心血管疾病诊断

下图讲述了心血管疾病实验诊断的内容，包括生理和病理、心肌损伤检测、常用检测项目、冠心病实验诊断策略，收藏下图了解吧！

心血管疾病实验诊断

• 生理和病理
  • 生理
    • 心血管系统
      • 心脏
        • 冠心病
          • 心绞痛
          • 心肌梗塞
        • 心力衰竭
      • 血管
        • 高血压
        • A粥样硬化
  • 病理
    • 动脉粥样硬化AS
      • 病因
        • 代谢性疾病
          • 糖尿病、脂质代谢紊乱
        • 血管壁损伤
          • 原发性高血压EHT等
        • 血管炎症
          • 巨噬c激活等
    • 冠心病
    • 心力衰竭
• 常用检测项目
  • 心血管疾病风险评估
    • 糖代谢紊乱
      • 见代谢性疾病实验检查
      • 脂代谢紊乱
    • 超敏C反应蛋白(hsCRP)
      • CRP
        • 是一种能与肺炎链球菌C多糖结合的急性时相反应蛋白，由肝细胞产生，是一种非特异的炎症标志物，增高见于细菌感染，类风湿，冠状动脉粥样硬化
      • 概念
        • 用高敏感的方法检测到的体内低水平的CRP
      • 参考区间
        • 0-3mg/L（免疫比浊法)
      • 意义
        • 个体的hsCRP基础水平和未来心血管病的发病关系密切，可用于对心血管疾病的风险预测
        • 其为独立的心血管疾病风险评估因子，但需排除感染，组织损伤和恶性肿瘤
          • 脂蛋白a是A粥样硬化和血栓形成的独立风险因子
      • hsCRP与常规CRP
        • 二者是同一种蛋白，只是二者检测方法不同
    • 同型半胱氨酸Hcy
      • 概念
        • 一种含硫氨基酸，最终降解为胱氨酸；由甲硫氨酸-脱甲基生成，属于蛋氨酸循环的中间产物
      • 参考区间
        • 5.08-15.39μmol/L（化学发光法)
      • 意义
        • 高浓度的Hcy可以对血管壁造成损害，导致血管内膜增厚，粗糙，斑块形成；导致AS和冠心病的发生
  • 心肌损伤标志物
    • 溶栓成功后，心肌损伤标志物变化？
      • 迅速升高且峰值提前
        • 子主题
        • 子主题
        • 子主题
        • 即可用于检测再灌注治疗效果
    • 心肌酶谱（逐渐淘汰)
      • 概述
        • 肌酸激酶及其同工酶测定CK
          • 有三种亚基
            • CK-MM
              • 骨骼肌
            • CK-MB
              • 心肌
            • CK-BB
              • 脑
      • 传统的心肌酶谱
        • Total CK
        • CK-MB
        • AST(少用)
        • LD1(少用)
    • 心肌蛋白质标志物
      • Mb
        • 概念
          • 广泛存在于所有肌肉组织中（组织特异性差)
        • 特点
          • 存在于胞浆，分子量小，半衰期为15min
        • 临床意义
          • 是最早的AMI标志物
          • 可判断是否有再梗死（半衰期短)升高快，降低也快
          • 判断再灌注是否成功
          • 是排除AMI的很好指标
        • 缺点
          • 特异性差
          • 诊断窗太短（半衰期短),发作后18h测易见假阴性
      • CK-MB mass
        • 概念
          • 子主题
        • 特点
          • 存在于心肌、骨骼肌等c中的线粒体、c核中，半衰期为15h
          • 检测的敏感性高于传统酶法CK-MB
        • 临床意义
          • 较早发现AMI
          • 可判断是否有再梗死（半衰期)
          • 判断再灌注是否成功
        • 缺点
          • 需排除骨骼肌损伤
          • 诊断窗较短（2-3d后无)，不能诊断AMI后期
      • 心肌-肌钙蛋白cTn
        • 是诊断AMI的金标准
        • 概念
          • 子主题
        • 特点
          • 主要存在于心肌纤维内，包括3种亚单位cTnT/I/C
        • 临床意义
