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外科学 胆道疾病
这是一篇关于胆道疾病的思维导图，主要内容包括：解剖生理概要，影像学检查，胆道畸形，胆石病，胆道感染，胆道恶性肿瘤，胆囊息肉和良性肿瘤，胆管损伤，常见并发症，胆道蛔虫病，原发性硬化性胆管炎（PSC）。
编辑于2025-06-20 15:24:31- 相似推荐
- 大纲
胆道疾病
解剖生理概要
应用解剖
肝内胆管
毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管（三级支）→肝叶胆管（二级支）→肝内部分左右肝管（一级支）
左肝管
左内叶
左外叶
右肝管
右前叶
右后叶
肝内胆管，肝动脉，门静脉同为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包绕
肝外胆道
左右肝管（左 细长）和肝总管（肝门部汇合，d＝0.4-0.6cm, l＝3cm max7cm）
肝蒂走行于肝十二指肠韧带内
胆总管d＝0.6-0.8cm, l＝4-8cm
十二指肠上段
胆总管探查，引流的常用部位
十二指肠后段
其后方为下腔静脉，左侧有门静脉 胃十二指肠动脉
胰腺段
胰头肿块常压迫此处，造成梗阻性黄疸
十二指肠壁内段
胆总管与主胰管在肠壁内汇合→Vater壶腹→周围有Oddi括约肌（胆管括约肌，胰管括约肌，壶腹括约肌）包绕，末端通常开口于十二指肠乳头
胆囊（长5-8cm,宽3-5cm）
腹膜间位器官
底部为盲端
是胆囊穿孔的好发部位
Hartmann袋（颈部）
胆囊结石常滞于此处
胆囊管
由胆囊颈延伸而成
胆囊管内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣
防止胆结石进入胆总管。
胆囊三角（Calot三角）
胆囊管
肝总管
肝下缘
胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管穿过。
胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方
作为手术寻找胆囊动脉和胆管的解剖标志
胆道的血管淋巴神经
胆心综合征
术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，诱发胆心反射，发生心搏骤停
胆道的结构
生理功能
胆汁的生成 分泌 代谢
胆汁的分泌和功能
成人分泌胆汁800-1200ml/d
肝细胞分泌胆汁3/4
胆管细胞分泌黏液1/4
中性或弱碱性
生理功能
乳化脂肪
清除毒素及代谢产物
抑制肠内致病菌和内毒素
刺激肠蠕动
中和胃酸
胆汁分泌的调节
迷走神经兴奋，胆汁分泌增加
促胰液素（最强），胃泌素，胆囊收缩素促进胆汁分泌
胆汁的代谢
胆固醇不溶于水而溶于胆汁
胆管的生理功能
输送胆汁至十二指肠和胆囊
空腹时
Oddi括约肌收缩，胆管内压力高，胆汁流向胆囊
进餐后
胆囊收缩素（CCK）→胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，流向十二指肠
迷走神经兴奋
食物中的脂肪，蛋白质
胃酸
促进十二指肠释放CCK
胆管分泌的黏液参与胆汁的形成
胆囊的生理功能
浓缩储存胆汁
24小时接纳500ml胆汁（但胆囊容积30-50ml）
排出胆汁
分泌持续，排放断续
实现靠
胆囊平滑肌收缩
Oddi括约肌松弛
调节靠
神经系统
体液因素
胃肠道激素
代谢产物
药物
排胆时相长短与食物的种类和量有关
胆囊收缩素（CCK）是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子
