重新制作内瘘。
• 4.内瘘动脉瘤 （1）定义：内瘘术后数月或数年吻合口的静脉流出道扩张，隆起于皮肤表面并伴有 搏动，称之为动脉瘤，也称真性动脉瘤。动脉瘤的入口和出口是连续的血管。大多数情 况下扩张的血管是动脉化的静脉，一般直径大于 3cm。 （2）原因：病因不明。血管比较表浅、局域穿刺或静脉高压是主要诱因。 （3）预防及处理 1）防止瘤样扩张的血管继续扩张，尽量避免在动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发 生破溃及感染。 2）静脉流出道的动脉瘤，应该处理狭窄部位，可采取血管成形术。 3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。 4）用聚四氟乙烯（PTFE）血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。