          • cTnT与I意义基本相同（前者在骨骼肌中还有少许，后者只在心肌中)
          • 是目前AMI最好的确诊标志物， 浓度高低与病情轻重呈正相关
          • 诊断微小心肌损伤（浓度变化明显，波动幅度大)
          • 判断再灌注是否成功
        • 缺点
          • 诊断近期发生的再梗死效果差
  • 心力衰竭标志物
    • 概论
      • 利钠肽NP
        • 心血管组织分泌的活性肽，分为A、B、C三型
      • 具体分类
        • ANP
          • 心房分泌
        • BNP
          • 心室分泌
            • BNP
            • NT-pro-BNP
        • CNP
          • 血管组织分泌
    • B型利钠肽
      • 概念
        • 当心室血容量扩充或压力增高时而扩展， 此时BNP反射性释放入血
      • 作用
        • 能促进血管扩张、利尿、利钠
        • 有助于调节心脏功能
      • 临床意义
        • 作为充血性心力衰竭诊断标准
          • BNP＞22pmol/L；早期、客观
        • 作为充血性心衰治疗效果监控指标
          • 调整药物剂量等
        • 作为充血性心衰预后判断指标
          • 与心衰分级程度呈正比，且与存活率有关
        • 可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难
          • 前者BNP↑；后者BNP正常
    • N末端B型利钠肽
      • 概述
        • 分子量比BNP大，半衰期比BNP长，血浆浓度比BNP高，检测价值更大
        • 主要通过肾小球滤过，受肾功能影响程度＞BNP
        • 无生物活性，体外较稳定， 比BNP更有利于心衰诊治的评价
• 相关疾病
  • 冠心病实验诊断策略
• 心肌损伤检测
  • 心肌酶
    • 肌酸激酶(CK)
      • 特点
        • 又称肌酸磷酸激酶(CPK)，主要在胞质和线粒体
        • 以骨骼肌、心肌最多＞其次是脑组织、平滑肌＞肝脏 胰腺 红细胞极少
      • 生理
        • 受性别 种族 年龄 生理状态影响
        • 影响因素
          • 男性肌肉容量大 CK活性＞女性
          • 新生儿出生时骨骼肌损伤和暂时性缺氧 CK升高
          • 黑人CK=白人×1.5
          • 运动后 CK明显增高
            • 运动越剧烈 时间越长 CK升高越明显
      • 适应症
        • 怀疑有心肌疾病
          • 临床和心电图表现典型心肌梗死
            • 检查CK和CK-MB
          • 介入疗法有禁忌症
            • 同上
          • 评价血栓溶解治疗
            • 同上
          • 对心绞痛危险分级
            • 同上
          • 心肌炎
            • 检查CK和肌钙蛋白
        • 其他
          • 怀疑骨骼肌病变
          • 监测心肌和骨骼肌疾病
          • 监测癌症病人的治疗
      • 意义
        • 增高
          • AMI
            • 在AMI发病3-8h期间CK明显↑，峰值在10-36h，3-4d恢复正常
              • 若发病8h内CK不增高→不可请以排除AMI，应动态观察
            • 若在AMI病程中，CK再次↑→提示再次发生心肌梗死
            • 发病24h的CK检测价值最大，此时的CK应达峰值。如果CK＜参考值上限（较大值)→可排除AMI（但是！！此时应除开CK基础值极低、心肌梗死范围小以及心内膜下心肌梗死的病人，因为他们即使心肌梗死，CK也可正常)
            • 早期诊断AMI指标之一
          • 心肌炎
            • 明显升高
          • 肌肉疾病
            • 比如多发性肌炎 横纹肌溶解症 进行性肌营养不良等，CK明显↑
          • 溶栓治疗
            • AMI溶栓治疗后出现再灌注可致CK活性增高峰值时间提前
            • eg 溶栓后4h内CK达峰值→提示冠状动脉再通能力达40-60%
            • 具中度灵敏度不能早期判断再灌注
          • 手术
            • 心脏手术或非心脏手术均可引起CK增高
