一图搞懂桥本甲状腺炎

这是一篇关于桥本甲状腺炎的思维导图，主要内容包括：甲状腺的作用，桥本甲的概念，临床分期，诊断，甲功检查，治疗和预后，最终章。

桥本甲

• 甲状腺是身体的大管家
  • 甲状腺形似「蝴蝶」，位于颈部前方、喉结下方，
  • 人体最大的内分泌腺体，在调节新陈代谢、促进生长发育、维持人体各器官正常运转等方面发挥着非常重要的作用。
  • 无论是心跳快慢、体温高低、饭量大小、身体胖瘦，还是情绪起伏、睡眠好坏，尤其是儿童的智商和身高等等，无不与之息息相关。
• 桥本甲的概念
  • 病因目前尚不明确，与自身免疫及环境因素有关，具有一定的遗传倾向。
  • 该病主要是因为甲状腺自身抗体（主要为 TPOAb、TgAb）攻击自身甲状腺细胞导致，最大的危害就是破坏甲状腺分泌甲状腺激素的能力，导致甲功异常，而最终阶段往往会导致甲减的发生。同时该自身抗体也会影响女性怀孕、胎儿发育，增加流产风险。
  • 桥本甲状腺炎整体的进展缓慢，其出现甲状腺功能减退的风险主要与初始的 TSH 水平、甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）的滴度以及甲状腺的储备能力有关，大约半数以上的患者会逐渐出现甲状腺功能减退，但这个时间可能会经历几年至十几年，甚至几十年
• 临床分期
  • 甲状腺功能正常期
    • 此阶段甲状腺功能正常，几乎没什么明显症状，仅有 TPOAb、TgAb 增高；
    • 并不是所有患者都会经历这3个阶段，很多人直接就进入甲减，有些人一直处于甲亢
    • TGAb 反映初始的免疫反应，而 TPOAb 代表随后的适应性免疫，疾病初期是以 TGAb 为主，后期 TPOAb 占主导地位。
  • 甲亢期
    • 甲状腺滤泡细胞破坏，此阶段患者会有心慌手抖、怕热多汗、多食易饥、失眠兴奋等甲亢症状，此阶段通常持续一段时间
    • 约 20%~25% 有一过性高代谢症状的出现，此时的甲状腺毒症主要是由于自身免疫反应造成甲状腺滤泡结构破坏，使得储存在滤泡内的甲状腺激素被释放到血液中。
  • 甲减期
    • 随着甲状腺滤泡细胞破坏越来越多，大多数患者最终会进入甲减期，此阶段患者可出现畏寒怕冷、心跳缓慢、水肿、脱发、便秘等症状，甲状腺肿大也愈发明显
• 诊断
  • 桥本甲
    • 甲状腺弥漫性肿大、质韧、特别是伴峡部椎体肿大，均应疑为本病。如血清 TPOAb 及 TgAb 显著增高
    • 如果 TPOAb 及 TgAb 显著增高，甲状腺无肿大，则诊断为 AT（甲状腺退变的萎缩性甲状腺炎）
• 甲功检查
  • 结合病史、用药史、症状、体征以及其他辅助检查（如甲状腺超声、摄 131 碘率试验、甲状腺核素扫描等）等进行全方位评估
  • 激素部分用于评估甲状腺功能；
    • TT3（总三碘甲状腺原氨酸）、TT4（总甲状腺素）
      • 来源：TT4 全部是由甲状腺分泌；TT3 仅 20% 来自甲状腺，其余 80% 是由 TT4 在外周组织中脱碘转化而来。
      • 作用：主要用于评估甲状腺功能。升高一般是甲状腺功能亢进症（如 Graves 病）、破坏性甲状腺毒症（如早期亚急性甲状腺炎）等；降低一般是甲状腺功能减退等。
      • 优点：检测结果的稳定性比较好。
      • 缺点：不能完全反映活性激素水平。检查结果受甲状腺结合蛋白（TBG）影响较大，凡是能引起血清 TBG 水平变化的因素（如妊娠、肝病或服用某些药物）均可影响 T4、T3 测定结果。
    • FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）、FT4（游离甲状腺素）
      • 优点：可以直接反映甲状腺功能状态，且不受甲状腺结合球蛋白（TBG）变化的影响，比 TT4、TT3 更灵敏，诊断价值更高，是评估甲状腺功能状态的首选指标。
      • 缺点：由于血中 FT3 和 FT4 含量甚微，测定结果的稳定性不如 TT3 和 TT4。因此，目前还不能完全用 FT3、FT4 完全取代 TT3、TT4。
      • 甲亢患者往往 FT3 先于 FT4 升高，因此，FT3 对甲亢诊断的敏感性优于 FT4；甲减患者往往 FT4 先于 FT3 下降，因此，FT4 对甲减诊断的敏感性优于 FT3。
    • TSH（促甲状腺激素）
      • 来源：由脑垂体分泌
      • 作用：刺激甲状腺合成和分泌甲状腺激素（T3、T4），TSH 变化往往早于 FT3/FT4 出现异常，是反映甲状腺功能最敏感的指标。
  • 抗体部分用于明确病因，
    • 抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）
      • 来源：
        • TPOAb是机体针对甲状腺过氧化物酶（英文简写 TPO，是甲状腺激素合成的关键酶）产生的自身抗体；