分泌功能
20ml/d黏液性物质，主要是黏蛋白
润滑 保护胆囊黏膜
胆囊管梗阻—白胆汁
胆红素被吸收
黏膜分泌黏液增加
影像学检查
超声检查
首选
胆囊结石典型表现—强回声光团其后伴声影，可随体位移动
X线检查
腹部平片对鉴别胆道和其它腹内脏器疾病如胃肠道穿孔，肠梗阻有意义
经皮肝穿刺胆管造影PTC，经皮肝穿刺胆管引流PTBD/PTCD
PTC有助于黄疸的诊断和鉴别诊断以及胆道疾病定性
PTCD行术前减黄或放置胆管内支架用作治疗
内镜逆行胰胆管造影术ERCP
可通过纤维十二指肠镜直接观察十二指肠及乳头部的情况，发现病变后可取材活检
肝外胆管及胆总管结石，内镜下Oddi括约肌切开术
梗阻性黄疸，经内镜行鼻胆管引流术
术中及术后胆管造影
核素扫描检查
单光子发射计算机断层显影SPECT
正电子发射断层显影PET
FDG为标记物，根据局部组织代谢改变发现疾病
胆道镜检查
CT
确定胆道梗阻的原因及部位，对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声
MRI和磁共振胆胰管成像MRCP
无创且无辐射，用于胆道肿瘤可切除性评估及复杂胆道系统疾病的鉴别诊断
内镜超声EUS
对判断壶腹周围病变的性质和累及范围有重要价值
胆道畸形
胆石病
概述
包括发生在胆管和胆囊的结石
胆石
红外光谱发现
胆固醇类结石
混合性结石
纯胆固醇结石
胆固醇含量超过70%（纯，90%） 胆囊结石大多属于此类
白黄，灰黄，黄色
形状大小不一
X线多不显影
胆色素类结石
胆色素钙结石（棕色石）
游离胆色素与钙等离子， 与脂肪酸，胆汁酸，细菌等， 呈棕色或褐色。质软
黑色素结石
不含细菌，质硬
胆固醇含量低于40%
其它结石
碳酸钙，磷酸钙或棕榈酸钙等
胆囊结石
概述
主要为胆固醇结石，混合性结石，黑色素结石，主要见于成年人
任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成
临床表现
胆绞痛
饱餐，进食油腻或体位改变时→胆囊收缩或胆石移位+迷走神经兴奋→ 结石嵌顿，排空受阻→胆囊压力升高→胆囊收缩绞痛
位于右上腹或上腹部，阵发性或持续疼痛阵发性加剧，向右肩胛部和背部放射
首次胆绞痛后，大多一年内再发作，发作频率增加
上腹隐痛
饱胀不适，嗳气呃逆
胆囊积液
胆囊结石长期阻塞胆囊管但未合并感染→白胆汁
其他
极少引起黄疸，或轻
小结石→胆总管结石
结石通过Oddi括约肌损伤壶腹部→胆源性胰腺炎
胆囊炎症慢性穿孔→胆囊十二指肠瘘/胆囊结肠瘘→大结石入肠道→胆石性肠梗阻
结石及炎症长期刺激诱发胆囊癌
Mirizzi综合征
胆囊管与肝总管伴行过长或汇合位置过低→结石压迫肝总管→胆囊肝总管瘘
临床特点：胆囊炎及胆管炎反复发作及黄疸
影像学检查
胆囊增大
肝总管扩张
胆总管正常
诊断
典型的绞痛病史+影像学检查
首选超声检查
胆囊内强回声团，随体位改变而移动，其后有声影
治疗
对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选胆囊切除术治疗（无条件或病情复杂→开腹胆囊切除）
下列应同时行胆总管探查术
提示胆总管有梗阻
梗阻性黄疸
胆总管结石
反复发作胆绞痛，胆管炎，胰腺炎
术中证实胆总管有病变
结石
蛔虫
肿块
胆总管直径扩张＞1cm，胆囊壁增厚，胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺出脓性，血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒
胆囊结石小
术中争取行胆道造影或胆道镜检查
