透析通路相关缺血综合征（HAIDI) 3

这是一篇关于透析通路相关缺血综合征（HAIDI)的思维导图，主要内容包括：（1）定义：动静脉内瘘建立后，动脉血分流入低阻力的内瘘，导致肢体远端的一系列缺血相关的综合征。（2）原因，（3）诊断，（4）治疗。

透析通路相关缺血综合征（HAIDI)

• （1）定义：动静脉内瘘建立后，动脉血分流入低阻力的内瘘，导致肢体远端的一系列缺血相关的综合征。
• （2）原因
  • ①动脉发育不佳、动脉硬化、动脉炎等疾病，影响手部血液供应；
  • ②动静脉内瘘建立后，近心端动脉血流增加，并直接经吻合口流入压力低的静脉系统，全部或部分血液不流入远心端动脉及其分支；
  • ③极少一部分手术缝合原因造成远端动脉闭塞。高危因素包括长期胰岛素依赖的糖尿病、高血压、高龄、女性、之前同侧肢体做过内瘘术、高流量动静脉内瘘、冠状动脉疾病、系统性红斑狼疮、外周动脉闭塞性疾病等。
• （3）诊断
  • 1）临床症状分级
    • Ⅰ级：手部苍白、发绀和/或发凉但无疼痛。
    • Ⅱ级：透析期间或运动时出现疼痛痉挛、感觉异常、麻木、寒冷。
      • Ⅱa 级：疼痛可以忍受。
      • Ⅱb 级：疼痛难以忍受。
    • Ⅲ级：患肢静息痛。
    • Ⅳ级：组织缺失（溃疡、坏死）。
      • Ⅳa 级：如果缺血好转，手部主要功能可能恢复。
      • Ⅳb 级：手或者肢体近心端不可逆坏死，手部主要功能丧失。
  • 2）物理检查：脉搏减弱或消失；皮肤苍白或发绀，皮温降低；毛细血管充盈时间延长；感觉、运动异常；远端组织溃疡或坏死。
  • 3）辅助检查：基础指压（basal digital pressure，BDP）＜60mmHg，指肱指数（digitalbrachial index，DBI）＜0.4，压迫吻合口及未压迫吻合口的指压变化，超声、数字减影血管造影(digital substraction angiography，DSA)、CT 血管成像（CT angiography，CTA）明确动脉病变。血管造影压迫吻合口后原未显影的远端动脉显影有助于诊断。
• （4）治疗
  • 1）保守治疗：手部保暖，功能锻炼，以及扩血管药物。
  • 2）手术治疗：Ⅱb 级以上建议手术，Ⅳb 级建议截肢。因手术缝合原因引起的建议重新吻合。对于流入道动脉狭窄或闭塞可经皮血管内介入治疗（球囊扩张、支架植入）以保证血供。关闭瘘管能改善症状，但丧失了血透通路。
  • 既保存血透通路又缓解症状的手术方式：
    • ①吻合口远心端桡动脉结扎术（distal radial artery ligation，DRAL）：仅适用于前臂远端动静脉瘘血液逆流所致缺血。
    • ②内瘘缩窄术（Banding）：适用于高流量内瘘，通过缩窄内瘘，降低通路流量来增加远端肢体血供。见图9-1。
    • ③动脉流入道远端化（revision using distal inflow，RUDI）：适用于高流量内瘘，需在远端动脉与原内瘘静脉重建吻合，动脉流入道远端化后流速下降，通路流量降低，达到改善远端肢体缺血的目的。见图9-1。
    • ④远端血管重建并中间结扎（distal revascularization and interval ligation，DRIL）：适用于正常或低流量内瘘，更近心端的动脉旁路术直接增加肢体远端血供，结扎内瘘吻合口远端动脉避免远端动脉血进入压力低的内瘘静脉，达到治疗目的。见图9-1。
    • ⑤动脉流入道近端化（proximalization of the arterial inflow，PAI）：适用于低流量或正常流量内瘘，通过人工血管或自体静脉将动静脉内瘘的流入道动脉重建至更近心端动脉，目的在于通过增加分流处压力来增加了前臂的血供。见图9-1。