        • TGAb）是甲状腺滤泡胶质内的甲状腺球蛋白（TG）进入到血液后产生的抗体
      • 意义：
        • POAb、TGAb 呈强阳性，说明是自身免疫异常所致，并可根据是否伴有甲状腺肿大，确定究竟是「桥本甲状腺炎」还是「萎缩性甲状腺炎」
        • TGAb、TPOAb 呈阴性，说明是非自身免疫原因导致的甲减，如药物性甲减、甲状腺切除手术或 131 碘治疗后甲减等
      • 1、TPOAb 的敏感性和特异性均优于 TGAb，但为了提高抗体阳性检出率，临床通常采取两种抗体联合检测。 2、TPOAb 和 TGAb 的特异性不强，除了桥本甲状腺炎，Graves 甲亢患者这两个抗体也可有轻度升高。 3、TPOAb 和 TGAb 滴度高低与甲状腺疾病的严重程度没有直接关系，因此，不必过于在意抗体水平。目前尚无使这类抗体转阴的特效药物，临床也不把抗体转阴作为治疗目标。
    • TRAb（促甲状腺激素受体抗体）
      • 来源
        • 甲状腺 B 淋巴细胞针对甲状腺细胞表面促甲状腺激素受体（TSHR）产生的一种自身抗体
      • 意义
        • 是诊断 Graves 病（甲亢最常见类型）的标志性抗体，也是决定抗甲状腺药物能否停药的重要参考依据，此外，还可用于甲功正常的「Graves 眼病」的辅助诊断，协助预测新生儿甲亢的发生风险
  • 其他指标
    • 甲状腺球蛋白（TG）
      • 来源
        • 反映甲状腺组织存量的一项指标
      • 临床意义
        • 常用于作为「分化型甲状腺癌（DTC）」全切术后的随访观察
    • 降钙素（CT）
      • 来源
        • 甲状腺滤泡旁细胞（C 细胞）分泌的一种多肽激素，其主要功能是降低血钙和血磷
      • 临床意义
        • CT 显著升高（＞ 100 pg/mL）高度提示甲状腺髓样癌，确诊还需结合超声和病理检查
  • 指标组合解读
    • Graves 病
      • TSH↓ + FT3↑ + FT4↑ + TRAb 阳性
    • 破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎）
      • TSH↓ + FT3↑+ FT4↑+ TRAb 阴性
    • 垂体性甲亢
      • TSH↑+ T3↑+ T4↑+ TRAb 阴性
        • 需行垂体磁共振检查，排除垂体 TSH 腺瘤。还有一种可能是甲状腺激素抵抗综合征，需要结合患者病史、症状表现以及相关基因检测明确诊断。
    • 亚临床甲亢
      • TSH↓ + FT3/FT4 正常
    • 早期桥本甲状腺炎
      • TSH 正常 + TPOAb/TgAb 强阳性
    • 晚期桥本甲状腺炎
      • TSH↑ + FT3/FT4↓ + TPOAb/TgAb 强阳性
    • 亚临床甲减
      • TSH↑+ FT3/FT4 正常
    • 假性异常
      • TT3/TT4 升高 + FT3/FT4 正常
        • 雌激素升高（如妊娠、服用避孕药）导致的
    • 垂体性甲减，或低 T3 综合征（又称正常甲状腺病态综合征
      • TSH↓+ FT3/FT4↓
• 治疗和预后
  • 仅有抗体升高而甲功正常者
    • 通常无需干预，每半年左右随访一次；有部分研究表明补充维生素 D 或硒元素可以降低相关抗体滴度，如有意愿可在医师指导下适当补充维生素 D 和/或硒元素，并定期复查相关指标
    • 生活建议：避免碘摄入过量（如不大量吃海带、紫菜），规律作息、减少熬夜和过度压力，有助于延缓甲状腺功能减退的发生。
  • 甲亢期，
    • 原则上不需要使用抗甲亢药物，因为甲亢期通常只是一过性的，而且程度较轻，用药后很容易导致甲减，对于症状明显者可应用 β-受体阻滞剂以改善症状。
  • 甲减期
    • 通常为桥本氏甲状腺炎的最终阶段，需要 L-T4 治疗以补充甲状腺激素；此阶段是否需要治疗要根据患者症状和甲状腺功能综合判断，既可以选择动态观察，对症处理，直到甲状腺储备功能被耗竭变成永久性甲减时使用 L-T4 替代治疗，也可以使用同位素治疗使之迅速转变为永久性甲减直接 L-T4 替代，以免甲亢和甲减的不断转变给患者造成反复就医的不便和其他不利影响
    • 长期服药时，不能擅自停药
  • 甲状腺肿大明显、压迫症状明显者，考虑手术治疗
  • 甲状腺自身抗体一般会终身存在人体内，故定期复查，时时监测是重要手段
• 最终章
  • 桥本甲状腺炎的最终结局也取决于甲状腺与自身免疫的博弈结果，这个过程的整体持续时间会很长，可能会持续几年到几十年。说句极端的话，只要寿命足够长，活得足够久，甲状腺储备功能一定会被耗尽，桥本甲状腺炎最终还是会变成甲减。但是对此不需担惊受怕，定期复查甲状腺功能是应对的不二法门。