胆总管探查后一般需置T管引流
儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石，一般不做预防性胆囊切除术
下列情形考虑手术
结石数量多及直径≥2-3cm
胆囊壁钙化或瓷性胆囊
伴有胆囊息肉≥1cm
胆囊壁增厚＞3cm即伴有慢性胆囊炎
肝外胆管结石
病因病理
原发性
棕色胆色素类结石
诱因
胆道感染
胆道梗阻
胆管节段性扩张
胆道异物
继发性
胆固醇类结石
黑色素结石
来于肝内胆管结石
结石停留于胆管导致
急性，慢性胆管炎
全身感染
胆道内压↑→感染胆汁逆行经毛细胆管进入血液循环
肝损害
胆源性肝脓肿
胆汁性肝硬化
胆源性胰腺炎
临床表现
一般无症状或仅有上腹部不适， 继发胆管炎，出现Charcot三联征
腹痛
位于剑突下或右上腹，多为绞痛，阵发性或持续疼痛阵发性加剧，向右肩胛部和背部放射，常伴恶心呕吐
寒战高热
胆管梗阻→胆管炎（壁水肿）→胆管内压升高→细菌毒素逆行→体循环
弛张热
黄疸
伴有尿色加深，粪色变浅（完全梗阻→陶土样），皮肤瘙痒
体格检查
无发作时无阳性体征/仅有深压痛
合并胆管炎→不同程度的腹膜炎征象
广泛渗出/穿孔→弥漫性腹膜炎体征
胆囊或可触及，有触痛
实验室检查
血清总胆红素及结合胆红素↑
血清转氨酶和碱性磷酸酶↑
尿中胆红素↑，尿胆原↓或消失
粪中尿胆原↓
合并胆管炎→外周血白细胞及中性粒细胞↑
影像学检查
除了含钙的结石外，X线难以查结石。
超声，首选
内镜超声（EUS）
对胆总管远端结石的诊断有重要价值
PTC/ERCP
有创
ERCP有时需作Oddi括约肌切开
CT
发现胆管扩张和结石部位
MRCP
无损伤
可以发现胆管梗阻的部位
诊断和鉴别诊断
右肾绞痛
无发热，腹软，无腹膜刺激征。右肾区叩击痛。腹部平片显示结石
肠绞痛
以脐周为主，可见肠型，肠鸣音亢进，闻及气过水声
壶腹癌/胰头癌
黄疸进行性加深。无腹痛或轻，不伴寒战高热。腹软，无腹膜刺激征，肝大或肿大胆囊。晚期，腹水/恶病质
治疗
以手术为主
尽量取尽结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅
非手术治疗
解痉
利胆
抗生素
主要针对革兰阴性细菌
加强营养支持和补充维生素
纠正水，电解质，酸碱平衡紊乱
护肝及纠正凝血功能异常
手术治疗
胆总管切开取石、T管引流术
术中应做胆道镜，胆道造影或超声检查
术中应尽量取石。条件不允许，可留置橡胶T管， 术后行造影或胆道镜检查，取石
放置T管后
观察量和性状（200-300ml/d，较澄清）
T管无胆汁引出→检查T管有无脱出或扭曲
胆汁过多→检查T管下端有无梗阻
胆汁浑浊→有无结石遗留或胆管炎症未控制
术后10-14天可行T管造影，后继续引流24h以上， 再试行闭管，无不适，即可关闭T管
正常→开腹术后4周左右拔管（前，行胆道镜检查→无结石残留），腹腔镜适当延长
如有残留→术后4-8周（纤维窦道形成）再行胆道镜检查和取石
胆肠吻合术（胆汁内引流术）
适应症
胆总管远端梗阻无法解除
胆胰管汇合部异常。胰液流入胆管
胆管部分切除无法再吻合
吻合方式
胆管空肠Roux-en-Y吻合
Y形引流襻应＞40cm→防止胆道逆行感染
同时切除胆囊
嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时，可通过内镜/手术行Oddi括约肌切开取石
肝内胆管结石（肝胆管结石）
病因病理
结石多数为含有细菌的棕色胆色素结石，多见于肝左外叶和右后叶（解剖→胆汁引流不畅）
病理改变
肝胆管梗阻
肝叶纤维化，萎缩，胆汁性肝硬化，门脉高压
肝内胆管炎
化脓性胆管炎，肝脓肿，全身脓毒症，胆道出血