              • 增高程度与肌肉损伤程度 手术范围、时间有关
            • 转复心率 心导管术 冠状动脉成形术
        • 减低
          • 长期卧床 甲亢 激素治疗等
    • 肌酸激酶同工酶
      • 种类
        • 正常人血清：CK-MM为主 CK-MB较少 CK-BB含量极微
        • CK-MM(CK3)
          • 主要存在于骨骼肌和心肌
          • 亚型：MM1、MM2、MM3
            • MM3是CK-MM在肌细胞中主要存在形式
        • CK-MB(CK2)
          • 主要存在于心肌
        • CK-BB(CK1)
          • 主要在于脑、前列腺、肺、肠等
      • 意义
        • CK3⬆
          • AMI
          • 其他心肌损伤
          • 肌肉疾病
          • 手术
        • CK2⬆
          • AMI
            • 对早期诊断AMI的灵敏度明显＞总CK，其阳性检出率达100%，且具高度特异性
            • 一般在发病后3-8h↑，9-30h达高峰，48-72h恢复正常水平
          • 其他心肌损伤
            • 心绞痛、心包炎、慢性心房颤动等也可↑
          • 肌肉疾病与手术
            • 骨骼肌疾病时也↑，但CK2/CK常＜6%，以此可与心肌损伤鉴别
        • CK1⬆
          • 子主题
      • 结构
        • CK是由2个亚单位组成的二聚体
    • 肌酸激酶异型
    • 乳酸脱氢酶
    • 乳酸脱氢酶同工酶
  • 心肌蛋白
    • 心肌肌钙蛋白T(cTnT)
      • 种类
        • 快骨骼肌型
        • 慢骨骼肌型
        • 心肌型
      • 存在形式
        • 绝大多数以复合物形式存在于细丝上
        • 6-8%以游离形式存在于心肌细胞胞质中
        • 是心肌收缩的调节蛋白
        • 心肌c损伤时，cTnT便释放到血清中
      • 适应症
      • 意义
        • 诊断AMI
          • cTnT是诊断AMI的确定性标志物，其特异性明显优于CK-MB
        • 判断微小心肌损伤MMD
          • 对于不稳定型心绞痛UAP病人常发生MMD，这种心肌损伤只有检测cTnT才能确诊
        • 预测血液透析患者-心血管事件
          • cTnT↑提示预后不良或发生猝死的可能性增大
        • 其他
          • 也可作为判断AMI溶栓治疗后是否出现冠状动脉缺血再灌注的指标
        • 子主题
      • 评价
        • 由于cTn具独特抗原性，故其特异性更优于CK-MB
        • 子主题
    • 心肌肌钙蛋白I(cTnI)
      • 子主题
    • 肌红蛋白(Mb)
      • 生理
        • 存在骨骼肌和心肌 含氧结合蛋白 正常人血清极少
        • 主要由肾脏排泄
      • 适应症
        • 早期诊断AMI和心肌再梗死
        • 监测AMI后溶栓治疗效果
        • 评估骨髓肌疾病的病程
        • 监测肌红蛋白清除率，以评估复合性创伤或横纹肌溶解并发肾衰竭的危险
        • 监测运动医学的运动训练量
      • 意义
        • 诊断AMI
          • 子主题
          • 子主题
        • 判断AMI病情
          • AMI患者血清中增高的Mb很快从肾脏清除 发病后18-30h即可正常
          • 若此时Mb持续增高或反复波动，提示
            • 心肌梗死持续存在
            • 再次发生心肌梗死
            • 梗死范围扩展
        • 骨骼肌损伤：急性肌肉损伤、肌病
        • 急性或慢性肾衰竭
        • 休克
    • 脂肪酸结合蛋白FABP)
      • 灵敏度明显＞Mb或CK-MB 在早期诊断AMI中较前二者更有价值
      • 结构
        • 是细胞内脂肪酸载体蛋白 结合蛋白：清蛋白
      • 适应症
        • 早期诊断心肌梗死(再梗死)
        • 检测溶栓治疗效果
      • 意义
        • AMI
          • 发病0.5-3h：血浆中开始增高
          • 12-24h内：恢复正常
        • 骨骼肌损伤 肾衰竭 血浆中也可升高