肺结核

这是一篇关于肺结核的思维导图，主要内容包括：病因，发病机制，临床表现，实验室和其他检查，诊断，鉴别诊断，化学治疗，其他治疗，相关疾病。

肺结核

• 病因
  • 多形性
  • 抗酸性
    • 抗酸染色阳性
    • 抗酸染色红色
  • 抵抗力
    • 干燥、冷、碱、酸抵抗力强
    • 紫外线敏感 2-7小时杀灭
  • 生长缓慢
    • 增代时间14-20h
    • 培养时间2-8周
  • 菌体结构复杂
    • 类脂质
      • 占菌体成分50-60% 蜡质占50
        • 蜡质——蜡烛——与组织坏死、空洞形成、干酪液化有关
    • 蛋白质
      • 诱发皮肤变态反应
    • 多糖
      • 参与免疫应答
• 发病机制
  • 传播
    • 传染源
      • 结核病（痰涂片阳性）患者
    • 传播途径
      • 呼吸道传播 飞沫是最主要途径
    • 易感人群
      • 婴幼儿、老年人、HIV患者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者
  • 发生发展
    • 吸入气溶胶后在肺组织内形成炎性病变 成为原发病灶
      • 沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结（造成淋巴结肿大）
        • 原发病灶
        • 肿大支气管支气管淋巴结
        • 原发综合征
          • 95%可自愈
          • 子主题
    • 原发病灶继续扩大
      • 肺结核
    • 结核杆菌不分泌毒素
      • 结核病免疫和迟发性变态反应
    • 通过细胞免疫
      • 肺内巨噬细胞大量分泌IL-1、IL6、TNF-a细胞因子
        • 淋巴细胞、单核细胞聚集
          • 形成结核性肉芽肿
          • CD4+T细胞参与其中
    • 原发/继发鉴别
      • 子主题
        • 继发性肺结核好发部位 肺尖部
        • 子主题
• 临床表现
  • 全身症状
    • 发热
      • 长期午后潮热
  • 呼吸系统症状
    • 咳嗽、咳痰
      • 咳嗽咳痰两周以上
      • 痰中带血
      • 肺结核可疑症状
    • 咯血
      • 1/3病人出现
        • 炎性病灶毛细血管扩张所致
        • 中等量咯血
          • 小血管损伤或来自空洞的动脉瘤破裂
        • 咯血后低热
          • 小支气管内残留血块吸收
          • 阻塞支气管感染所致
    • 胸痛
      • 胸痛、胸膜性胸痛
    • 呼吸困难
      • 干酪性肺炎、大量胸腔积液
  • 体征
    • 病变范围较小
      • 无明显体征
    • 渗出性病变范围较大或干酪样坏死
      • 肺实变体征
        • 语颤增强
        • 叩诊浊音
        • 支气管呼吸音
        • 细湿啰音
    • 较大空洞病变
      • 支气管呼吸音
    • 较大范围纤维条索形成
      • 气管移向患侧
        • 患侧胸廓塌陷
        • 叩诊浊音
        • 呼吸音减弱
        • 可闻及湿啰音
    • 结核性胸膜炎
      • 胸腔积液征
    • 支气管结核
      • 局限哮鸣音
    • 结核性风湿病
      • 少数病人有类似风湿病表现 成为结核性风湿病
• 实验室和其他检查
  • 胸部X片检查
    • 首选检查
  • CT
  • 痰涂片检查
    • 简单快速
    • 每毫升痰中含5000-10000个细菌
    • 证明有抗酸杆菌 无法区别是结核或非结核
  • 痰结核分枝杆菌培养
    • 诊断肺结核金标准
      • 耗时较长2-8周
  • 纤支镜检
    • 支气管结核和
    • 淋巴支气管瘘
  • 结核菌素实验（PDD试验）
    • 检出结核分枝杆菌感染（并非结核病
    • 仅对未接种卡介苗的婴幼儿诊断有价值
    • 感染4-8周后才能建立充分变态反应
    • 阴性
      • 重症结核病
        • 粟粒性肺结核
        • 结核性脑膜炎
      • 营养不良
      • HIV感染
      • 麻疹、水痘、癌症
      • 严重细菌感染
  • γ干扰素释放试验
    • 区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染
• 诊断
  • 程序
    • 可疑症状
      • 咳嗽两周以上、
      • 咯血
      • 午后低热
      • 乏力、盗汗月经不调
      • 有肺结核接触史或肺外结核
      • X片或抗酸染色
    • 是否肺结核
    • 有无活动性
      • 活动性
        • 边缘模糊不清的斑片状阴影
        • 中心溶解空洞
        • 散播病灶
      • 无活动性
        • 钙化、硬结、纤维化
    • 是否排菌
    • 是否耐药
  • 分类标准
    • 原发性肺结核
    • 血行播散型肺结核
      • 子主题
    • 继发性肺结核
      • 浸润性肺结核
        • 肺尖或锁骨下 小片或斑点状阴影
      • 空洞性肺结核
        • 干酪病变 洞壁不明显 形成多个虫蚀样空洞
        • 周围浸润 新鲜的薄壁空洞
          • 也可出现张力性空洞、干酪溶解性空洞
      • 结核球
        • 80%结核球有卫星灶
      • 干酪性肺炎
        • 大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区、虫蚀样空洞，痰菌阳性
      • 纤维空洞性肺结核
        • 病程长 持续破坏
        • 患侧肺组织收缩、纵膈移向患侧、
        • 长期痰菌阳性且耐药
    • 结核性胸膜炎
      • 结核
    • 子主题
• 鉴别诊断
  • 肺炎
  • 慢阻肺
  • 支气管扩张
  • 肺癌
  • 肺脓肿
• 化学治疗
  • 原则
    • 早期、规律、全称、适量、联合
  • 作用
    • 杀菌灭菌 防止耐药菌形成
  • 子主题
  • A型（1型 异烟肼
    • B型号（吡嗪酰胺
  • 常用抗结核药物
  • 标准化疗方案
    • 子主题
• 其他治疗
  • 咳血治疗
    • 少量
    • 大量
      • 首选垂体后叶素静注
    • 支气管动脉破裂造成的大咯血
  • 糖皮质激素
    • 结核毒性症状严重者
  • 外科治疗
    • 子主题
• 相关疾病
  • HIV/AIDS
    • 症状体征多
      • 长期发热
      • 体重减轻
      • 持续性咳嗽
    • 淋巴结肿大多见
    • 下叶病变多见
    • 胸膜和心包有渗出
    • 治疗过程中出现药物不良反应
    • 耐药菌株多
    • 结核菌素试验常呈阴性
  • 肝炎
  • 糖尿病
  • 硅沉着病