应激思维导图

病理生理学应激思维导图，包括：概述、应激的全身反应、应激时机体的功能变化、应激损伤与疾病、应激性损伤防治和护理的病理生理基础等内容。

应激 STRESS

• 概述
  • 应激的概念
    • 应激 是指机体在受到各种内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身非特异性适应反应，又称应激反应。
    • 应激反应可使机体处于警觉状态，有利于增强机体的对抗或逃避能力，有利于机体在变动环境中维持自稳态以增强适应能力。
  • 应激源的概念和分类
    • 凡事躯体的、精神的或社会上因素的刺激，只要达到一定的强度皆可成为应激原。
    • 外环境因素
    • 内环境因素
      • 机体自稳态失衡
    • 心理、社会因素
  • 应激的分类
    • 根据应激原对机体的影响程度
      • 生理性应激（良）
      • 病理性应激（劣）
    • 根据应急源的性质不同
      • 躯体应激（理化、生物）
      • 心理应激（心理、社会）
    • 根据应激原做用的时间长短
      • 急性应激
      • 慢性应激
  • 应激反应的基本过程
    • 警觉期（唤起状态）
      • 在应激作用后 迅速出现，是机体保护防御机制的快速动员期。以交感-肾上腺髓质系统的兴奋为主，伴有肾上腺皮质激素的增多。此期机体处于最佳动员状态，有利于调动机体增强抵抗或逃避损伤的能力。但本期持续时间较短。
    • 抵抗期
      • 如应激原持续作用于机体， 在警觉期之后，机体将进人抵抗或适应阶段。此期机体交感-肾上腺髓质兴奋为主的警觉反应逐步消退，以肾上腺皮质激素分泌增多为主，表现出适应抵抗能力的增强，但同时消耗防御贮备能力，对其他应激原的非特异抵抗力下降。
    • 衰竭期（被耗竭）
      • 如果强烈的刺激持续作用于机体，将耗竭机体的抵抗能力，进人衰竭期。警觉期的反应可再次出现，肾上腺皮质激素持续升高，但糖皮质激素受体的数量和亲和力下降。此期出现机体内环境明显失衡，应激反应的负效应陆续出现，如出现应激相关疾病，一个甚至多个器官功能衰竭甚至死亡。
• 应激的全身反应
  • 应激的神经内分泌反应
    • 蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LCNE）
      • 基本组成
        • LSA 系统的基本组成为脑干蓝斑及其相关去甲肾上腺素能神经元和交感-肾上腺髓质系统。（中枢位点）
      • 基本效应
        • 中枢效应
          • 该系统的主要中枢效应是引起应激时的兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。
        • 外周效应
          • 主要表现为血浆儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）等儿的浓度迅速升高。
          • 增强心脏功能
            • 调节血液灌流
              • 改善呼吸功能
                • 促进能量代谢
    • 下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPAC）
      • 基本组成
        • HPA系统的基本组成为下丘脑的室旁核（中枢位点）、腺垂体和肾上腺皮质。
      • 基本效应
        • 中枢效应
          • 无论是从躯体直接来的应激转入信号，还是经边缘系统整合的下行应急信号，皆可引起室旁核CRH神经元分泌CRH增多。
        • 外周效应
          • 应激时GC增加对机体的保护作用
            • 升高血糖
            • 抑制炎症介质、细胞因子的生成、释放和激活
            • 维持心血管系统对CA的正常反应性
          • GC的持续增加对机体产生不利影响（慢性应激时）
            • 抑制免疫性
            • 抑制生长发育
            • 抑制性腺轴
            • 抑制甲状腺肿
            • 其他 血脂升高，血糖升高，并参与形成胰岛素抵抗等。
    • 其他
      • 除LSA和HPA系统以外，应激还可引起广泛的神经内分泌变化。
  • 应激的细胞体液反应
    • 热休克蛋白
      • HSP的基本组成
