支气管哮喘

这是一篇关于支气管哮喘的思维导图，全面且系统地涵盖了病因与机制、表现&诊断、检查、治疗以及鉴别诊断等关键内容。

支气管哮喘

• 1. 病因&机制
  • 气道慢性炎症(本质)
    • 气道炎症、气道重构
      • ①T 细胞→IL (白介素) →B细胞→Ig E→肥大细胞、嗜碱性粒细胞 →组胺、慢反应物质(白三烯)等炎症介质→哮喘早期反应 ②T 细胞→IL→巨噬细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞→炎症介质 ③T 细胞→中性粒细胞→与激素抵抗型哮喘、严重哮喘有关 ④气道上皮细胞损伤→炎症介质
        • 过敏主要由嗜碱性粒C导致，但血液中主要是嗜酸性粒C↑( “背锅侠”,嗜碱性粒C吸引)
        • 嗜酸性粒细胞：气道慢性炎症的主要浸润细胞、终末效应细胞、有免疫调节作用
  • 神经调节失衡
    • 气道高反应
      • ①支气管平滑肌β2-R功能下降 ②胆碱能神经张力增高 ③NANC 神经系统失调 (NANC 神经系统释放舒张支气管的介质VIP 、NO 和收缩支气管的介质P物质、神经激肽) ④感觉神经源性炎症
• 2. 表现&诊断
  • 哮喘=过敏原+喘息、发作性呼气性呼吸困难(无痰)+肺部广泛哮鸣音+夜间凌晨加重+自行缓解
  • 发作性、呼气性呼吸困难
    • ①呼气音延长 ②残气量增加等阻塞性通气功能障碍的表现 ③呼吸动度↓,呈吸气位/桶状胸
  • 哮鸣音
    • ①典型发作：双肺弥漫(广泛细支气管痉挛) ②非发作期或轻度发作：无或散在哮鸣音三可能可能最可能 ③危重发作：可有沉默肺(哮鸣音减弱或消失)
  • 咳嗽变异性哮喘：发作时以咳嗽为唯一或主要症状，同时具备气流受限，客观检查任意一条
  • 严重急性哮喘发作
    • 端坐呼吸、大汗，呼吸频率>30次/分
    • 三凹征
      • 主要见于大气道阻塞如喉炎、气管异物(吸气极度困难)
      • 哮喘患者呼气困难>吸气困难(越吸越容易，越呼越困难)→呼气性呼吸困难
    • 奇脉/吸停脉：主要见于严重的COPD、 胸膜疾病(大量胸腔积液、张力性气胸)、哮喘、缩窄性心包炎、心包积液(心脏压塞)、右心衰 C魔小说包邮
• 3. 检查
  • 肺功能（首选）
    • 阻塞性通气障碍(气流受限）PO2↓,PCO2↑
    • 支气管激发试验（+）
      • ①吸入支气管激发剂(乙酰甲胆碱、组胺)后FEV1 下降≥20%为阳性→气道高反应性 ②仅适用于哮喘非发作期、FEV1%预计值>70%者
    • 支气管舒张试验阳性：吸入支气管扩张剂(沙丁胺醇、特布他林)后 FEV1 较用药前增加≥12%、绝对值≥20m
    • 呼吸流量峰值PEF:PEF 日变异率>10%、周变异率>20%，病情监测评估
    • 气流受限可逆
  • 血气分析：早呼碱，晚呼酸，急性发作首选
  • 呼出气 NO 检测 FeNO:FeNO↑, 其浓度与痰中嗜酸性粒细胞浓度明显相关，能评价气道炎症、对激素治疗的反应性
  • X线：急性发作——可见双肺透亮度增加
• 4. 治疗
  • 1.脱离变应原：防治哮喘最有效的措施
  • 2.药物
    • 糖皮质激素
      • 控制哮喘最有效，降低气道高反应
      • 吸入 ICS,是控制长期炎症的首选
    • β2受体激动剂(拟肾上腺素类药)
      • 长期控制炎症：ICS+LABA (不单用LABA)
      • 急性发作期首选——吸入性SABA (沙丁胺醇、特布他林)
    • 茶碱
      • 尤其适用夜间哮喘控制炎症 机制：抑制磷酸二酯酶
    • 白三烯调节剂(扎鲁司特)
      • 除ICS外，唯一可单用于控制炎症 白糖
      • 尤其适合过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘
    • 抗胆碱药
      • SAMA (异丙托溴铵)——缓解症状；LAMA (噻托溴铵)——合并 COPD 机制：抑制肥大细胞释放介质
    • 色甘酸钠、酮替芬(多用于预防)
      • ①两者均可稳定肥大细胞膜(减少肥大细胞脱颗粒) ②酮替芬还可拮抗组胺、上调β2-R (对比：糖皮质激素不仅能上调β2-R、 还会增强亲合力)
    • 一补———补液(补水) 二纠———纠正酸中毒纠正电解质紊乱 三补碱——补碱抗胆碱药氨茶碱 氧疗 两素，糖皮质激素抗生素(预防感染) 两兴奋，①短效β2受体兴奋剂持续雾化吸入②机械通气兴奋呼吸肌 基础：抗生素，祛痰；很重要：补液；最重要：激素
  • 严重急性哮喘发作 （PaCO2↑病情恶化，急性Ⅱ型呼衰）
    • 持续吸入SABA+SAMA 尽早静注激素、短效茶碱、吸氧、补液，pH<7.2 适当补碱 治疗后PaCO2≥45 、 胸腹矛盾运动或意识障碍(危重度)→机械通气
• 5. 鉴别诊断
• ARDS 限液
• 小气道阻塞：呼气困难，eg.COPD、支扩、哮喘、肺心病、肺气肿、慢支
• 中性粒细胞产生内源性弹性蛋白酶→破坏末梢肺组织的弹性纤维→肺气肿→COPD