肝内胆管癌
临床表现
实验室检查
急性胆管炎，白细胞↑中性粒细胞↑并左移
肝功能酶异常
糖链抗原（CA19-9），CEA明显升高→高度怀疑恶变
诊断
超声检查
与肝内钙化灶鉴别（常无相应的）
PTC. ERCP. MRCP
CT MRI对肝硬化或癌变者有价值
治疗
无症状的胆管结石可不治疗，仅定期观察，随访
临床症状反复出现，手术 （原则：取尽结石，解除梗阻， 去除感染，引流通畅，防止复发）
胆管切开取石
最基本
胆肠吻合术
不能作为替代对 胆管狭窄，结石病灶 的处理方法
当Oddi括约肌仍有功能时，尽量避免行胆肠吻合术
多采用 肝管空肠Roux-en-Y吻合
适应症
胆管狭窄充分切开后整形，肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者
Oddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者
为建立皮下空肠盲襻，术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者
肝切除术
适应症
肝区域性的结石合并纤维化，萎缩，脓肿，胆瘘
难以取净的肝段，肝叶结石并胆管扩张
不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石
局限性的结石合并胆管出血
结石合并胆管癌变
术中的辅助措施
胆道造影，超声，胆道镜
残留结石的处理
术后经引流管窦道胆道镜取石
激光，超声，等离子碎石
胆道感染
胆道感染主要因胆道梗阻，胆汁淤滞造成。胆道结石是导致梗阻的最主要原因，而反复感染可促进结石形成并进一步加重胆道梗阻
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎
病因
胆囊管梗阻
胆汁排出受阻→高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜炎症
细菌感染
致病菌主要是革兰阴性杆菌（以大肠埃希菌最常见），常合并厌氧菌感染
病理
急性单纯性胆囊炎→不留瘢痕
化脓性胆囊炎→瘢痕化，易再发
坏疽性胆囊炎→常合并胆囊穿孔多发生在底部和颈部
胆囊整体坏疽，胆囊功能消失
可因内瘘减压使急性炎症迅速消退
临床表现
女性多见
急性发作→上腹部疼痛。开始时，上腹胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛。轻至中度发热，无寒战
病情发展→疼痛为持续性，阵发性加剧。寒战高热。
可出现黄疸
胆色素通过受损的胆囊黏膜进入血液循环
邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致
合并胆总管结石
体格检查
胆囊区可有压痛
腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性（炎症波及浆膜时）
可有肿大胆囊
胆囊被大网膜包裹→边界不清，固定压痛的肿块
如发生坏疽穿孔→弥漫性腹膜炎
辅助检查
血液检查
老年人白细胞可不升高
血清丙氨酸转移酶，碱性磷酸酶↑
血清胆红素↑
血清淀粉酶↑
超声检查
胆囊增大，壁增厚（＞4cm），明显水肿时见“双边征”，胆囊结石显示强回声，其后有声影
必要时，CT. MRI检查
治疗
最终需要手术治疗，原则上，争取择期手术
非手术治疗
禁食，输液，营养支持，补充维生素，纠正水电解质及酸碱代谢失衡
抗生素，解痉止痛药，消炎利胆药
监测老年人的心肺肾功能，治疗并存疾病
密切关注，随时调整治疗方案。如病情加重，应及时决定手术治疗
手术治疗
适应症
发病在48-72h内
非手术治疗无效
有胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎，并发急性化脓性胆管炎，急性坏死性胰腺炎等并发症者
手术方法
胆囊切除术
首选，腹腔镜胆囊切除
部分胆囊切除术
估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁
胆囊造口术
对高危病人或局部黏连解剖不清者，先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除术
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)
病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人
可减低胆囊内内压，急性期过后再择期手术
急性非结石性胆囊炎
病因及病理
致病因素主要是胆汁淤滞和缺血，
更容易胆囊坏疽穿孔
临床表现
老年，男性
腹痛常因其它严重疾病而被掩盖，易延误病情
对于危重症，严重创伤及长期应用肠外营养的病人，出现 右上腹疼痛伴发热 警惕本病
早期，肝胆系统核素扫描后大多可诊断
治疗
一经诊断，及早手术治疗
胆囊切除
胆囊造口术
PTGD治疗
慢性胆囊炎
病理
纤维组织增生及单核细胞浸润→胆囊与周围组织黏连→囊壁增厚并逐渐瘢痕化→胆囊萎缩失用
临床表现
常不典型，多有胆绞痛病史
较少出现畏寒，高热，黄疸
腹部检查可无阳性体征
诊断
右上或中上腹腹痛反复发作合并胆囊结石者
治疗
确诊者，应行胆囊切除术
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）/急性重症胆管炎（ACST）
病因
发病基础是胆道梗阻及细菌感染
肝内外胆管结石
胆道寄生虫
胆管狭窄
病理
胆血反流：门静脉血及淋巴管内发现胆砂说明，带有细菌的胆汁也可直接反流进入血液。 经 毛细胆管-肝窦瘘 进入肝静脉
临床表现
Reynolds五联征：休克，神经中枢系统受抑制，腹痛，寒战高热，黄疸
肝外梗阻
黄疸明显
肝内梗阻
黄疸较轻
常伴有恶心呕吐。神情淡漠，嗜睡，神志不清，昏迷，烦躁不安，弛张热， 脉搏快而弱，血压降低。出血点，皮下瘀斑。腹膜刺激征。肝肿大压痛叩击痛
诊断
实验室检查
影像学检查
超声可在床边进行
病情稳定→CT MRCP
对需同时行PTCD（经皮经肝胆管引流）或ENBD（经内镜鼻胆管引流术）减压者可行PTC或ERCP
治疗
原则：立即解除胆道梗阻并引流。
非手术治疗
输液恢复血容量（晶体液扩容且加胶体液）
联合应用足量抗生素
纠正水电解质紊乱，酸碱失衡
对症治疗
短时间治疗后仍不好转
血管活性药物提高血压
肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素
抑制炎症反应药物
吸氧纠正低氧状态
经以上治疗，仍未改善
应在抗休克的同时紧急行胆道引流术
紧急胆管减压引流
胆总管切开减压，T管引流
ENBD
创伤小，但对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定
PTCD
对较高位胆管或非结石性阻塞效果好，但引流管易脱落和被结石堵塞，且注意凝血功能
后续治疗
1-3个月后根据病因选择彻底的手术治疗
胆道恶性肿瘤
胆囊癌
病因
70%的病人与胆结石有关
胆囊空肠吻合
完全钙化的“瓷化”胆囊
胆囊腺瘤
胆胰管结合部异常
溃疡性结肠炎
病理
多发生在胆囊体和底部
腺癌最常见
可经淋巴，静脉，神经或胆管腔转移
淋巴转移多见
途径：胆囊淋巴结→胆总管周围淋巴结→ 胰上淋巴结，胰头后淋巴结，肠系膜上动脉淋巴结， 肝动脉周围淋巴结，腹主动脉旁淋巴结
