外科-营养代谢

这是一篇关于外科-营养代谢的思维导图，主要内容包括：评价营养状况，能量代谢，肠内营养EN，肠外营养PN。

外科-营养代谢

• 评价营养状况
  • ①体重：丢失>10%或3个月丢失>5%为营养不良 ②体重指数BMI=kg/m2：<18.5营养不良，>30（肥胖)能量摄入为正常（每天25-30kcalkg)的70%-80% ③反映肌肉情况：肱三头肌皮褶厚度、上臂周径、握力 ④血浆蛋白：白蛋白等（更敏感的有前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白)"前转世” ⑤氮平衡：如负氮平衡（摄入<排出)即蛋白质分解>合成 ➅总淋巴细胞计数（评价细胞免疫)：<1.8为营养不良
• 能量代谢
  • REE增加：手术10%，严重创伤/多发骨折/感染20%-30%，大面积烧伤50%-100%
  • 应激：蛋白质和脂肪分解加强、糖异生等致血糖增高
• 肠内营养EN
  • 输入途径
    • <2周：口服、鼻胃/十二指肠置管（最常用的管饲法)、鼻空肠置管输注方式 >2周：胃造口、空肠造口 重症胰腺炎：肠功能恢复后尽早肠内营养：鼻-空肠管、空肠造口 VS 重症胰腺炎禁食期：肠外营养
  • ①非要素型蛋白型：最常用 ②要素型：适合胃肠功能部分受损者（胰腺炎、短肠综合征等)给氨基酸、多肽 ③组件型：适合特殊需求者缺啥补啥 ④疾病专用型：如糖尿病减少葡萄糖、增加脂肪乳剂量;慢性肾衰低磷/低蛋白
  • 并发症
    • ①机械性；②胃肠道：腹胀腹泻最常见（输注过快)；③代谢性；④)感染性：吸入性肺炎最严重（鼻胃管喂养）
• 肠外营养PN
  • 1周以上不能进食or 胃肠道功能障碍肠内营养无法达标
    • 高位小肠瘘、短肠综合征、重症胰腺炎、急性肾衰 上吐下泻肠炎瘘肾 严重感染、严重烧伤、溃疡性结肠炎长期腹泻、恶性肿瘤放化疗期间严重呕吐
  • 输注方式
    • <2周：周围静脉如上肢末梢静脉途径 >2周：中心静脉如经头静脉或贵要静脉插入PICC、锁骨下静脉、颈内静脉途径
  • 谷氨酰胺营养肠粘膜细胞，肝功能不全加用支链氨基酸 减少假性神经递质 一般糖脂比1：1（应激1：2）；氮和热量比1：（150~200)
  • 并发症
    • 静脉导管相关
      • 非感染：中心静脉导管放置过程中发生气胸（最常见)、空气栓塞（最严重)、血管神经损伤等静脉导管相关 感染：中心静脉导管相关感染要立即拔管、抗生素、导管尖端培养等
    • 代谢性
      • 必需脂肪酸缺乏：伤口愈合延迟、皮肤干燥脱屑、脱发 喂养综合征：葡萄糖耐受下降、低磷（标志)/低钾/低镁、维生素缺乏、心衰
    • 肝脂肪浸润等 功能损害、胆汁淤积
      • 肠内缺乏食物刺激、肠道激素如缩胆囊素↓、肠粘膜萎缩和通透性增加（肠道细菌和内毒素易位) 过高能量供给特别是大量单一用葡萄糖、体内谷氨酰胺被大量消耗
    • 骨病
      • 骨钙丢失、骨质疏松、四肢关节疼痛甚至骨折、血钙/尿钙和碱性磷酸酶↑