        • HSP是一种在进化上十分保守的蛋白质，从原核细胞到真核细胞的各种生物体，同类型hsp的基因序列有高度的同源性提示，他对于维持细胞的生命十分重要。
      • HSP的生物学功能
        • 其功能涉及细胞的结构维持、更新、修复、免疫等，最基本功能为帮助新生蛋白质的正确折叠、移位以及损伤后的复性与降解。
        • 主要表现
          • 结构性HSP 帮助新生蛋白质的正确折叠、移位、结构维持（分子伴娘）
          • 诱生性HSP 蛋白质的修复或移除
    • 急性期反应蛋白
      • APP的构成及来源
        • APP主要由肝细胞合成，单核巨噬细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞及多形核白细胞也可产生少量。
      • APP的生物学功能
        • 抗感染、抗损伤
        • 清除异物和坏死组织
        • 结合、运输功能
        • 其他 血清淀粉样A蛋白能促进损伤细胞的修复等
• 应激时机体的功能变化
  • • 中枢神经系统
      • 中枢神经系统，特别是皮层高级部位，在应激反应中起调控整合作用是应激反应的调控中心。
    • 心血管系统
      • 心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加，血压升高。
    • 消化系统
      • 消化功能的典型变化为食欲降低，严重时甚至可诱发神经性厌食症，主要出现在慢性应激时，可能与CRH分泌增加有关。
    • 免疫系统
      • 应激时变化最明显的激素为糖皮质激素和儿茶酚胺，两者对免疫系统主要效应都显示为抑制，因此持续应激常会抑制免疫功能，甚至发生功能障碍，诱发自身免疫。
      • 免疫细胞可释放多种神经-内分泌激素，在局部或全身发挥作用，参与应激反应的调控。
      • 免疫细胞还可产生具有神经-内分泌激素样作用的细胞因子。
    • 血液系统
      • 急性应激时，血液表现出非特异性抗感染能力和凝血功能的增强，全血和血浆粘度升高，红细胞沉降率增快等，骨髓检查可见巨核细胞系的增生。
      • 慢性应激时，患者可能出现低色素性贫血。
    • 泌尿、生殖系统
      • 应激时泌尿功能的主要变化为尿量，减少尿比重升高，尿钠浓度降低。
      • 机制
        • 交感-肾上腺髓质系统兴奋，使肾血管收缩，肾小球滤过率降低
        • 肾素-血管紧张素系统激活，亦引起肾血管收缩
        • 醛固酮和抗利尿激素分泌增多，促进肾小管对钠、水的重吸收
• 应激损伤与疾病
  • 应激性溃疡
    • 概念
      • 应激性溃疡是指在机体遭受各类重伤（包括大手术），重病和其他应激情况下，机体出现胃、十二指肠黏膜糜烂、溃疡、渗血，甚至穿孔的病理过程。
    • 发生机制
      • 黏膜缺血
        • 胃、十二指肠黏膜缺血是应激性溃疡形成的最基本条件，其缺血程度常与病变程度呈正相关
      • 氢离子反向弥撒
        • 在胃粘膜血流灌注良好的情况下，反向弥散至粘膜内的H+可被血流中的HCO3-中和或被携走，从而防止H+对细胞的损害。
      • 其他
        • 应急溃疡若无出血或穿孔等并发症，在原发病得到控制后，通常与数天内完成愈合。
      • 无溃疡病史、急性发作、多发性浅表性、愈合性 特点
  • 应激相关疾病
    • 应激与心血管功能障碍（触发器）
      • 高血压
        • 长期的高负荷应激导致高血压的发生率升高。
      • 动脉粥样硬化
        • • 血压升高
          • 血脂升高
          • 血糖升高
      • 心律失常
        • 情绪心理应激易在冠状动脉已有病变的基础上诱发心律失常，致死的主要原因为心室纤颤。
    • 应激与免疫功能障碍
      • 自身免疫病
      • 免疫抑制
        • 慢性应激时免疫功能低下。
    • 应激与内分泌功能障碍
      • 应激与生长轴和甲状腺轴
        • 慢性应激时可引起儿童生长发育延迟。
        • 急性应激时GH升高。
      • 应激与性腺轴
  • 应激相关心理、精神障碍
    • 创伤后应激障碍
      • PTSD 是在经历威胁性、灾难性等严重创伤和情绪应激后的一种延迟或持久的精神障碍反应。，以及和延缓或持久的精神障碍
• 应激性损伤防治和护理的病理生理基础
  • 排除应激源
  • 恰当的心理治疗、护理
  • 及时诊断、治疗应激性损伤
  • 补充糖皮质激素