肝脏最常受直接侵犯
临床表现
当侵犯至浆膜或胆囊床→出现定位症状（如右上腹痛，可放射至肩背部）
实验室检查
CEA CA19-9 CA125均可升高，CA19-9敏感但无特异性
影像学检查
胆囊癌血供丰富
治疗
首选手术切除
单纯胆囊切除术
0期 I期
胆囊癌根治性切除术
ⅡA ⅡB ⅢA期
胆囊癌扩大根治术
ⅢB ⅣA ⅣB
姑息性手术
预防
有症状的胆囊结石病人，特别是结石直径d>3cm
胆囊息肉单发，直径>1cm或基底宽广者
腺瘤样息肉
瓷化胆囊
积极行胆囊切除
胆管癌
部位
上段胆管癌（肝门部胆管癌）
位于左右肝管至胆囊管开口以上部位
Bismuth-Corlett四型
I型
位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部
Ⅱ型
侵犯汇合部，未侵犯左或右肝管
Ⅲa型
已侵犯右肝管
Ⅲb型
已侵犯左肝管
Ⅳ型
同时侵犯左、右肝管
中段胆管癌
胆囊管开口至十二指肠上缘
下段胆管癌
十二指肠上缘至十二指肠乳头
病理
乳头状癌
结节状癌
弥漫性癌
临床表现和诊断
黄疸
大便灰白，可伴皮肤瘙痒，体重减轻
少数无黄疸者，主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块
胆囊肿大
Murphy征可能阴性
上段胆管癌胆囊不肿大，甚至缩小
肝大
胆道感染
实验室检查
胆道梗阻致维生素K吸收障碍→肝合成凝血因子受阻→凝血酶原时间延长
影像学检查
首选超声，还可行PTC检查
ERCP→对下段胆管癌诊断帮助大
CT. MRI
外科治疗
胆管癌根治性切除手术
扩大根治术
姑息性手术
胆囊息肉和良性肿瘤
胆囊息肉
胆囊腺瘤
胆管损伤
按致伤原因分类
创伤性
医源性
胆囊切除术导致的胆管损伤最常见的部位在，胆囊管与肝总管汇合处
病因
胆囊切除术
解剖变异
局部病理因素
胆囊三角处炎症重
手术操作失误
误结扎并横断胆总管，肝总管（特别是胆囊动脉出血时，盲目钳夹止血）
过度牵拉
热源性损伤
电刀解剖或电凝止血
肝癌射频或微波治疗
缺血性损伤
胆管周围血管丛（PBVP）丢失或闭塞→胆管缺血
肝叶切除术
因第一肝门的结构保护不够→保留侧肝管损伤
胃大部切除术
强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合过程中，胆总管下段缝闭→胆道梗阻
肝移植术
因供肝缺血时间过长，肝动脉灌注不充分
诊断
术中发现胆管损伤征象
术中发现胆汁漏出
剖检切除胆囊标本，发现胆囊管处有2个开口
术中造影→胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢
术后考虑胆管损伤
胆汁性腹膜炎
腹腔引流管引出胆汁
术后早期出现梗阻性黄疸
术后数周或数月，→迟发性或隐匿性胆管损伤
稍晚出现的梗阻性黄疸
反复发作的胆道感染症状
肝下或肝周积液
处理
预防
常见并发症
胆囊穿孔
穿孔部位以胆囊底部多见，颈部次之
急性穿孔
未形成黏连
急性弥漫性腹膜炎
需要急诊手术
亚急性穿孔
已有邻近器官组织黏连
胆囊周围脓肿
慢性穿孔
黏连穿透形成内瘘
胆囊十二指肠瘘
胆囊结肠瘘
胆道出血
上消化道出血的常见原因
肝内胆道出血最多见
大量出血
胆管动脉瘘 所致
少量出血
胆管和胆囊黏膜糜烂 所致
按出血原因分
感染性胆道出血
创伤性胆道出血
肿瘤性胆道出血
血管性胆道出血
临床表现
出血量少
黑便，大便潜血试验阳性
大量出血
典型的三联征
胆绞痛
黄疸
上消化道出血（呕血，便血）
胆道压力骤然升高→Oddi括约肌痉挛→血凝块堵塞胆管，出现三联征
可出现失血性休克
临床特征
周期性出血
每隔1-2周发作一次，反复发作
Oddi括约肌功能完整者，胆道出血可自行停止，但反复发作
诊断
病史＋具有周期性发作的三联征表现
十二指肠镜检查
十二指肠乳头有血流出
超声 CT MRI
查出血原因
选择性肝动脉造影
诊断胆道出血及确定出血部位的最有价值的方法
术中胆道探查
诊断胆道出血最直接的方法
治疗
首选非手术治疗
指征
出血量少
无寒战发热，黄疸，感染性休克
不能耐受手术者
措施
输液输血，防治休克
足量有效抗生素
止血药
对症处理
活动性出血期间→选择性肝动脉造影→明确出血部位→高选择性肝动脉栓塞止血
出现下列情形，手术治疗
反复发作大出血
合并严重胆道感染需手术引流者
胆肠内引流术后发生胆道大出血者
原发疾病需要外科手术治疗者
胆管炎性狭窄
胆管良性狭窄
纤维组织增生，瘢痕组织形成
临床表现
反复发作的胆管炎
治疗
原则
解除狭窄，通畅引流
方法
十二指肠镜EST是治疗胆总管下端狭窄段长度＜1.5cm的首选
胆总管空肠Roux en Y吻合术适用于胆总管下端狭窄段较长者
肝门部胆管狭窄，可行肝门部胆管成形，RY吻合术
一侧肝管狭窄伴肝内胆管结石及肝萎缩者，行病侧肝叶切除术
胆道球囊扩张只适用于危重病人，如合并严重门静脉高压症
胆道支架为手术治疗和球囊扩张失败后的补救措施
胆源性肝脓肿
严重并发症
胆源性急性胰腺炎
占急性胰腺炎病因构成比的60%，是常见的急腹症
治疗
首选鉴别有无胆道梗阻病变
伴有梗阻→急诊手术解除梗阻
首选→经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石（EST）及鼻胆管引流（ENBD），或行腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除，胆道探查取石，T管引流术
无梗阻→先行非手术治疗，待病情缓解后，行胆石症手术
胆道蛔虫病
病因和病理
肠道蛔虫，钻孔，喜碱。
窜至十二指肠
各种原因导致肠道内环境改变时
胆绞痛，急性胰腺炎
Oddi括约肌功能失调，钻入胆道
胆道感染，急性化脓性胆管炎，肝脓肿
蛔虫将细菌带入胆道
胆囊穿孔
钻至胆囊
结石
蛔虫的尸骸
临床表现
症征不符
剧烈的腹痛与较轻的腹部体征，不相称
突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，阵发性加剧
可伴呕吐，吐出蛔虫
放射至右肩胛，背部
腹痛骤然缓解，间歇期可全无症状
检查
首选：超声
胆道内有平行强回声光带
CT
胆囊或胆管内长条状边缘光滑呈弯曲的透亮阴影
ERCP检查
在胆总管开口处偶可见蛔虫，并可在镜下取出
治疗
以非手术治疗为主，仅在出现并发症，才考虑手术治疗
非手术治疗
解痉止痛
口服33%硫酸镁及解痉药
注射抗胆碱类药，阿托品，山莨菪碱，必要时加哌替啶
利胆驱虫
止痛
食醋，乌梅汤止痛
经胃管注入氧气
驱虫
驱虫净，哌嗪（驱蛔灵），左旋咪唑
驱虫后服用利胆的药物，利于残骸排出
抗感染
十二指肠镜取虫
ERCP
手术治疗
胆总管切开探查
T形管引流术
胆道镜检查
术后服药
原发性硬化性胆管炎（PSC）
特点
肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄
主要表现
肝内胆汁淤积
自身免疫性疾病
白细胞抗原（HLA）单倍体B8/DR3增高
临床表现
多为男性，50岁左右
不明原因黄疸，间歇加重
右上腹隐痛，可伴皮肤瘙痒
诊断
实验室检查
总胆红素及直接胆红素，ALP升高，ALT可轻度升高
影像学检查
ERCP及PTC或显影良好的MRCP
胆管普遍性或局限性狭窄，肝管分叉部明显，胆管分支减少并僵硬变细，或呈节段性狭窄